Ostre zapalenie oskrzeli

Zarządzanie

Opieka wspomagająca i leczenie objawowe są podstawą leczenia ostrego zapalenia oskrzeli. Rola antybiotyków jest ograniczona. Od 2005 r. National Committee for Quality Assurance zaleca unikanie przepisywania antybiotyków w ostrym zapaleniu oskrzeli jako działanie w ramach Healthcare Effectiveness Data and Information Set Measure.27 Wszystkie główne wytyczne dotyczące zapalenia oskrzeli, w tym wytyczne American College of Chest Physicians, zalecają niestosowanie antybiotyków w ostrym zapaleniu oskrzeli, chyba że u pacjenta występuje znane zakażenie krztuścem.2,22 Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca, aby nie stosować antybiotyków w przypadku jawnych wirusowych chorób układu oddechowego, w tym zapalenia zatok, gardła i oskrzeli.28 Mimo tych zaleceń antybiotyki są często przepisywane w przypadku ostrego zapalenia oskrzeli.29

Leki dostępne bez recepty

Leki dostępne bez recepty są często zalecane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu ostrego kaszlu. Jednak przegląd Cochrane dotyczący leków dostępnych bez recepty stosowanych w leczeniu ostrego kaszlu w warunkach lokalnych wykazał brak dobrych danych, a istniejące badania są niskiej jakości i dają sprzeczne wyniki.30

Przeprowadzone z randomizacją badanie kontrolowane wykazało, że w porównaniu z placebo ibuprofen nie przyniósł korzyści w zmniejszaniu nasilenia lub czasu trwania kaszlu u pacjentów z ostrym zapaleniem oskrzeli.31 W innym randomizowanym badaniu kontrolowanym, w którym porównywano ibuprofen, acetaminofen i inhalacje parowe, stwierdzono, że u osób z zakażeniem dolnych dróg oddechowych lub w wieku poniżej 16 lat obserwowano niewielkie zmniejszenie nasilenia objawów w przypadku stosowania ibuprofenu w porównaniu z acetaminofenem, chociaż w grupie stosującej ibuprofen częściej zgłaszano się ponownie do lekarza z powodu nowych lub nie ustępujących objawów.32

Leki przeciwhistaminowe są często stosowane w leczeniu ostrego kaszlu w skojarzeniu z lekami przeczyszczającymi. Dwa badania z zastosowaniem samych leków przeciwhistaminowych nie wykazały żadnych korzyści w porównaniu z placebo w łagodzeniu objawów kaszlu. Połączenie leków przeciwkaszlowych i przeciwhistaminowych wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia działań niepożądanych i brakiem lub niewielką poprawą w zakresie objawów kaszlu.30 W 2008 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków ostrzegła przed stosowaniem u małych dzieci dostępnych bez recepty leków przeciwkaszlowych zawierających leki przeciwhistaminowe i przeciwkaszlowe ze względu na wysokie ryzyko szkodliwych skutków ubocznych i leki te nie są już oznaczone do stosowania u dzieci poniżej 4 lat. Prowadzone są dalsze badania nad bezpieczeństwem stosowania tych leków u dzieci do 11 roku życia.30,33

ŚRODKI ANTYKASZLOWE

Środki przeciwkaszlowe działają poprzez zmniejszenie odruchu kaszlowego i można je podzielić na opioidy działające ośrodkowo i środki działające obwodowo. Kodeina jest słabym opioidem działającym ośrodkowo, który hamuje kaszel. W dwóch badaniach nie wykazano korzyści ze stosowania kodeiny w zmniejszaniu objawów kaszlu,30 a American College of Chest Physicians nie zaleca jej stosowania w leczeniu zakażeń górnych dróg oddechowych.22

Dekstrometorfan jest nieopioidową, syntetyczną pochodną morfiny, która działa ośrodkowo w celu zmniejszenia kaszlu. W trzech badaniach kontrolowanych placebo wykazano, że dekstrometorfan w dawce 30 mg zmniejszył liczbę kaszlów o 19% do 36% (P < .05) w porównaniu z placebo, co odpowiada zmniejszeniu liczby uderzeń kaszlu o 8 do 10 w ciągu 30 minut.30

Benzonatat jest obwodowo działającym lekiem przeciwkaszlowym, który prawdopodobnie hamuje kaszel poprzez znieczulenie receptorów rozciągających drogi oddechowe. Jedno małe badanie porównujące benzonatatan, gwajafenezynę i placebo wykazało znaczącą poprawę po zastosowaniu kombinacji benzonatanu i gwajafenezyny, ale nie po zastosowaniu żadnego z tych środków osobno.34

EKSPEKTORANTY

Gwajafenezyna jest powszechnie stosowanym środkiem wykrztuśnym. Uważa się, że pobudza wydzielanie w drogach oddechowych, zwiększając w ten sposób objętość płynu oddechowego i zmniejszając lepkość śluzu, a także może mieć właściwości przeciwkaszlowe.

Przegląd Cochrane obejmujący trzy badania z zastosowaniem gwajafenezyny w porównaniu z placebo wykazał pewne korzyści.30 W jednym badaniu pacjenci zgłaszali, że gwajafenezyna zmniejszyła częstotliwość i nasilenie kaszlu o 75% po 72 godzinach w porównaniu z 31% w grupie placebo (liczba konieczna do wyleczenia = 2). W drugim badaniu wykazano zmniejszenie częstości kaszlu (100% w grupie otrzymującej gwajafenezynę w porównaniu z 94% w grupie otrzymującej placebo; P = .5) i poprawę nasilenia kaszlu (100% w grupie otrzymującej gwajafenezynę w porównaniu z 91% w grupie otrzymującej placebo; P = .2) po 36 godzinach oraz zmniejszenie grubości plwociny (96% w grupie otrzymującej gwajafenezynę w porównaniu z 54% w grupie otrzymującej placebo; P = .001). Trzecie badanie z zastosowaniem preparatu gwajafenezyny o przedłużonym uwalnianiu wykazało poprawę nasilenia objawów w 4. dniu, ale bez różnicy w 7. dniu.30

AGONISTY BETA2

Wielu pacjentów z ostrym zapaleniem oskrzeli ma nadreaktywność oskrzeli, co prowadzi do upośledzenia przepływu powietrza w mechanizmie podobnym do astmy. Przegląd Cochrane z 2015 roku nie popiera rutynowego stosowania agonistów beta2 w przypadku ostrego kaszlu.35 Dwa badania obejmowały dzieci i nie wykazały korzyści ze stosowania albuterolu w zmniejszaniu dziennej punktacji kaszlu, dziennego odsetka kaszlu lub mediany czasu trwania kaszlu, chociaż z obu badań wykluczono dzieci, które w momencie oceny miały świszczący oddech lub objawy obturacji oskrzeli. W badaniach z udziałem dorosłych uzyskano niejednoznaczne wyniki, ale wyniki sugerują, że należy unikać stosowania agonistów receptora beta2 w przypadku braku choroby płuc w wywiadzie lub objawów świszczącego oddechu lub obturacji dróg oddechowych. Jednakże, beta2 agoniści mogą przynieść pewne korzyści u niektórych dorosłych, zwłaszcza tych ze świszczącym oddechem w momencie oceny, którzy nie mają wcześniej rozpoznanej astmy lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Ze względu na ograniczoną liczbę dowodów potwierdzających, stosowanie takich leków należy rozważyć w kontekście ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, w tym drżenia, chwiejności i nerwowości.35

Leki alternatywne i inne preparaty

Leki alternatywne są powszechnie stosowane w leczeniu ostrego zapalenia oskrzeli. Pelargonium sidoides ma pewną zgłoszoną umiarkowaną skuteczność w leczeniu ostrego zapalenia oskrzeli, ale jakość dowodów jest uważana za niską, a wszystkie badania zostały przeprowadzone przez producenta na Ukrainie i w Rosji.36 Nie ma wystarczających danych, aby zalecić lub odrzucić stosowanie chińskich ziół leczniczych w leczeniu ostrego zapalenia oskrzeli, a ponadto istnieją obawy dotyczące bezpieczeństwa.37

W przeglądzie Cochrane dotyczącym stosowania miodu w leczeniu ostrego kaszlu u dzieci uwzględniono dwa małe badania, w których porównywano miód z dekstrometorfanem, difenhydraminą (Benadryl) i brakiem leczenia.38 Stwierdzono, że miód był lepszy niż brak leczenia w zmniejszaniu częstości i nasilenia kaszlu, zmniejszaniu uciążliwego kaszlu i poprawie jakości snu. Biorąc pod uwagę ostrzeżenia przed stosowaniem środków przeciwkaszlowych u małych dzieci, miód jest rozsądną alternatywą w łagodzeniu ostrego kaszlu u dzieci powyżej 1 roku.38

ANTYBIOTYKI

Co najmniej 90% epizodów ostrego zapalenia oskrzeli ma podłoże wirusowe, a mimo to antybiotyki są powszechnie przepisywane. Niepotrzebne przepisywanie antybiotyków powoduje działania niepożądane i przyczynia się do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej i oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Niedawne badanie trendów w przepisywaniu antybiotyków w latach 1996-2010 wykazało, że antybiotyki przepisywano w 71% wizyt z powodu ostrego zapalenia oskrzeli, a odsetek przepisywanych leków wzrastał w okresie objętym badaniem.29 Chociaż lekarze częściej przepisują antybiotyki pacjentom z ropną plwociną, prospektywne badanie obserwacyjne nie wykazało różnicy w wynikach, gdy antybiotyki przepisywano pacjentom z zieloną lub żółtą plwociną, co wskazuje, że nie jest to użyteczny wskaźnik infekcji bakteryjnej.39 Palacze również częściej otrzymują recepty na antybiotyki, a w niektórych populacjach palaczy antybiotyki przepisywano ponad 90% razy, mimo braku różnicy w wynikach.40

Przegląd Cochrane’a sugeruje, że nie ma korzyści netto ze stosowania antybiotyków w ostrym zapaleniu oskrzeli u zdrowych osób.41 Chociaż antybiotyki skróciły czas trwania kaszlu o 0,46 dnia, zmniejszyły liczbę dni choroby o 0,64 dnia i zmniejszyły ograniczoną aktywność o 0,49 dnia, nie było różnicy w poprawie stanu klinicznego w okresie obserwacji. Najczęstszymi zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były nudności, biegunka, ból głowy, wysypka skórna i zapalenie pochwy, przy czym liczba niezbędnych do wyleczenia wynosiła 5. Biorąc pod uwagę minimalną poprawę objawów w skądinąd samoograniczającym się schorzeniu, zwiększoną częstość działań niepożądanych i potencjalną oporność na antybiotyki, rozsądnie jest ograniczyć stosowanie antybiotyków w populacji ogólnej; konieczne są dalsze badania u słabych osób starszych i osób z licznymi chorobami współistniejącymi.41 W przypadku potwierdzenia lub podejrzenia krztuśca z powodu uporczywego kaszlu, któremu towarzyszą objawy kaszlu napadowego, krztuśca i wymiotów po odkrztuszeniu lub niedawnej ekspozycji na krztusiec, zaleca się leczenie makrolidem.10

STRATEGIE ZMNIEJSZANIA NIEODPOWIEDNIEGO STOSOWANIA ANTYBIOTYKÓW

Odroczone przepisywanie, w którym pacjent otrzymuje receptę na antybiotyk podczas wizyty, ale mówi się mu, aby jej nie realizował, jeśli objawy nie ustąpią po upływie określonego czasu, znacząco zmniejsza stosowanie antybiotyków.42 W przeglądzie Cochrane nie wykazano różnicy w wynikach klinicznych między pacjentami z ostrym zapaleniem oskrzeli, którzy byli leczeni antybiotykami natychmiast i tymi, u których antybiotyk był podawany z opóźnieniem lub bez leczenia. Ponadto pacjenci zgłaszali porównywalne zadowolenie z natychmiastowego lub opóźnionego podania antybiotyków (92% vs. 87%).43

Pacjenci, którzy przychodzą z oczekiwaniem, że otrzymają antybiotyk, częściej go otrzymują, nawet jeśli lekarz uważa, że przepisanie go jest niepotrzebne.44 W rzeczywistości najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym dla przepisania antybiotyku jest postrzeganie przez lekarza pragnienia pacjenta dotyczącego antybiotyków.45. Pacjenci chcą jednak złagodzenia objawów i często zaakceptują pozostawienie choroby bez recepty na antybiotyk, jeśli lekarz odniesie się do ich obaw, wykaże osobiste zainteresowanie, omówi przewidywany przebieg choroby i wyjaśni plan leczenia.45 Pomocne jest również nazwanie infekcji przeziębieniem w klatce piersiowej44 i poinformowanie pacjenta o przewidywanym czasie trwania choroby (dwa do trzech tygodni)15. Tabela 2 zawiera strategie zmniejszania liczby przepisywanych antybiotyków w ostrym zapaleniu oskrzeli.29,42,43