Xanthomas, plane (planar xanthoma, palmar xanthoma, intertriginous xanthoma, diffuse xanthoma, xanthelasma)

Are You Confident of the Diagnosis?

What you should be alert for in the interview

Modyfikator „plane” opisuje grupę xanthomas, które wahają się od plamek do cienkich płytek. Są to niezapalne plamy lub blaszki. Grupa ta obejmuje kilka dobrze zdefiniowanych podgrup, niektóre patognomoniczne dla konkretnych chorób:

Płaskonabłonkowe ksantomy

Płaskonabłonkowe ksantomy pojawiają się jako lekko żółte, uniesione blaszki skórne, często o brukowanej powierzchni. Rozwijają się w obszarach międzypalcowych i są charakterystycznie widoczne w przestrzeniach międzypalcowych. Choć rzadkie, są patognomoniczne dla homozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii.

Osoby z homozygotyczną rodzinną hipercholesterolemią mogą wykazywać inne ksantomy, w tym: ksantom gruźliczy, ksantom ścięgnisty, ksantom podokostnowy i inne ksantomy płaskie. W tej chorobie pacjenci posiadają dwa zmutowane allele receptora lipoprotein o niskiej gęstości (LDL), a poziom LDL w ich osoczu może być podwyższony powyżej 1000mg/dl. W konsekwencji, są oni w znacznym stopniu narażeni na ryzyko wystąpienia choroby miażdżycowej, a wielu z nich zapada na chorobę wieńcową w dzieciństwie.

Szkarłupnie dłoni

Znane również jako xanthoma striata palmaris, te ksantomy są patognomoniczne dla rodzinnej dysbetalipoproteinemii typu III. Pojawiają się one jako żółto-pomarańczowe plamiste przebarwienia fałd dłoniowych i palców. Mogą być dość subtelne i często są przeoczone. Te ksantomy są najlepiej widoczne w naturalnym świetle, kiedy charakterystyczna zmiana koloru jest bardziej widoczna. Dwie trzecie pacjentów z rodzinną dysbetalipoproteinemią typu III będzie miało również gruzełkowate i gruzełkowate ksantomy, szczególnie obejmujące łokcie.

Pacjenci z tym dziedzicznym zaburzeniem mają nieprawidłową izoformę apolipoproteiny-E, apo-E2. Gdy izoforma apo-E2 jest obecna (w miejsce E3 lub E4), występuje upośledzony wychwyt chylomikronów i resztek lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) przez wątrobę. Homozygotyczny stan apo-E2 występuje częściej w populacji (1/100 osób) niż kliniczny zespół dysbetalipoproteinemii (1/10 000 osób). Fenotyp kliniczny zostaje zdemaskowany, gdy u pacjentów rozwinie się dodatkowa nieprawidłowość charakteryzująca się nadprodukcją VLDL: cukrzyca, otyłość lub niedoczynność tarczycy.

Planar xanthomas of cholestasis

Kosmki cholestasis występują jako beżowo-pomarańczowe plamy na dłoniach i stopach, ale mogą pojawić się w innych miejscach na ciele. Na dłoniach można je odróżnić od xanthoma palmar crease przez ich morfologię typu blaszki (raczej niż plamki), rozszerzenie poza fałdy i ewolucję do odcienia ciemnego lub szarego. Czasami mogą się one uogólniać i być trudne do odróżnienia od rozproszonego xanthoma płaskiego. Pacjenci mogą również występować z xanthelasma, bulwiastym xanthoma i innymi stygmatami niedrożności dróg żółciowych, takimi jak żółtaczka i świąd.

Rozlany xanthoma płaszczyznowy

Znany również jako uogólniony plane xanthomatosis, są to rzadkie xanthoma, które pojawiają się jako symetrycznie rozmieszczone plamiste żółto-pomarańczowe lub żółto-brązowe przebarwienia na tułowiu lub bokach szyi. Występują one w warunkach prawidłowego stężenia lipidów i początkowo uważane były za idiosynkratyczne. Jednakże zaobserwowano, że u wielu z tych pacjentów ostatecznie rozwinęły się dysglobulinemie, paraproteinemie, szpiczak mnogi, gammapatia monoklonalna, krioglobinemia, białaczka, chłoniak, ziarniniak eozynofilowy lub reumatoidalne zapalenie stawów.

Szantoma może poprzedzać inne objawy kliniczne choroby układowej o wiele lat, dlatego też pacjenci ci powinni być uważnie obserwowani. W przypadku występowania rozsianych ksantomów w przebiegu gammopatii monoklonalnej, białkiem M jest zwykle immunoglobulina G.

Xanthelasma

Nazywane również xanthelasma palpebrarum, te płaskie, żółtoszare blaszki występują na powiekach i skórze okołooczodołowej (rysunek 1). Są one najczęstsze i najmniej specyficzne spośród wszystkich xanthoma. Chociaż mogą występować u pacjentów z normolipemią, ich obecność, szczególnie u młodszych pacjentów, wymaga zebrania wywiadu, wykonania badania fizykalnego i pomiaru profilu lipidowego osocza na czczo.

Rycina 1.

Charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

Złośliwiaki płaskie występują jako dobrze odgraniczone (z wyjątkiem przypadku rozlanego złośliwiaka płaskiego), niezapalne, skórne plamy lub płytki. Unikalne podtypy mają subtelne cechy morfologiczne i różne rozmieszczenie na ciele, co pozwala na ich lepsze scharakteryzowanie.

Oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

Histologia

Cechą charakterystyczną histopatologiczną wszystkich ksantomów jest obecność komórek piankowatych w skórze właściwej. Komórki te reprezentują makrofagi, które zawierają lipidy. Komórki te będą barwić się pozytywnie na lipidy za pomocą specjalnych barwników (Oil-red-O). Planar xanthoma może wykazywać cechy histologiczne miejsca, w którym powstaje. Na przykład, próbki xanthelasma mogą zawierać mięśnie prążkowane, włoski kosmkowe i cienki naskórek, co odzwierciedla ich lokalizację w okolicy oczu.

Badanie surowicy

Pacjent z ksantomatem płaskim powinien mieć wykonany profil lipidowy na czczo. Poszczególne podtypy wykazują unikalne nieprawidłowości laboratoryjne.

Pacjenci z międzyzębowymi ksantomami i homozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną będą mieli charakterystycznie wysoki poziom LDL, z podwyższonym poziomem w pobliżu 1000mg/dl.

W xanthoma striate palmaris, który jest patognomoniczny dla dysbetalipoproteinemii, najczęstszą nieprawidłowością lipidową będzie podwyższony poziom cholesterolu całkowitego i trójglicerydów, które są jednakowo podwyższone. Rozpoznanie dysbetalipoproteinemii może być potwierdzone przez identyfikację zmutowanego allelu apolipoproteiny-E2.

Pacjenci z planarnymi ksantomami cholestazy będą mieli znacznie podwyższony cholesterol całkowity (często do poziomu ponad 500 mg/dl), oprócz innych laboratoryjnych markerów cholestazy.

Rozlane planarne ksantomy zwykle powstają w warunkach prawidłowych lipidów. Jednak biorąc pod uwagę ich związek z chorobami ogólnoustrojowymi, paraproteinemią i nowotworami złośliwymi, uzasadnione jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych.

Pacjent zgłaszający się z ksantelazmatem wymaga zebrania wywiadu i przeprowadzenia badania przedmiotowego, a klinicysta powinien rozważyć wykonanie profilu lipidowego na czczo.

Potwierdzenie rozpoznania

W przypadku xanthelasma płaskiego, morfologia typu blaszki i rozmieszczenie tworzą diagnozę różnicową, która obejmuje inne nacieki skórne, takie jak amylodioza, sarkoidoza i histiocytoza.

Lokalizacja xanthelasma generuje rozpoznanie różnicowe, które obejmuje guzy wyrostka robaczkowego.

Kto jest narażony na rozwój tej choroby?

Każdy podtyp ksantoma płaskiego ma swój własny związek z dziedzicznym zaburzeniem metabolizmu lipoprotein lub chorobą ogólnoustrojową.

Przyprawowe ksantoma są patognomoniczne dla homozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii. Zaskórniki fałdowe dłoni są patognomoniczne dla rodzinnej dysbetalipoproteinemii. Zaskórniki płaskie w przebiegu cholestazy związane są z pierwotną lub wtórną niedrożnością dróg żółciowych. Rozlane, płaszczyznowe ksantemy związane są z różnymi chorobami układowymi, w tym z paraproteinemią, szpiczakiem, białaczką i chłoniakiem. Wreszcie, xanthelasma są niespecyficzne i mogą być związane z hiperlipidemią lub mogą występować u pacjentów normolipemicznych.

Jaka jest przyczyna choroby?

Etiologia

Patofizjologia

Wewnątrzpochodne ksantomy

Istnieją dobre dowody na to, że lipidy znajdujące się w ksantomach są tymi samymi lipidami, które krążą w wysokich stężeniach w osoczu pacjentów. Jednakże, dokładne mechanizmy, które wywołują powstawanie ksantomów są mniej jasne. Wykazano, że za pomocą receptorów wymiataczy dla LDL makrofagi mogą pobierać lipid i przekształcać się w komórki piankowate.

Wykazano również, że wynaczyniony lipid może przyciągać komórki piankowate poprzez modulację receptorów śródbłonka naczyniowego. Ponadto wykazano, że utleniona lipoproteina o niskiej gęstości indukuje powstawanie i infiltrację komórek piankowatych w skórze właściwej.

Szczegółowe omówienie metabolizmu LDL znajduje się w części poświęconej ksantomatowi ścięgna.

Poziomy metabolizmu cholesterolu istotne dla powstawania gruzełkowatych ksantomów w dysbetalipoproteinemii obejmują metabolizm dwóch cząstek resztkowych, chylomikronu i resztek VLDL. W dysbetalipoproteinemii występuje nieprawidłowa izoforma apolipoproteiny-E, apo-E2. W przypadku obecności izoformy apo-E2 dochodzi do upośledzenia wychwytu chylomikronów i resztek VLDL przez wątrobę.

Planar xanthomas of cholestasis

W warunkach zaburzeń cholestazy, typowych dla pierwotnej marskości żółciowej wątroby, zespołu Alagille’a (wrodzona hipoplazja dróg żółciowych) i wtórnej niedrożności dróg żółciowych, dochodzi do powstawania i gromadzenia się nieprawidłowej lipoproteiny (lipoproteiny X). Infiltracja lipoproteiny X lub jej składników do skóry właściwej lub podskórnej jest prawdopodobnie odpowiedzialna za powstawanie plamistego ksantoma.

Rozproszony plamisty ksantoma

Proponowany patomechanizm rozproszonego plamistego ksantoma polega na tworzeniu się kompleksu pomiędzy nieprawidłową paraproteiną a lipoproteiną. Kompleks ten jest fagocytowany przez makrofagi, które stają się komórkami piankowatymi w ksantomie. Te ksantomy mogą ustąpić po leczeniu choroby ogólnoustrojowej, chociaż w niektórych przypadkach utrzymują się.

Wskazania systemowe i powikłania

Rozpoznanie ksantoma płaskiego i właściwa charakterystyka do jednego z podtypów wymienionych powyżej powinno skłonić klinicystę do zebrania odpowiedniego wywiadu i przeprowadzenia badania fizykalnego oraz wykonania wskazanych badań laboratoryjnych.

Opcje terapeutyczne

Złośliwiaki płaszczyznowe

• Leczenie choroby podstawowej

Xanthelasma

• Wycięcie chirurgiczne

• Laseroterapia ablacyjna

• Kwas trójchlorooctowy kwas trójchlorooctowy

• Krioterapia

Optymalne podejście terapeutyczne do tego schorzenia

Leczenie ksantomów płaskich jest ukierunkowane na korygowanie podstawowych zaburzeń lipoproteinowych lub chorób ogólnoustrojowych. Jeśli poziom lipidów u pacjenta zostanie skorygowany, stan ksantomów płaskich może się poprawić, chociaż u niektórych pacjentów będą się one utrzymywać.

Przerzutowe ksantomy (związane z rodzinną hipercholesterolemią)

Podejście do leczenia rodzinnej hipercholesterolemii jest szczegółowo opisane w części niniejszej publikacji poświęconej ksantom ścięgnistym.

Palmar crease xanthomas (associated with dysbetalipoproteinemia)

Podejście do leczenia rodzinnej dysbetalipoproteinemii jest opisane szczegółowo w części niniejszego rozdziału poświęconej ksantomatom bulwiastym.

Planar xanthomas of cholestasis

Planar xanthomas of cholestasis will demonstrate improvement and resolution if the biliary obstruction is reversed.

Diffuse plane xanthomas

Diffuse plane xanthomas may demonstrate improvement once the systemic illness is treated. Jednakże, u niektórych pacjentów ksanteloma będzie się utrzymywać.

Xanthelasma

Duża część pacjentów z ksantelazmą nie będzie miała żadnych podstawowych zaburzeń lipidowych. U tych pacjentów głównym problemem jest kosmetyczne usunięcie xanthelasma. Leczenie ablacyjne i chirurgiczne powinno uwzględniać rozmiar i lokalizację xanthelasma, a dostępne metody obejmują: wycięcie chirurgiczne, laser ablacyjny (dwutlenek węgla), kwas trójchlorooctowy (35%) i krioterapię.

Postępowanie z pacjentem

Dzięki rozpoznaniu tych skórnych manifestacji hiperlipidemii, niedrożności dróg żółciowych lub choroby ogólnoustrojowej, pacjenci mogą zostać zidentyfikowani, a podstawowy proces chorobowy poddany leczeniu. Ponieważ podstawowe procesy chorobowe są zróżnicowane, pacjenci będą wymagać regularnej i specyficznie ukierunkowanej obserwacji i powinni być prowadzeni wspólnie z lekarzem pierwszego kontaktu, kardiologiem i gastroenterologiem/hepatologiem, w zależności od potrzeb.

Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

W przypadku pacjentów z normolipemią należy pamiętać, że u wielu z nich w końcu rozwijają się dysglobulinemie, paraproteinemie, szpiczak mnogi, gammopatia monoklonalna, krioglobinemia, białaczka, chłoniak, ziarniniak eozynofilowy lub reumatoidalne zapalenie stawów.

Jakie są dowody?

Cruz, PD, East, C, Bergstresser, PR. „Dermal, subcutaneous, and tendon xanthomas: diagnostic markers for specific lipoprotein disorders”. J Am Acad Dermatol. vol. 19. 1988. pp. 95-111. (Przedstawiono przegląd objawów dermatologicznych różnych typów ksantomów.)

Elder, DE. „Lever’s Histopathology of the Skin”. 2005. (Omówiono najważniejsze cechy histologiczne ksantomów płaszczyznowych.)

Kasper, DL. „Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2005. (To odniesienie zapewnia pełny przegląd metabolizmu lipoprotein.)

Goodman, LS. „Farmakologiczne podstawy terapii Goodmana i Gilmana”. 2011. (Omówiono zasady terapeutyczne leczenia hiperlipidemii oraz schematy dawkowania.)

Daoud, MS, Lust, JA, Kyle, RA, Pittelkow, MR. „Monoclonal gammopathies and associated skin disorders”. J Am Acad Dermatol. vol. 40. 1999. pp. 507-35. (Artykuł przeglądowy na temat związku między gammopatiami monoklonalnymi i związanymi z nimi zaburzeniami dermatologicznymi, w tym ksantomami płaszczyznowymi.)