PMC
Discussion
Ale nie są to częste przypadki, nieprawidłowości naczyniowe lub patologiczne modyfikacje głównych tętnic w górnej części jamy brzusznej (w tym pnia celiakii i jego osi lub tętnicy krezkowej górnej) były szeroko opisywane w ostatnich dekadach, prawdopodobnie z powodu poprawy jakości badań obrazowych (11-13). W związku z tym z powodzeniem stosowano różne techniki rekonstrukcji naczyń w celu poprawy wyników leczenia takich przypadków. Jednak dobre zrozumienie anatomii naczyniowej jest obowiązkowe, aby skutecznie diagnozować i leczyć tego typu patologię.
Jeśli chodzi o anatomię pnia celiakii, jego początek znajduje się pomiędzy 11 kręgiem piersiowym a pierwszym kręgiem lędźwiowym; dlatego też wyższy początek tej osi wiąże się z większą szansą na wystąpienie niedrożności z powodu obecności więzadła pośrodkowego łukowatego (3). Więzadło łukowate przyśrodkowe jest pasmem włókien łączących przechodzących nad aortą brzuszną i łączących przeponę. W większości przypadków prezentujących zespół więzadła łukowatego przyśrodkowego ze zwężeniem osi celiakii, pacjent pozostaje bezobjawowy, jeśli nie ma innych towarzyszących procesów patologicznych. W przypadku wystąpienia objawów, pacjenci ci będą skarżyć się na utratę masy ciała i ból w nadbrzuszu po jedzeniu (14).
W każdym przypadku, gdy wykazano, że przyczyna zwężenia jest zewnątrzpochodna (reprezentowana przez obecność ucisku więzadła łukowatego, powiększonego węzła chłonnego trzewnego lub choroby włóknisto-zapalnej), podział struktur włóknistych uciskających pień trzewny będzie skuteczną metodą łagodzenia objawów, a w międzyczasie leczenia przyczyny (15). Co więcej, w takich przypadkach nie zaleca się przezskórnego stentowania ze względu na większe ryzyko powikłań pozabiegowych, takich jak zakrzepica czy przemieszczenie stentu, dlatego operacja pozostaje opcją z wyboru (5).
Interesujące badanie dotyczące zwężenia pnia celiakii zostało przeprowadzone przez Ikedę i wsp. i opublikowane w 2009 roku (3). Wśród badanej populacji 990 pacjentów, u 2,3% rozpoznano zwężenie lub okluzję proksymalnego pnia celiakii w średnim wieku 58 lat. Głównymi przyczynami zwężenia proksymalnej osi celiakii były: w 14 przypadkach zespół łuku pośrodkowego, następnie bezpośrednia inwazja guza trzustki w sześciu przypadkach oraz przewlekłe zapalenie trzustki i miażdżyca w pozostałych trzech przypadkach. We wszystkich przypadkach, w których wykazano zespół więzadła łukowatego przyśrodkowego, stwierdzono wyższe pochodzenie osi celiakii.
W przypadkach, w których zwężenie osi celiakii jest spowodowane zespołem więzadła łukowatego i jeśli nie ma drożnego krążenia obocznego, konieczna może być rewaskularyzacja operacyjna. Najczęściej wymieniane metody polegają na pomostowaniu naczyniowym pomiędzy obszarem po zwężeniu pnia celiakii a tętnicą krezkową górną, aortą brzuszną bezpośrednio lub przez bezpośrednią reimplantację tętniczą. W tych procedurach przeszczepy używane do rekonstrukcji mogą być protetyczne (takie jak politetrafluoroetylen) lub autogenne łaty żylne lub tętnicze (takie jak żyła odpiszczelowa lub tętnica śledzionowa) (9,16).
Otwarta operacja i rekonstrukcja naczyniowa może być konieczna, jeśli objawy utrzymują się po przecięciu więzadła łukowatego przyśrodkowego (17). Po przecięciu włókien więzadła obowiązkowa jest dokładna kontrola osi celiakii; według Reilly’ego i wsp. utrzymywanie się deformacji pnia celiakii, obecność drenażu naczyniowego lub gradientu ciśnień na tym poziomie powinno prowadzić do rekonstrukcji naczyniowej (18).
Badanie przeprowadzone przez Reilly’ego i wsp, opublikowane ponad trzy dekady temu, obejmowało 51 pacjentów, u których rozpoznano zwężenie osi celiakii spowodowane więzadłem zespołu łuku pośrodkowego, a główne wykonane zabiegi operacyjne obejmowały dekompresję osi celiakii w 16 przypadkach, dekompresję osi celiakii z następowym poszerzeniem w 17 przypadkach oraz dekompresję osi celiakii z następową rekonstrukcją poprzez bezpośrednią reimplantację interpozycji przeszczepu u 18 pacjentów. Długoterminowa obserwacja wykazała pozytywny wynik leczenia (definiowany jako brak nawrotu objawów) w 53% przypadków leczonych samą dekompresją osi celiakii oraz w 76% przypadków leczonych dekompresją i rewaskularyzacją. Podsumowując, autorzy podkreślili możliwość współistnienia wielu czynników wywołujących ten zespół, a prosta dekompresja nie zawsze jest wystarczająca do uzyskania dobrej kontroli objawów (18).
W nowszym badaniu przeprowadzonym przez Grotemeyera i wsp. opublikowanym w 2009 roku, autorzy przedstawili grupę 18 pacjentów z rozpoznaniem zespołu więzadła łukowatego pośrodkowego i leczonych metodą otwartą. Mimo że we wszystkich przypadkach wykonano dekompresję, w 11 przypadkach konieczna była rekonstrukcja naczyniowa, dlatego w sześciu przypadkach wykonano interpozycję żylną między aortą a pniem trzewnym, w jednym – interpozycję żyły aortalno-wątrobowej, w dwóch – resekcję zwężenia i zespolenie koniec do końca, w jednym – arterioplastykę żylną trzewną, w kolejnym – usunięcie stentu przezaortalnego. We wszystkich przypadkach łatka żylna pochodziła z żyły odpiszczelowej większej. Spośród przypadków, w których wykonano interpozycję żyły aortalno-tętniczej, na uwagę zasługuje fakt, że w dwóch przypadkach rekonstrukcję wykonano jako zabieg drugiego etapu; obaj chorzy początkowo poddani byli jedynie dekompresji pnia celiakii, a z powodu utrzymywania się dolegliwości poddani zostali reoperacji odpowiednio w 8. i 14. dobie pooperacyjnej. Innym ciekawym przypadkiem opisanym w tej serii był 20-letni pacjent, u którego po 3 miesiącach od pierwotnej operacji ponownie wystąpiły objawy i u którego wykonano transpozycję tętnicy śledzionowej do aorty nadobojczykowej. Po średnim okresie obserwacji wynoszącym 3,5 roku, 11 pacjentów było całkowicie bezobjawowych; jednak wśród tych przypadków tylko sześć było początkowo poddanych tylko dekompresji, we wszystkich pozostałych przypadkach towarzyszył temu również pewien stopień operacji rekonstrukcyjnej (19).
Inne ciekawe badanie pochodzi od Durana i wsp. i zostało opublikowane w 2017 roku; badanie obejmowało 31 pacjentów, u których rozpoznano zespół więzadła łukowatego przyśrodkowego, leczonych przez dekompresję (w 17 przypadkach) lub dekompresję i rekonstrukcję (w 14 przypadkach) w okresie 20 lat. Wśród przypadków wymagających rekonstrukcji naczyniowej, u dwóch pacjentów wykorzystano tętnicę śledzionową. Ogólna zachorowalność wyniosła 16,1%, a rewizja zabiegu rekonstrukcyjnego była konieczna w czterech przypadkach (żaden z nich nie był pierwotnie poddany plastyce z tętnicy śledzionowej). Po medianie okresu obserwacji wynoszącej 12, 24 i 60 miesięcy 93,3%, 77,8% i 69,1% chorych poddanych dekompresji oraz odpowiednio 100%, 83,3% i 83,3% chorych poddanych rekonstrukcji było bezobjawowych, jednak różnica ta nie była istotna statystycznie (p=0,72) (20).
.