PMC

SEKCJA

Te 2 przypadki podkreślają wiele wyzwań związanych z postępowaniem w zespole DRESS u pacjentów leczonych z powodu gruźlicy płuc. Te młode kobiety nie miały znanych chorób wątroby ani innych chorób w przeszłości. Gruźlicę płuc potwierdzono na podstawie dodatniej hodowli plwociny w kierunku Mycobacterium tuberculosis. Pacjentka 1 miała gruźlicę o niskim stopniu oporności na izoniazyd, a pacjentka 2 miała gruźlicę wrażliwą. W momencie wystąpienia DRESS obaj pacjenci przyjmowali rifampinę jako część wcześniej odnotowanych schematów leczenia gruźlicy. Rifampina jest najczęstszym lekiem przeciwgruźliczym związanym z DRESS, ale izoniazyd, etambutol, pyrazinamid, fluorochinolony, PAS i streptomycyna są również uważane za leki powodujące DRESS. Inne leki niegruźlicze związane z DRESS to aromatyczne leki przeciwdrgawkowe, zwłaszcza karbamazepina, fenytoina i fenobarbital, sulfonamidy, takie jak sulfasalazyna i dapson, oraz allopurinol. Przypadek 1 był przez krótki czas leczony trimetoprimem/sulfametoksazolem, co mogło spowodować nasilenie objawów. DRESS jest reakcją opóźnionej nadwrażliwości typu IV. Jej etiologię powiązano z reaktywacją wirusa Epsteina-Barr, ludzkiego herpeswirusa-6 i ludzkiego herpeswirusa-7. DRESS ma późniejszy początek niż inne reakcje polekowe; początek objawów występuje zwykle 2 do 8 tygodni po podaniu leku, ale, jak zauważono w przypadku 1, może wystąpić nawet później.

Nie ma ostatecznego standardu rozpoznawania DRESS, ale kryteria diagnostyczne zostały ostatnio ustalone na podstawie systemów punktacji European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reaction i Japanese Research Committee on Severe Cutaneous Adverse Reaction. Zgodnie z systemem punktacji British Association of Dermatologists do klasyfikacji DRESS (Tabela 1), obaj pacjenci mieli definitywny DRESS, z punktacją >6. Dwaj pacjenci mieli podobny obraz kliniczny z gorączką, wysypką, obwodową eozynofilią i znacznie podwyższonymi LFT, co skłoniło do rozważenia przeszczepu wątroby u obu pacjentów. Biopsja skóry nie była wykonywana w żadnym z przypadków, ale może być użytecznym narzędziem diagnostycznym i pomóc w różnicowaniu DRESS z innymi skórnymi reakcjami polekowymi, takimi jak zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka. Podstawą rozpoznania klinicznego zespołu DRESS był również związek między leczeniem gruźlicy a późniejszym wystąpieniem zespołu klinicznego, brak innych leków przyczynowych oraz ustąpienie objawów po odstawieniu leków przeciwgruźliczych. Dodatkowo, nawrót objawów DRESS po ponownym podaniu rifampiny potwierdził rozpoznanie u pierwszego pacjenta. DRESS powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej pacjentów, u których podczas przyjmowania leków przeciwgruźliczych pojawia się wysypka, gorączka i objawy ogólnoustrojowe. Początkowo nie podejrzewano DRESS, co spowodowało znaczne opóźnienie w rozpoznaniu.

DRESS może trwać dłużej niż inne reakcje polekowe. Większość pacjentów całkowicie wraca do zdrowia po odstawieniu leku i zastosowaniu odpowiedniej terapii. DRESS może jednak prowadzić do zagrażających życiu powikłań, najczęściej piorunującego zapalenia wątroby z martwicą wątroby, ze śmiertelnością 10%. Kortykosteroidy systemowe lub inne leki immunosupresyjne są zalecane we wszystkich przypadkach DRESS, ale muszą być stosowane ostrożnie u pacjentów z gruźlicą ze względu na ryzyko nadkażenia, zwłaszcza gdy odpowiednie leki przeciwgruźlicze zostały odstawione. Prednizon w dawce 1 mg/kg/d lub równoważnej podaje się do czasu uzyskania poprawy klinicznej i normalizacji parametrów laboratoryjnych, a następnie zmniejsza się jego dawkę przez kolejne 3-6 miesięcy, aby uniknąć nawrotu choroby. Miejscowe kortykosteroidy mogą być stosowane na zmiany skórne w celu złagodzenia objawów. Nawet przy braku leków immunosupresyjnych istnieje ryzyko progresji choroby gruźliczej, gdy leki przeciwgruźlicze są odstawiane w oczekiwaniu na ustąpienie DRESS.

Zgłaszano występowanie chorób autoimmunologicznych u pacjentów miesiące lub lata po ustąpieniu reakcji polekowej. W retrospektywnym badaniu 43 pacjentów z DRESS, których obserwowano przez co najmniej 1 rok, u 4 (10%) pacjentów rozwinęły się choroby autoimmunologiczne, w tym choroba Grave’a, cukrzyca typu 1 i autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna. Pacjenci mogą rozwinąć przewlekłą chorobę nerek i wymagać dożywotniej hemodializy. Ze względu na wysokie prawdopodobieństwo nawrotu, odczulanie lekami jest przeciwwskazane po wystąpieniu zespołu DRESS. Pacjenci mogą mieć również zwiększone ryzyko wystąpienia DRESS na inne, niepowiązane leki. W przypadku ponownego włączenia terapii przeciwgruźliczej, schemat leczenia musi być odpowiedni, aby doprowadzić do wyleczenia, zapobiec lekooporności i uniknąć dalszego uszkodzenia upośledzonych układów narządowych.

Hospitalizacja w wyspecjalizowanym ośrodku może znacznie ułatwić opiekę. Pojedynczy zespół lekarzy podejmował decyzje kliniczne, a pacjenci byli świadomi planu leczenia. Rozpoznanie DRESS wykluczało odczulanie lekami przeciwgruźliczymi pierwszej linii, a żaden z pacjentów nie mógł tolerować hepatotoksycznych leków przeciwgruźliczych, w tym izoniazydu, ryfampiny i pyrazynamidu. U obu pacjentów zastosowano kolejno leki przeciwgruźlicze drugiej linii, w tym moksyfloksacynę, etambutol, linezolid i amikacynę w dawce TCID, przy jednoczesnym ścisłym monitorowaniu. Ich schemat leczenia był dłuższy z powodu niemożności zastosowania najskuteczniejszych leków, a także wiązał się z potencjalnie większą toksycznością. Podczas hospitalizacji u obu pacjentów nastąpiła poprawa kliniczna, bakteriologiczna i radiologiczna, a następnie zostali oni wypisani do ambulatoryjnego leczenia gruźlicy.

.