Wyzwania związane z żyłą udową wspólną w zakrzepicy żył głębokich

Stentowanie żył zyskało na popularności i jest obecnie akceptowaną opcją leczenia zarówno pacjentów z ostrą, jak i przewlekłą zakrzepicą żył głębokich (DVT), a także pacjentów z objawami przypisywanymi uciskowi May-Thurnera.1 Z dostępnej literatury wynika, że lepsze wyniki uzyskuje się u pacjentów z dobrym napływem i jeśli stent nie rozciąga się poniżej więzadła do żyły udowej wspólnej (CFV), w porównaniu z tymi, u których konieczne jest rozszerzenie stentu. Wyzwaniem u tych pacjentów jest odpowiedni napływ z chorych naczyń udowych (żyły udowej i żyły profunda), które tworzą CFV. W przypadku stentowania żył konieczne jest zapewnienie odpowiedniego napływu z żyły profunda, zwłaszcza w celu zapewnienia drożności stentu.2 Wiadomo jednak, że stentowanie poniżej więzadła jest uzasadnione w celu zapewnienia odpowiedniej drożności stentu.3

ZNACZENIE ŻYŁY GŁÓWNEJ

Przedoperacyjna ocena CFV jest konieczna u wszystkich pacjentów, u których rozważa się stentowanie żył. Proces ten różni się w przypadku ostrych pacjentów w porównaniu z pacjentami zgłaszającymi się z wyboru w celu leczenia choroby przewlekłej.

Ostra DVT
W przypadku ostrej DVT ocena CFV jest często wykonywana po zakończeniu lizy, ponieważ przedproceduralne badania obrazowe prawdopodobnie wskażą, że CFV jest związana z ostrym skrzepem. Ponadto, u pacjentów z ostrą DVT transformacja żyły profunda mogła nie wystąpić przy braku wcześniejszej choroby przewlekłej. Dlatego ważne jest, aby zapewnić ochronę obu naczyń doprowadzających. Często konieczne jest przedłużenie systemu stentów poniżej więzadła pachwinowego nawet u pacjentów z ostrą DVT, a brak wystarczającego przedłużenia w kierunku ogonowym jest częstą przyczyną wczesnej zakrzepicy w stencie.

Ocena CFV w ostrych przypadkach może być osiągnięta na trzy sposoby: (1) stołowe skanowanie dupleksowe, (2) wenografia i (3) wewnątrznaczyniowa ultrasonografia (IVUS).

Stołowe skanowanie dupleksowe może dać wskazówkę co do średnicy żyły, utrzymywania się sieci i ostróg, pogrubienia ściany naczynia i obecności resztkowego skrzepu.4,5 Każda z tych cech powinna sugerować, że może być konieczne poszerzenie stentów, nawet jeśli wenografia wykazuje prawidłowe światło.

Wenografia dostarcza informacji o przepływie (chociaż nie ma standaryzowanej metody określającej „odpowiedni” przepływ), średnicy światła, resztkowym zakrzepie i obecności lub braku naczyń pobocznych. Możliwe jest wyznaczenie granic połączenia żył profunda i udowej za pomocą wenografii poprzez wykonanie przez pacjenta manewru Valsalvy podczas wstrzykiwania kontrastu (pod warunkiem, że pacjent jest pod znieczuleniem miejscowym) lub poprzez użycie balonu do zamknięcia żyły biodrowej zewnętrznej i wstrzyknięcie kontrastu pod ciśnieniem.

Rycina 1. IVUS CFV po ostrej lizy DVT, pokazujące dowody na obrzęk ściany naczynia. U niektórych pacjentów może to ulec progresji do postaci zwężenia i należy dokładnie rozważyć włączenie segmentów z istotnym obrzękiem w stentowanym obszarze.

W opinii autora IVUS jest niezbędnym dodatkiem do oceny CFV, którego zaletą jest zapewnienie wyraźnego obrazowania jakości ściany naczynia, dokładnej średnicy oraz precyzyjnej oceny zbiegu żył profunda i udowej. Szczególnie dobrze widoczna jest obecność obrzęku w ścianie naczynia i w tym kontekście, nawet jeśli średnica naczynia wydaje się odpowiednia, może być konieczne poszerzenie stentów doogonowo, aby objąć te obszary (ryc. 1).

Celem jest połączenie informacji pochodzących ze wszystkich tych metod obrazowania, aby zapewnić stosowanie zasady leczenia „od dobrej żyły do dobrej żyły”.

Pacjenci z przewlekłą DVT
Pacjenci z przewlekłą DVT stanowią znacznie większe wyzwanie, jeśli jest oczywiste, że dotyczy ona CFV, a ocena ta ma krytyczne znaczenie w pracy z tymi pacjentami. Tak jak w przypadku ostrych pacjentów, ocena CFV jest multimodalna. W naszej instytucji, polegamy na wenografii rezonansu magnetycznego jako standardowej ocenie przedoperacyjnej w połączeniu z dupleksowym obrazowaniem ultrasonograficznym. Celem podstawowych przekrojowych badań obrazowych jest określenie stopnia zajęcia CFV w przewlekłym procesie chorobowym. W niektórych przypadkach obrazy te mogą wykazać ograniczoną chorobę w CFV. W szczególności, stentowanie może być rozważone ze względną pewnością jeśli to jest jasne , że segment między zbiegiem żył udowych i profunda i następna wielka żyła odpiszczelowa jest wolna od choroby.

Rysunek 2. Naczynia napływowe ocenione przez wenografię. Słaby napływ jest zademonstrowany do znacząco chorego CFV. W tych pacjentach, to może być preferowane by opóźnić leczenie i pozwolić wystarczającemu czasowi dla profunda transformacji by wziąć miejsce.

Jeśli początkowa praca pokazuje , że CFV jest bardziej silnie włączony, dalsza ocena jest skierowana do wyjaśnienia stanu naczyń napływu żyły udowej i profunda. Rozległa choroba w CFV często implikuje słabe naczynia napływowe i jeśli one są nieodpowiednie, może być konieczne rozważenie zachowawczego postępowania u tych pacjentów.2 U pacjentów z rozległą chorobą w CFV, badanie powinno zawierać formalną wenografię wykonaną z żyły podkolanowej lub tylnej piszczelowej by upewnić się , że odpowiednie naczynie napływowe może być zademonstrowane (Figura 2).

Pod warunkiem , że wyżej wymienione kroki są podjęte i pacjenci przechodzą do interwencji, wtedy ocena CFV ma miejsce w czasie procedury interwencyjnej. Pacjenci powinni być przygotowani na to, że zabieg może obejmować albo samo stentowanie pierwotne, albo endoflebektomię z przetoką lub bez przetoki.6,7 Wykonanie endoflebektomii i przetoki znacznie zwiększa potencjalne powikłania proceduralne, o czym pacjenci powinni być odpowiednio poinformowani.

TREATMENT OF CHRONIC DISEASE INVOLVING THE COMMON FEMORAL VEIN

Decyzja o tym, czy endoflebektomia jest konieczna, jest zasadniczo związana z tym, czy można utrzymać wspólny napływ do systemu stentów z żyły profunda i udowej. Jeśli tylko jedno naczynie napływowe pozostaje (typowo profunda), ocena jest predestynowana do upewnienia się , że „kanał” wyjścia z tego naczynia jest utrzymany i zasila system stentu. Decyzja ta, mimo że wynika z przedoperacyjnych badań obrazowych, zdaniem autora może być podjęta z całą pewnością dopiero po ocenie naczynia za pomocą IVUS. Cewnik do IVUS można wprowadzić po rekanalizacji niedrożnego odcinka żylnego, co jest konieczne niezależnie od tego, czy rozważana jest endoflebektomia. Ocena IVUS powinna mieć miejsce przed wykonaniem balonowej dylatacji naczynia lub innego instrumentowania naczynia. Poszerzenie balonem zmieni strukturę i położenie trabekulacji w świetle naczynia i skomplikuje ocenę.

Podstawowym pytaniem jest, czy można zidentyfikować wystarczającą strefę lądowania dla stentu (jakkolwiek małą), która pozwoli naczyniom napływowym z kończyny dolnej na dotarcie do stentu. W szczególności, ocena musi ocenić czy trabekulacje, raz stentowane, będą odepchnięte albo w kierunku zbiegu profunda. W tym drugim scenariuszu, to będzie upośledzać napływ i pacjent będzie wymagać endoflebektomii.

Jeśli wspólny kanał luminalny jest zidentyfikowany, stentowanie całego chorego traktu żylnego jest wykonalne z celem lądowania stentu ogonowego jak najdokładniej na żyle profunda. Po zakończeniu procedury (jeśli napływ jest niepewny), obie żyły profunda i udowa mogą być dostępne z podejścia czaszkowego (albo szyjny albo kontralateralny „up-and-over” dostęp) by zapewnić , że oba naczynia mogą być kaniulowane i balonowa dylatacja może być wykonana jeśli konieczny.

Rysunek 3. Wenografia w czasie zabiegu wykazująca istotną chorobę CFV (A). Nie można było zidentyfikować odpowiedniej strefy lądowania, dlatego wykonano endoflebektomię i przetokę (B), a końcowy wenogram wykazał patentowy stent z dobrym przepływem z przetoki (C). Przetoka jest typowo zamknięta przy 6 tygodniach używających korka naczyniowego Amplatzer (Abbott Vascular ) jeśli odpowiedni napływ jest zademonstrowany na próbnej okluzji przetoki używając balonu.

Jeśli wspólny kanał napływu nie może być zidentyfikowany i trabeculations są wyraźnie rozszerzające się do obu żył udowych i profunda, endophlebectomy będzie konieczny. Wymaga to rozległej dysekcji naczyń pachwinowych w celu odsłonięcia CFV i wszystkich jej dopływów. Technika endoflebektomii została opisana w innym miejscu.7-9 Z naszego doświadczenia wynika, że szeroko stosowaliśmy środki pomocnicze, aby spróbować zmniejszyć odsetek pooperacyjnego tworzenia się krwiaków, w tym użycie skalpela Harmonic do dysekcji, zastosowanie sterylnego talku po zakończeniu zabiegu i użycie opatrunków podciśnieniowych po zabiegu. Mimo tych działań procedura ta wiąże się z istotnym wzrostem zachorowalności i nie jest jeszcze jasne, czy zysk w zakresie drożności, zarówno krótko-, jak i długoterminowy, jest uzasadniony (ryc. 3).

Jeśli naczynia doprowadzające są słabe, a stenty zostały przedłużone do zbiegu żył profunda i udowej (z endoflebektomią lub bez niej), często trzeba podjąć decyzję, czy przedłużyć stenty do żyły profunda czy udowej.

Przedłużenie stentu poniżej zbiegu powinno być rozważane tylko w ostateczności, ponieważ istnieje bardzo niewiele dowodów wskazujących, że pozwala ono na poprawę długoterminowej drożności. Ponadto jest oczywiste, że częste przedłużanie stentów do żyły udowej wymaga przedłużenia ich do poziomu żyły podkolanowej, co wiąże się z istotnym ryzykiem znacznego pogorszenia stanu pacjenta w przypadku okluzji stentów, a także może zagrozić początkowi żyły profunda, a tym samym zablokować boczny odpływ z nogi.

Mimo powyższych zastrzeżeń, czasami konieczne jest (jeśli żyła profunda jest jedynym naczyniem doprowadzającym) przedłużenie stentów do samej żyły profunda. Jednak zgodnie z ogólną zasadą, jakiekolwiek przedłużanie stentów poniżej trochantera mniejszego powinno być rozważane tylko w ostateczności. O wiele częściej użyteczną taktyką jest agresywna wenoplastyka całej żyły udowej i prowadzenie terapii litycznej przez noc, a następnie powtórna wenoplastyka. To podejście jest podstawą badania ACCESS PTS zalecanego przez dr Marka Garcię i może zapewnić poprawę napływu bez ryzyka związanego z rozległym rozszerzeniem stentu. Więcej pracy jest niewątpliwie wymaganej by zrozumieć i ulepszyć strategie dla radzenia sobie ze słabymi naczyniami napływu.

KONKLUZJA

CFV i naczynia napływu pozostają obszarem znaczących kontrowersji. Rozszerzenie stentów doogonowo w celu włączenia CFV jest wymagane u większości pacjentów z rozległą chorobą i dlatego dokładna ocena CFV jest wymagana w celu określenia, czy procedura interwencyjna jest możliwa. Chociaż endoflebektomia i przetoki mogą być wymagane u niektórych pacjentów, można ich uniknąć w większości przypadków dzięki starannemu wykorzystaniu IVUS i ostrożnemu umieszczeniu stentu.

1. Neglén P, Berry MA, Raju S. Chirurgia wewnątrznaczyniowa w leczeniu przewlekłej pierwotnej i pozakrzepowej niedrożności żył biodrowych. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;20:560-571.

2. Neglen, Furrh B 4th, Raju S. Axial transformation of the profunda vein sustains ilio-caval stenting in postthrombotic limbs . J Vasc Surg. 2011;53:257.

3. Neglén P, Tackett TP Jr, Raju S. Venous stenting across the inguinal ligament. J Vasc Surg. 2008;48:1255-1261.

4. Malgor RD, Labropoulos N. Diagnostyka chorób żył za pomocą ultrasonografii dupleksowej. Phlebology. 2013;28(suppl 1):158-161.

5. Neglén P, Raju S. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein. J Vasc Surg. 2002;35:694-700.

6. Maleti O, Lugli M, Tripathi RK. Głęboka żylna chirurgia rekonstrukcyjna. Semin Vasc Surg. 2015;28:39-46.

7. de Wolf MAF, Jalaie H, van Laanen JHH, et al. Endophlebectomy of the common femoral vein and arteriovenous fistula creation as adjuncts to venous stenting for post-thrombotic syndrome. Br J Surg. 2017;104:718-725.

8. Menawat SS, Gloviczki P, Mozes G, et al. Effect of a femoral arteriovenous fistula on lower extremity venous hemodynamics after femorocaval reconstruction. J Vasc Surg. 1996;24:793-799.

9. Jost CJ, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, et al. Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease. J Vasc Surg. 2001;33:320-327.

Stephen A. Black, MD, FRCS(Ed), FEBVS
Consultant Vascular Surgeon
Guy’s and St Thomas' Hospital NHS Foundation Trust
Londyn, United Kingdom
[email protected]
Disclosures: Wynagrodzenia dla konsultantów i prelegentów dla Bard
Peripheral Vascular, Inc, Boston Scientific Corporation,
Cook Medical, Medtronic, OptiMed Medizinische
Instrumente GmbH, Philips Volcano, and Veniti, Inc.