Przezwyciężanie niepowodzeń w znieczuleniu: Zwiększenie szans na sukces z blokiem IA
Higienistki stomatologiczne często polegają na tradycyjnym bloku nerwu zębodołowego dolnego (IANB), znanym również jako podejście Halsteda, plus dodatek bloku policzkowego do znieczulenia kwadrantu żuchwy podczas niechirurgicznej terapii przyzębia (NSPT). Ten duet wstrzyknięć jest najczęściej nauczanym podejściem do kompetencji klinicznych w programach kształcenia higienistów stomatologicznych, więc jest tym, do czego wielu z nas jest przyzwyczajonych i czuje się najpewniej w użyciu. Badanie przeprowadzone w 2014 r. wykazało, że mniej niż 20% programów nauczania higieny stomatologicznej wymaga od studentów wykazania się kompetencjami klinicznymi w zakresie techniki blokady żuchwy Gow-Gatesa, która jest kolejną pod względem popularności techniką blokady żuchwy praktykowaną w trakcie kształcenia higieny stomatologicznej.1
Znieczulenie IANB znieczula (jednostronnie) nerw zębodołowy dolny (IA), nerw pośrodkowy, nerw sieczny i nerw językowy. Znieczulane struktury obejmują: miazgi zębów żuchwy, związane z nimi tkanki językowe i okostną oraz tkanki miękkie twarzy i okostną zębów żuchwy przed otworem szczękowym. Znieczulane są również przednie dwie trzecie języka, dno jamy ustnej, trzon żuchwy oraz dolna część kości ramiennej. Wstrzyknięcie bloku policzkowego jest wymagane do znieczulenia tkanek miękkich twarzy w okolicy zębów trzonowych.2-4
Problemem związanym z tradycyjną metodą IANB jest wysoki odsetek niepowodzeń. Znieczulenie dorosłej żuchwy jest trudniejsze niż szczęki z powodu grubej kości korowej, zwłaszcza w tylnej części; niepewnej lokalizacji punktów orientacyjnych i nerwów (które często są asymetryczne u poszczególnych pacjentów); możliwości dodatkowego unerwienia; oraz głębokości penetracji tkanek miękkich wymaganej do osiągnięcia celu.2-5 Dokładne zapoznanie się z podstawową techniką zaopatrywania IANB jest pierwszym krokiem w zwiększeniu odsetka powodzeń.
Rycina 1: Punkty orientacyjne, żuchwa, strona lewa.
Rycina 2: Palpacja wcięcia gąbczastego, strona prawa.
Rysunek 3: Przykład położenia otworu żuchwy w stosunku do języczka, strona prawa.
Rysunek 4: Żuchwa, strona lewa; miejsce wprowadzenia. Przecięcie poziomej zielonej linii poprowadzonej od wcięcia gzymsowego do pterygomandibular raphe (PMR) i pionowej żółtej linii poprowadzonej w trzech czwartych odległości od wcięcia gzymsowego do PMR.
Przegląd anatomii
Odkurz swoją starą czaszkę ze szkoły higieny. Jeśli jeszcze jej nie posiadasz, rozważ jej zakup. Jest to szczególnie istotne dla osób uczących się w sposób praktyczny. Ja kupiłem swoją pierwszą kilka lat temu, kiedy zacząłem tworzyć własne obrazy na potrzeby kursów CE. Przynoszę go na miejsce, aby uczestnicy mogli zobaczyć i poczuć anatomię, gdy opowiadam o zastrzykach. Anatomicznie poprawna, trójwymiarowa czaszka jest o wiele bardziej pomocna w odczuwaniu anatomii i ćwiczeniu kątowania niż samo oglądanie zdjęć. Przyzwoite czaszki można kupić za około 100 dolarów. Wyjaśnij producentowi, że potrzebujesz czaszki, która dokładnie odzwierciedla ważne punkty orientacyjne (języczek, otwór żuchwowy, grzbiet skośny wewnętrzny, otwór mentalny itp.) Następnie należy znaleźć podręcznik anatomii głowy i szyi i razem z czaszką zacząć lokalizować ważne punkty orientacyjne. Chociaż prawdą jest, że położenie języczka jest dość zróżnicowane, należy zwrócić uwagę na jego położenie w stosunku do otworu żuchwy i przećwiczyć umieszczanie kciuka/palca w wcięciu gzymsowym oraz palpację grzbietu skośnego wewnętrznego (ryc. 1, 2).
Celem do odkładania jest nerw IA po wyjściu z otworu owalnego, ale przed wejściem do otworu żuchwy. Należy zwrócić uwagę, że otwór żuchwy jest częściowo pokryty przez często nieuchwytny języczek („little tongue”) (patrz Rycina 3). W celu uzyskania skutecznego znieczulenia miejsce wprowadzenia musi znajdować się w odległości do 1 mm od celu.
Miejsce wprowadzenia określa się na podstawie przecięcia dwóch wyimaginowanych linii (zob. ryc. 4):
– Wysokość: Wyimaginowana linia pozioma od wcięcia gzymsowego do otworu żuchwy (PMR) około 6-10 mm powyżej i równolegle do płaszczyzny zgryzu żuchwy.
– Przednio-tylna (przód-tył): Wyobrażalna pionowa linia w odległości trzech czwartych odległości od wcięcia kośćca do PMR.2 Niektórzy eksperci podają, że pionowa linia powinna wynosić dwie trzecie tej odległości.3
Ryc. 5: Wczesny kontakt z kością; po częściowym wycofaniu; skierowanie lufy bardziej do przodu.
Rycina 7: Lewa strona; palpacyjnie wyczuć palcem niedominującym grzbiet wewnętrzny (czarna przerywana linia); przesunąć go w kierunku tylnym aż do „zniknięcia” grzbietu; wprowadzić tuż nad wierzchołkiem tego punktu (biały X); kąt i ruch do przodu zgodnie z tradycyjnym IANB. Zaznaczone niebieskie kółko przedstawia miejsce wprowadzenia tradycyjnego IANB.
Przegląd podstawowych technik:
Podręczniki są bardzo przydatne, szczególnie do przeglądu szczegółów cech anatomicznych i techniki. Twój podręcznik do znieczulenia miejscowego może być przewodnikiem lub możesz kupić bardziej aktualny podręcznik, nowy lub używany, przez Internet. Używane podręczniki najbardziej aktualnych wydań, które kupiłem online, zawsze były w doskonałym stanie. Przyjrzałem się mojemu oryginalnemu podręcznikowi do znieczulenia miejscowego z 1979 roku, aby porównać technikę z tamtych czasów z tym, co jest zalecane obecnie (patrz Tabela 1). Największe zmiany, jakie zidentyfikowałem, to:
1. Nie jest już zalecane umieszczanie kropli środka znieczulającego przed igłą w drodze do celu. 2. Badanie aspiracyjne powinno być wykonywane w dwóch lub trzech płaszczyznach, a nie tylko w jednej. 3. Zazwyczaj nie ma potrzeby wykonywania oddzielnego wstrzyknięcia dla nerwu językowego podczas wycofywania, ponieważ nerw językowy jest zwykle znieczulony w trakcie deponowania w miejscu docelowym.
Oczywiście autorzy mają różne poglądy, ale w odniesieniu do podejścia Halstada wydają się być dość spójni.
Wskazówki i porady
Prawdopodobnie istnieje tyle podejść do IANB, ilu jest klinicystów. Poniżej opisano kilka sugestii dotyczących korekty błędów i unikania niewystarczającego znieczulenia podczas wykonywania IANB w NSPT.
1. Zbyt niskie osadzenie (poniżej otworu żuchwowego) jest najczęstszym błędem i najczęstszą przyczyną niepowodzenia. W celu korekty należy ponownie założyć 5-10 mm powyżej pierwotnego miejsca wstrzyknięcia. Wiele lat temu, kiedy pracowałem w gabinecie periodontologicznym w Milpitas w Kalifornii, endodonta pokazał mi technikę, która poprawiła mój wskaźnik sukcesu: palcem niedominującej ręki należy wyczuć grzbiet skośny wewnętrzny i podążać za nim ku górze. Miejsce wkłucia znajduje się bezpośrednio nad palcem w miejscu, gdzie grzbiet skośny wewnętrzny nie jest już wyczuwalny. Stosując to podejście, środek znieczulający jest deponowany wyżej (patrz Rycina 7), powyżej obszaru docelowego w tradycyjnej technice IANB i poniżej obszaru docelowego w technice Gow-Gatesa.
2. Dodatkowe unerwienie-Nieodpowiednie znieczulenie mezjalnej części pierwszego trzonowca żuchwy może wynikać z dodatkowego unerwienia, które według wielu ekspertów jest prawdopodobnie spowodowane brakiem znieczulenia nerwu mięśnia zębodołowego. Rozwiązania obejmują zapewnienie (1) blokady nerwu międziowo-żuchwowego,4 (2) wstrzyknięcia PDL lub (3) blokady nerwów Gow-Gatesa lub Vazirani-Akinosi. Ostatnie badania wykazały jednak, że dodatkowa policzkowa iniekcja nadokostnowa w wierzchołek pierwszego trzonowca żuchwy z użyciem połowy kartridża 4% articainy zwiększa skuteczność IANB.6-8 Sukces można zwiększyć stosując buforowaną articainę.7
Nieodpowiednie znieczulenie zębów przednich może być spowodowane krzyżowaniem się nerwów siecznych. Podanie blokady siekacza po stronie przeciwnej okazało się dobrym rozwiązaniem.9 Dla celów NSPT odpowiednie znieczulenie językowe (nie zapewnione przez blokadę siekacza) można łatwo uzyskać w ograniczonych obszarach poprzez wykonanie infiltracji międzypapilarnych w części mezjalnej i dystalnej zębów objętych znieczuleniem.2 Infiltracje powinny być wygodne dla pacjenta, ponieważ tkanki twarzy będą już znieczulone przez blokadę siekacza. Alternatywą jest podanie zastrzyków nadokostnowych lub zastrzyków PDL.
3. Rozszczepiony nerw IA – w mniej niż 1% populacji,3 może występować rozszczepiony nerw IA, co może powodować nieodpowiednie znieczulenie. Często na zdjęciu radiologicznym widoczny jest drugi, bardziej podrzędnie położony kanał żuchwy. Rozwiązania obejmują umieszczenie środka znieczulającego bardziej poniżej tradycyjnych punktów orientacyjnych, wykonanie zastrzyków nadokostnowych na powierzchni policzkowej i językowej zębów objętych zabiegiem lub wykonanie zastrzyków PDL.
4. Dodatkowe strategie-badania wykazały, że stosowanie buforowanego środka znieczulenia miejscowego zapewnia bardziej komfortowe wstrzyknięcie i szybszy początek działania;10, że articaina jest bezpieczna i skuteczniejsza w wytwarzaniu znieczulenia niż lidokaina do infiltracji i blokad;7 oraz że ułożenie pacjenta w pozycji pionowej po wstrzyknięciu ułatwia dyfuzję środka znieczulenia miejscowego w danym obszarze.3
Protokoły technologiczne, zalecenia dotyczące środków i armamentarium ewoluują. Częsta weryfikacja opartych na dowodach naukowych metod znieczulania żuchwy jest niezbędna dla bezpiecznej i skutecznej kontroli bólu. RDH
1. Webb L. Best practices in local anesthesia teaching methodology for dental hygiene education. Victoria, BC Kanada: CDHA National Conference poster sessions; October 2015.
2. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2013.
3. Logothetis DD. Local Anesthesia for the Dental Hygienist. 2nd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2017.
4. Bassett B, DiMarco A, Naughton D. Local Anesthesia for Dental Professionals. New York, NY: Pearson; 2010.
5. Malamed S. Is the mandibular block passé? JADA. 2011;142(9 suppl):3S-7S.
6. Meechum JG. The use of mandibular infiltration anesthetic technique in adults. JADA. 2011;142(9suppl): 19S-24S.
7. Malamed S. Articaine 30 years later. Oral Health. http://www.oralhealthgroup.com/features/1003919408/ Opublikowano 4 lutego 2016 r. Accessed April 15, 2016.
8. Kanaa JM, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. Articaine buccal infiltration enhances the effectiveness of lidocaine inferior alveolar nerve block. Int Endodont J. 2009;42:238-246.
9. Webb L. Badanie bloku siecznego. RDH. 2015;35(9):94-96.
10. Malamed S, Tavana S, Falkal M. Faster onset and more comfortable injection with alkalinized 2% lidocaine 1:100,000 epinephrine. Compendium of Dental Education-Aegis. 2013;34(1):10-20.
LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, jest doświadczonym klinicystą, edukatorem i mówcą, który założył LJW Education Services (ljweduserv.com). Prowadzi kursy metodologii edukacyjnej i usługi doradcze w zakresie akredytacji dla programów edukacji stomatologicznej oraz kursy CE dla lekarzy. Laura często wypowiada się na temat znieczulenia miejscowego i niechirurgicznego instrumentarium periodontologicznego. W 2012 roku otrzymała nagrodę ADHA Alfred C. Fones Award. Można się z nią skontaktować pod adresem [email protected].