Rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (MPFL)

Rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego jest zabiegiem chirurgicznym wskazanym u pacjentów z poważniejszą niestabilnością rzepki. Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe to pasmo tkanki, które rozciąga się od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej do górnego aspektu rzepki. Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe jest głównym więzadłem, które stabilizuje rzepkę i pomaga w zapobieganiu podwichnięcia (częściowego zwichnięcia) lub przemieszczenia rzepki. Więzadło to może pęknąć lub ulec uszkodzeniu, gdy dojdzie do bocznego zwichnięcia rzepki. Zwichnięcie może być spowodowane bezpośrednim uderzeniem w kolano, urazem skrętnym kończyny dolnej, silnym skurczem mięśni lub z powodu wrodzonej nieprawidłowości, takiej jak płytkie lub zniekształcone powierzchnie stawowe.

Rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przy użyciu przeszczepów tkankowych jest wykonywana zgodnie z podstawowymi zasadami rekonstrukcji więzadeł, takimi jak:

• Wybór przeszczepu: Należy wybrać mocny i sztywny przeszczep; rodzime więzadło ma wytrzymałość zbliżoną do 200 Newtonów, a większość przeszczepów jest wielokrotnie mocniejsza.
• Miejsce: Przeszczep powinien być umiejscowiony anatomicznie.
• Prawidłowe napięcie: Napięcie przeszczepu powinno być odpowiednie; jest to krytyczne, ponieważ zbyt luźny przeszczep nie przywróci stabilności, ale zbyt ciasno zamocowany może spowodować ból rzepki, a nawet przyspieszyć zużycie chrząstki z powodu nadmiernego nacisku.
• Bezpieczne mocowanie: Należy osiągnąć stabilne mocowanie przeszczepu.

Technika operacyjna

Procedura operacyjna rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego obejmuje następujące etapy:

Wybór i pobranie przeszczepu: Chirurg wykona nacięcia skóry nad kolanem w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego i przyśrodkowej strony rzepki. Podskórna tkanka tłuszczowa i powięź zostaną rozcięte w celu odsłonięcia anatomicznych punktów orientacyjnych rodzimej MPFL

Lokalizacja punktu izometrycznego kości udowej: Przeszczep powinien być umieszczony anatomicznie, aby zapobiec jego nadmiernemu rozciągnięciu i spowodowaniu niewydolności podczas ruchów stawu. Miejsce pochodzenia na przyśrodkowej kości udowej jest określane jako punkt Schottle’a, nazwany tak na cześć chirurga, który najlepiej opisał anatomię tego miejsca. Wstawka rzepki jest szeroka, obejmuje proksymalne i środkowe trzecie części rzepki przyśrodkowej. Kotwice i panewka udowa są przygotowane.

Właściwe napięcie: Napięcie jest ustawione w napięciu przeszczepu i powinno być odpowiednie, aby kontrolować odchylenie boczne, pozwalając jednocześnie na fizjologiczną translokację rzepki z boku na bok.

Bezpieczne mocowanie : Ścięgno jest zszywane do przyśrodkowego przyczepu rzepki za pomocą kotwic szewnych i mocowane w przyśrodkowej panewce kości udowej za pomocą śruby interferencyjnej.

Opieka pooperacyjna

Przez pierwsze 3 tygodnie należy stosować ortezę stawu kolanowego, zablokowaną w pozycji wyprostowanej, bez dźwigania ciężaru ciała, a następnie przez kolejne 3 tygodnie nosić ciężar ciała zgodnie z tolerancją, z ortezą zablokowaną w pozycji wyprostowanej. Ortezę zdejmuje się po 6 tygodniach od operacji. Jeśli operacja dotyczy kończyny dolnej, nie zaleca się prowadzenia samochodu przez pierwsze 6 tygodni po operacji. Oczekuje się rygorystycznego protokołu fizykoterapii, który obejmuje terapię dwa razy w tygodniu z ćwiczeniami „domowymi” w pozostałe dni tygodnia. Stopniowa progresja pod kierunkiem fizykoterapeuty jest niezbędna, ponieważ niewystarczający wysiłek może skutkować sztywnym, słabym kolanem, a nadmierna aktywność lub obciążenie (zbyt wczesne odstawienie ortez lub kul) może naruszyć przeszczep w jego najbardziej kruchym stanie.

Często zadawane pytania

• Jaka jest najlepsza technika rekonstrukcji MPFL?
  • Więcej niż w przypadku większości zabiegów ortopedycznych, istnieje wiele wariantów rekonstrukcji MPFL, które dają skuteczne wyniki i przywracają stabilność rzepki. Obecna technika dr Rice’a obejmuje alloprzeszczep ścięgna semitendinosis, które jest znacznie mocniejsze niż rodzime MPFL. Jest ono mocowane w górnych i środkowych trzecich częściach przyśrodkowej rzepki za pomocą pary kotwic all-suture o średnicy 1,8 mm. Kotwice te są małe, ale mocne, zapewniają bezpieczne mocowanie, minimalizując jednocześnie szansę na powstanie w rzepce rdzenia naprężeniowego w porównaniu z większymi kotwicami lub tunelami, które w najgorszym przypadku mogłyby doprowadzić do złamania rzepki. Drugi koniec przeszczepu dwuniciowego jest następnie doklejany do gniazda w miejscu anatomicznego pochodzenia kłykcia przyśrodkowego kości udowej (znanego jako punkt Schottle’a) za pomocą biokompozytowej śruby interferencyjnej. Implanty te są niemetaliczne, niewidoczne na zdjęciu rentgenowskim i nigdy nie wymagają usunięcia.
• Jak skuteczna jest rekonstrukcja MPFL w przywracaniu stabilności kolana? Jakie mam szanse na ponowne zwichnięcie rzepki?
  • Operacja rekonstrukcji MPFL jest niezawodnie skuteczna. Szansa na zwichnięcie po operacji wynosi zazwyczaj 1-3%, co oznacza, że 97-99% pacjentów nie dozna ponownego zwichnięcia po operacji.
• Kiedy mogę wrócić do uprawiania sportu po rekonstrukcji MPFL?
  • oPowrót do uprawiania sportu zależy między innymi od wieku, poziomu aktywności, sprawności fizycznej, przestrzegania zaleceń terapeutycznych, wysiłku oraz wrodzonych zdolności leczniczych danej osoby. Większość sportowców wraca do biegania/skakania/wycinania dyscyplin sportowych około 6 miesięcy po operacji.
• Czy do rekonstrukcji MPFL powinienem wybrać ścięgno autoprzeszczep czy alloprzeszczep?
  • Bogate badania nad operacjami rekonstrukcji MPFL nie wykazały znaczącej różnicy między ścięgnem z autoprzeszczepu i alloprzeszczepu. Ponieważ pobranie własnego ścięgna mięśnia udowego pacjenta jest obarczone pewną chorobą i nie ma wyraźnych korzyści z zastosowania autoprzeszczepu w porównaniu z alloprzeszczepem, dr Rice preferuje zastosowanie alloprzeszczepu do tej operacji. W badaniach z zakresu ortopedycznej medycyny sportowej, rekonstrukcje pozastawowe (odbudowa więzadeł poza torebką stawową) często wykazują porównywalne wyniki pomiędzy autoprzeszczepem a alloprzeszczepem. Stanowi to kontrast do rekonstrukcji ścięgien wewnątrzstawowych, czego klasycznym przykładem jest rekonstrukcja ACL, w przypadku której dr Rice jest zdecydowanym zwolennikiem stosowania autoprzeszczepu tkanek.
• Czy podczas operacji rekonstrukcji MPFL konieczna jest osteotomia (np. osteotomia guzowatości piszczeli)?
  • Prawdopodobnie nie. Większość pacjentów rozważających rekonstrukcję MPFL nie potrzebuje osteotomii, ale zależy to od kilku zmiennych, które dr Rice dokładnie analizuje indywidualnie, w tym między innymi od odległości guzowatości piszczeli od rowka ślimakowego, czyli odległości TT-TG. Gdy TT-TG wynosi 20mm lub więcej, zazwyczaj wykonuje się osteotomię kości piszczelowej (TTO), aby przyśrodkować kość piszczelową i zmniejszyć odległość do mniej niż 15mm, zazwyczaj bliżej 10mm. Rodzimy TT-TG poniżej 15mm jest pewny, że nie jest wskazana osteotomia. 16-19mm to „szara strefa”, w której bierze się pod uwagę inne czynniki, takie jak dysplazja trochlearna, ale zazwyczaj u tych pacjentów najlepiej sprawdza się izolowana rekonstrukcja MPFL. U rzadkich pacjentów, u których nie powiodła się anatomiczna, prawidłowo wykonana izolowana rekonstrukcja MPFL, prawdopodobnie zostanie wykonana TTO w ramach rewizji, w celu wykorzystania wszystkich dostępnych „narzędzi” proceduralnych do przywrócenia stabilności.

Protezoplastyka kolana

• Rekonstrukcja ACL
• Rekonstrukcja PCL
• Rekonstrukcja MCL
• Rekonstrukcja LCL
• Rekonstrukcja więzadła pobocznego przedniego
• Wszystkie-wewnątrz łąkotki
• Menisectomy
• Tibial Tubercle Osteotomy
• Arthroscopic Lateral Release
• Plica Excision
• Loose Body Removal
• Synovectomy
• Infrapatellar Fat Pad Debridement
• Podchondroplastyka
• Chondroplastyka
• Naprawa ścięgna mięśnia czworogłowego
• Naprawa ścięgna rzepki
• Całkowita plastyka stawu kolanowego
• Rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (MPFL)
• Zabiegi na chrząstce: Mikrozłamania, wiercenie, przeszczep autograftu osteochondralnego, przeszczep allograftu osteochondralnego
• Osocze bogatopłytkowe