Placenta i problemy z łożyskiem

Prawidłowe łożysko

Łożysko zapewnia wymianę składników odżywczych, tlenu i produktów odpadowych między matką a płodem, jak również jest organem endokrynnym do syntezy hormonów i neuroprzekaźników oraz barierą dla toksyn i infekcji. Wywodzi się zarówno z tkanek matki, jak i płodu, przy czym około jedna piąta pochodzi z tkanki płodowej w okresie okołoporodowym. Składa się z dużej liczby jednostek funkcjonalnych zwanych kosmkami, które są rozgałęzionymi zakończeniami krążenia płodowego, umożliwiającymi przenoszenie produktów przemiany materii.

W terminie, prawidłowe łożysko:

• Jest koloru niebiesko-czerwonego i ma kształt dyskoidalny.
• Ma około 22 cm średnicy.
• Ma 2,5 cm grubości w środku.
• Waży średnio 450 g, ale waga zależy od tego, kiedy i gdzie pępowina została zaciśnięta.
• Posiada matczyną powierzchnię, która jest podzielona na zraziki lub liścienie z nieregularnymi rowkami lub szczelinami.
• Posiada gładką, błyszczącą, półprzezroczystą powierzchnię płodu, płytkę kosmówki, pokrytą błoną owodniową.
• Posiada blaszkę podstawną, która jest powierzchnią matczyną i powstaje w momencie oddzielenia łożyska od ściany macicy podczas porodu.

Pępowina prawidłowa:

• Posiada długość 51-60 cm i średnicę 2-2,5 cm.
• Powinna mieć obfitą galaretkę Whartona bez prawdziwych węzłów.
• Zawiera dwie tętnice pępowinowe i jedną żyłę pępowinową.
• Może powstać w dowolnym miejscu na powierzchni płodowej łożyska; zwykle powstaje w centrum lub tuż przy centrum.
• Ma długość niezwiązaną z długością, wagą lub płcią dziecka.

Nieprawidłowości kształtu, wielkości, powierzchni i funkcji

Circumvallate

• W około 1% przypadków, na płodowej stronie łożyska znajduje się mały centralny obszar kosmówki wewnątrz bladszego grubego pierścienia błon.
• Wiąże się to ze zwiększoną częstością krwawień przedporodowych, wcześniactwa, poronień, wielorakości ciąży i zgonów okołoporodowych.

Płatki przykosmówkowe

• Są to dodatkowe płaty, które rozwijają się w błonie w pewnej odległości od obwodu głównego łożyska.
• Występuje w 1,7% ciąż, z których dwie trzecie ma również welamentowate wstawki pępowinowe (patrz punkt „Nieprawidłowości pępowiny”, poniżej).
• Duże, rozdarte naczynia w obrębie błon płodowych, ale poza krawędzią łożyska, sugerują obecność niedojrzałego płata, a macica powinna być dalej badana w celu pobrania.
• Płatki miażdżyste są związane z zatrzymanym łożyskiem i zwiększonym ryzykiem infekcji poporodowej oraz krwotoku. Wydaje się, że są one związane z rosnącym wiekiem matki i występują częściej u kobiet, u których zastosowano zapłodnienie in vitro (IVF).

Łożysko dwudzielne

Jest to rzadkie zjawisko:

• Łożysko występuje jako struktura dwudzielna połączona głównymi naczyniami i błonami.
• Jeżeli zostanie zatrzymane po porodzie, może powodować krwawienie i powikłania septyczne.

Placenta membranacea

• Niezdolność kosmówki do zaniku podczas rozwoju łożyska oznacza, że zarodki łożyska tworzą otoczkę wokół większej części ściany macicy.
• Jest to związane z krwotokiem przed- i poporodowym, jak również z zatrzymanym łożyskiem.

Płytka w ciąży mnogiej

• Bliźnięta jednojajowe mają albo dwa odrębne łożyska albo łożysko stopione, ale zawsze są dwa odrębne kosmówki i owodnie.
• W przypadku bliźniąt jednojajowych sytuacja zależy od czasu podziału zapłodnionej komórki jajowej: mogą one mieć dwa odrębne łożyska i zestawy błon lub wiele różnych rodzajów stopienia z możliwą wymianą zaopatrzenia w krew.

Zmiany patologiczne

• Leki w łożysku, które są zgodne z matczynym niedotlenieniem naczyń krwionośnych są konsekwentnie związane z martwym urodzeniem i śmiertelnością noworodków. U dzieci, które przeżyły, istnieje znaczący związek z upośledzeniem neurologicznym.
• Obstrukcyjne zmiany naczyniowe (zakrzepowa waskulopatia płodu) są silnie związane z zachorowalnością noworodków, w tym z martwiczym zapaleniem jelit i nieprawidłowościami serca płodu.
• Ostateczne zakażenie macicy (zespół zakażenia owodni) jest również silnie związane z zachorowalnością noworodków.
• Zaleca się, aby pediatrzy mieli dostęp do wyników badania histopatologicznego łożyska, ponieważ może to pomóc w wyjaśnieniu złych wyników noworodków i może mieć wpływ na leczenie.

Nieprawidłowości przywiązania

Nieprawidłowości przywiązania łożyska (placenta praevia) i łożyska zatrzymanego są szczegółowo omówione w oddzielnych artykułach Placenta Praevia i Placenta Retained.

Placenta accreta

Są to stany, w których łożysko jest chorobliwie przytwierdzone do ściany macicy w coraz większym stopniu:

• Placenta accreta: kosmki kosmówki przenikają przez decidua basalis i przyczepiają się do myometrium.
• Placenta increta; kosmki wnikają głęboko w myometrium.
• Placenta percreta: kosmki przebijają myometrium do otrzewnej.

Dla uproszczenia wszystkie te przypadki są ogólnie określane jako placenta accreta:

• Częstość występowania wynosi około 1/2,500 porodów.
• Wszystkie są związane z zatrzymaniem łożyska wymagającym leczenia chirurgicznego i mają wysokie ryzyko masywnego krwotoku poporodowego.
• Może być częściowe, z niektórymi częściami łożyska nienaruszonymi
• Jest związane z przedwczesnym porodem: 40% kobiet rodzi przed 38 tygodniem ciąży; cesarka powinna być planowana na 36-37 tydzień.

Czynniki ryzyka

• Poprzednie cięcie cesarskie:
• 0,24% ryzyka, jeśli nie było wcześniejszego cięcia cesarskiego.
• 0.31% w przypadku jednego wcześniejszego cięcia cesarskiego, wzrastające do 6,74% w przypadku pięciu wcześniejszych cięć cesarskich.
• Placenta praevia.
• Podwyższony wiek matki.

Wydaje się, że częstość występowania łożyska przodującego wzrasta z powodu wzrostu liczby porodów przez cięcie cesarskie.

Zarządzanie
Kobiety, które przebyły wcześniejsze cięcie cesarskie i które mają łożysko przodujące lub łożysko przodujące pod starą blizną po cięciu cesarskim w 32 tygodniu ciąży, są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia łożyska przodującego i powinny być leczone tak, jakby miały łożysko przodujące: szczegóły dotyczące „pakietu opieki” można znaleźć w oddzielnym artykule na temat łożyska przodującego.

NB: wielokrotne próby ręcznego usunięcia łożyska powodują masywny krwotok wymagający histerektomii w 100% przypadków. Łożysko pozostawia się na miejscu i albo postępuje się zachowawczo, albo wykonuje się natychmiastową histerektomię.

Postępowanie zachowawcze

• Pozostawia się łożysko na miejscu z lub bez terapeutycznej embolizacji tętnicy macicznej, chirurgicznego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej lub leczenia metotreksatem.
• Jeżeli po tym zabiegu nastąpi planowa histerektomia, wiąże się to z mniejszą utratą krwi niż histerektomia w czasie cięcia cesarskiego.
• Może być stosowane w przypadkach, gdy zachowanie płodności jest najważniejsze.
• Może być powikłane opóźnionym krwotokiem, sepsą i ostateczną koniecznością histerektomii.

Placental abruption

Abruption to przedwczesne oddzielenie się normalnie ułożonego łożyska przed urodzeniem płodu, z krwią zbierającą się pomiędzy łożyskiem a macicą. Jest to jedna z dwóch najważniejszych przyczyn krwotoku przedporodowego (drugą jest łożysko przodujące), stanowiąca 30% wszystkich przypadków krwotoku przedporodowego.

• Jest to ważna przyczyna śmiertelności okołoporodowej: w badaniu 7,5 miliona pojedynczych porodów w USA śmiertelność okołoporodowa wynosiła 11,9% w przypadku przerwania łożyska w porównaniu z 0,8% wśród wszystkich innych porodów.
• Oszacowano, że występuje ono w 6,5 ciążach na 1000 porodów.
• Jego wpływ na płód zależy od jego ciężkości i wieku ciążowego, w którym występuje
• Jego wpływ na matkę zależy od jego ciężkości.
• Przyczyna przerwania łożyska jest nieznana.

Istnieją dwie główne formy:

• Ukryte (20% przypadków) – gdzie krwotok jest ograniczony do jamy macicy i jest cięższą formą. Ilość utraconej krwi jest łatwo niedoszacowana.
• Ujawniony (80%) – gdzie krew odpływa przez szyjkę macicy, zwykle z niepełnym odklejeniem łożyska i mniejszą liczbą związanych z tym problemów.

Krwotok brzeżny występuje z bezbolesnym krwawieniem i skrzepem zlokalizowanym wzdłuż brzegu łożyska, bez zniekształcenia jego kształtu. Jest on zwykle spowodowany pęknięciem zatoki brzeżnej. Kobieta powinna zostać przyjęta na obserwację i monitorowanie płodu.

Faktory ryzyka
Istnieją czynniki zwiększające ryzyko – należą do nich:

• Poprzednie aborcje wiążą się z najwyższym ryzykiem aborcji w obecnej ciąży.
• Ciąża mnoga: dwa razy częstsza w przypadku ciąży bliźniaczej niż pojedynczej.
• Uraz:
• Wypadek drogowy.
• Przemoc domowa.
• Jatrogenne – np. wersja zewnętrzna cefaliczna.
• Zagrożone poronienie we wcześniejszej ciąży.
• Stan przedrzucawkowy.
• Nadciśnienie tętnicze.
• Wieloraczki.
• Poprzednie cięcie cesarskie.
• Prezentacje bez wierzchołka.
• Palenie.
• Używanie kokainy lub amfetaminy w czasie ciąży.
• Thrombophilia.
• Infekcje wewnątrzmaciczne.
• Polyhydramnios.

Abruption jest nagłym, niespodziewanym stanem nagłym w położnictwie, który zwykle występuje w ciążach bez czynników ryzyka i dlatego w większości przypadków nie można go przewidzieć.

Prezentacja
Może przebiegać z krwawieniem z pochwy, bólem brzucha (zwykle ciągłym), skurczami macicy, wstrząsem lub zaburzeniami płodu.

Diagnostyka
Abruption jest rozpoznaniem klinicznym i nie ma dostępnych czułych ani wiarygodnych testów diagnostycznych.

• Zapięta, wrażliwa macica z „drzewiastym” odczuciem w badaniu jamy brzusznej sugeruje znaczne pęknięcie.
• Ultrasonografia nie jest wiarygodna w rozpoznawaniu pęknięcia, ponieważ skrzep krwi nie jest łatwo odróżnialny od łożyska. Jeśli jednak badanie USG sugeruje aborcję, prawdopodobieństwo jej wystąpienia jest wysokie.
• Niedotlenienie płodu spowodowane aborcją doprowadzi do zaburzeń rytmu serca widocznych na kardiotokografie (CTG).
• Liczba płytek krwi, jeśli jest niska, może sugerować istotne pęknięcie. Należy sprawdzić krzepliwość krwi, ponieważ koagulopatia jest zjawiskiem powszechnym i należy ją przewidzieć.
• W zależności od stopnia odklejenia i ilości utraconej krwi, matka może zapaść się, a płód może być niedotleniony lub już martwy.
• Uwaga: ciśnienie krwi może być prawidłowe, nawet w przypadku masywnego krwotoku, ponieważ zdrowe, sprawne kobiety mogą tolerować znaczną utratę krwi przed wystąpieniem objawów dekompensacji.

Postępowanie
Patrz również oddzielny artykuł na temat krwotoku przedporodowego.

Życie matki powinno być priorytetem. Powinna być reanimowana i ustabilizowana, zanim podjęta zostanie jakakolwiek decyzja dotycząca porodu dziecka, niezależnie od ciąży. Zaskakujące jest to, że w przeglądzie Cochrane nie znaleziono żadnych badań, które mogłyby pomóc w postępowaniu.

Wskazania Royal College of Obstetricians and Gynaecologists dotyczące umiarkowanego lub ciężkiego oddzielenia się łożyska mówią, że należy postępować zgodnie z zasadami resuscytacji ABCD:

• Ocena drożności dróg oddechowych i oddychania: tlen o wysokim przepływie.
• Ocena krążenia:
• Dostęp dożylny, morfologia krwi, badanie krzepliwości, U&E, test Kleihauera, próby krzyżowe cztery jednostki.
• Umieść kobietę w pozycji bocznej przechylonej na lewą stronę i utrzymuj ciepło.
• Do czasu uzyskania dostępu do krwi należy wlewać do 2 litrów ogrzanego krystaloidu w postaci roztworu Hartmanna i/lub 1-2 litrów koloidu tak szybko, jak jest to konieczne.
• Przy utrzymującym się masywnym krwotoku i w oczekiwaniu na wyniki badań krzepliwości i poradę hematologiczną można podać empirycznie do 4 jednostek świeżo mrożonego osocza (FFP) i 10 jednostek krioprecypitatu.Należy zmierzyć ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) i odpowiednio dostosować transfuzję.
• Ocena płodu i decyzja o porodzie:
• Jeśli płód jest żywy, wykonaj cięcie cesarskie lub sztuczne przerwanie błon płodowych. Monitoruj płód i w razie wystąpienia zaburzeń płodowych zdecyduj się na cesarskie cięcie.
• Poród drogą pochwową jest postępowaniem z wyboru w przypadku martwego płodu, chociaż jeśli przerwanie ciągłości jest masywne, cesarskie cięcie może być wskazane w celu opanowania krwotoku.
• Jeśli krwawienie ustąpiło, a poród nie jest nieuchronny, wskazane może być podanie steroidów matczynych w celu promowania rozwoju płuc płodu i zmniejszenia ryzyka wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania i krwotoku dokomorowego.

Dwa zgony spowodowane oderwaniem łożyska zostały zgłoszone do brytyjskiego i irlandzkiego Confidential Enquiry into Maternal Deaths w latach 2009-2012. Obie zmarły z powodu katastrofalnego krwotoku związanego z poporodową rozsianą koagulopatią wewnątrznaczyniową (DIC).

NB: kobiety, u których doszło do przerwania łożyska, są również w grupie zwiększonego ryzyka krwotoku poporodowego.

Nieprawidłowości pępowiny

Marginalne ułożenie pępowiny (battledore)

Dochodzi do tego, gdy pępowina ma raczej marginalne niż centralne ułożenie w łożysku. Nie ma to znaczenia klinicznego.

Wszczepienie pępowiny i vasa praevia

Wszczepienie pępowiny to termin określający sytuację, w której łożysko rozwinęło się z dala od mocowania pępowiny, a naczynia dzielą się w błonie. Jeśli naczynia przekroczą dolny biegun kosmówki, jest to tzw. vasa praevia i istnieje wysokie ryzyko krwotoku u płodu oraz śmierci przy pęknięciu błon płodowych. W przypadku podejrzenia vasa praevia można je dokładnie zdiagnozować za pomocą przezpochwowego USG z kolorowym Dopplerem. Ryzyko wystąpienia vasa praevia jest zwiększone w następujących przypadkach:

• Ciąża IVF.
• Ciąża mnoga.
• Łożysko dwukosmówkowe lub niedobarwliwe.
• Łożysko w drugim trymestrze ciąży.

W przypadku krwawienia z łożyska vasa praevia poród powinien być przeprowadzony przez cesarskie cięcie w trybie nagłym. W przypadku rozpoznania vasa praevia przed porodem należy wykonać elektywne cięcie cesarskie przed pęknięciem błon płodowych.

Nieprawidłowa długość pępowiny

• Długi pępowina (> 100 cm) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem splątania płodu, węzłów i wypadnięcia pępowiny, które z kolei wiążą się ze złym wynikiem leczenia płodu i zwiększonym ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego.
• Krótki przewód (<40 cm) może być związany ze słabo aktywnym płodem, zespołem Downa, zerwaniem pępowiny, położeniem zamostkowym, wydłużeniem drugiego etapu, odwróceniem macicy i aborcją. Jednak krótki przewód nie wydaje się utrudniać porodu drogą pochwową, z wyjątkiem sytuacji, gdy jest on nadmiernie krótki (<13 cm) w połączeniu z łożyskiem dna macicy.
• Przewód o prawidłowej długości może stać się stosunkowo krótki z powodu wielokrotnego zapętlania się wokół szyi dziecka.

Nieprawidłowa liczba naczyń

Pojedyncza tętnica maciczna wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia anomalii płodu, zwłaszcza trisomii i ucisku pępowiny.

Powiększenie liczby naczyń u płodu jest związane z większym ryzykiem wystąpienia anomalii płodu, zwłaszcza trisomii i ucisku pępowiny.