Zmiana osteochondralna kości piętowej (OLT)

Użyto za zgodą: Footeducation.com: Osteochondral Lesion of the Talus (OLT)

An osteochondral lesion of the talus (OLT) is an area of abnormal, damaged cartilage and bone on the top of the talus bone (the lower bone of the ankle joint). Schorzenie to znane jest również jako osteochondritis dissecans (OCD) kości piętowej lub jako zmiana kostnoochondralna kości piętowej (OCL). Jest ono często związane z urazem, takim jak silne skręcenie kostki. Jednak może również powstać w wyniku przewlekłego przeciążenia spowodowanego wadą ustawienia lub niestabilnością stawu skokowego.

OCL najczęściej występują w dwóch obszarach kości piętowej:

• Wewnętrzna i górna część dolnej kości stawu skokowego (przyśrodkowa kopuła talara) lub
• Zewnętrzna i górna część dolnej kości stawu skokowego (przednio-boczna kopuła talara)

Prezentacja kliniczna

Wielu pacjentów z OLT talara jest bezobjawowych (brak bólu lub obrzęku). OLT mogą być przypadkowym znaleziskiem na MRI zleconym w celu oceny innego problemu. Jednakże, jeśli zmiana jest wystarczająco duża lub chrząstka jest przemieszczona, OLT mogą być dość symptomatyczne. Objawy te mogą obejmować zlokalizowany ból kostki, jak również dyskomfort po wewnętrznej (przyśrodkowa OLT talara) lub zewnętrznej (przednio-boczna OLT talara) stronie kostki. Ból często nasila się podczas wykonywania czynności, zwłaszcza biegania, chodzenia i skakania. Mogą również skarżyć się na objawy mechaniczne, takie jak kliknięcia i dźwięki poppingu, spowodowane przez luźny fragment chrząstki i/lub kości związany z OLT.

OLT na górnej zewnętrznej części kości skokowej (zmiany przednio-boczne) zwykle mają historię urazu z komponentem skręcenia, takiego jak skręcenie kostki. Natomiast OLT znajdujące się w wewnętrznej części wierzchołka kości piętowej (przyśrodkowe zmiany osteochondralne kości piętowej) są częściej związane z przewlekłym przeciążeniem przyśrodkowego aspektu stawu skokowego, co może mieć miejsce u pacjenta z wyżej wysklepioną stopą (stopa subtelna cavus). Badanie fizykalne zwykle ujawnia pewien obrzęk i zlokalizowany ból wzdłuż przedniej części stawu skokowego (linia stawu skokowego).

Badania obrazowe

Zwykłe zdjęcia rentgenowskie mogą być pomocne w diagnozowaniu zmian kostnoochondralnych. Obszary o zmniejszonej gęstości (tj. ciemniejsze) widoczne na zdjęciach rentgenowskich (Ryc. 2) mogą wskazywać na ten stan, chociaż nierzadko zdjęcia rentgenowskie są prawidłowe. Złotym standardem w diagnostyce OLT stawu skokowego jest badanie MRI stawu skokowego (Rysunek 3A i 3B). Rezonans magnetyczny OLT może wykazać, że uszkodzenie chrząstki i kości jest przemieszczone (poza pozycją) lub nie przemieszczone (idealnie w pozycji).

Leczenie

Leczenie nieoperacyjne

Leczenie nieoperacyjne może być skuteczne w przypadku OLT talara bez przemieszczenia, zwłaszcza jeśli stan jest wcześnie rozpoznany i leczony, a zmiana jest stosunkowo mała. Młodsi pacjenci, szczególnie dorastające dzieci i młodzież, mają znacznie większe szanse na wyleczenie OLT w porównaniu do dorosłych. Istnieje kilka nieoperacyjnych metod leczenia zmian kostnochrzęstnych, w tym:

• Unieruchomienie odlewowe: Jeśli OLT występuje po ostrym urazie, początkowe unieruchomienie w gipsie na 4-6 tygodni może pomóc zmniejszyć nacisk na OLT i umożliwić gojenie. Ta metoda leczenia może być początkowo zastosowana w przypadku OLT bez przemieszczenia
• Terapia fizyczna: praca nad wzmocnieniem mięśni wokół kostki, zakres ruchu kostki i równowaga (propriocepcja)
• Szelki ochronne (np. Ankle Lacer) w celu zmniejszenia stresu mogą być również wykorzystane

W młodszych pacjentach, ten stan ma potencjał do gojenia się, co umożliwia leczenie ostrych, nie przemieszczonych talarowych OLT z unieruchomieniem w gipsie lub chodziku CAM.

Leczenie operacyjne

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku przemieszczonych talarowych OLT lub zmian, które nie uległy poprawie przy zastosowaniu odpowiedniego postępowania nieoperacyjnego. Leczenie chirurgiczne talarowych OLT obejmuje:

• Arthroscopic debridement (cleaning out) and microfracture of the talar OLT. Jest to standardowe leczenie operacyjne i prowadzi do dobrych lub doskonałych wyników u 75-80% pacjentów z typowymi OCL (mniej niż 15mm²)
• Osteochondralny Autologiczny Przeszczep Autologiczny (Procedura OATs) Procedura typu OATs jest zarezerwowana dla pacjentów, którzy byli leczeni artroskopowym oczyszczeniem (debridement) i mikrozłamaniem i nadal nie radzą sobie dobrze, lub pacjentów, którzy mają bardzo duży (>20mm²) talar OLT. Procedura ta może być również nazywana mozaikoplastyką. Teoretyczną zaletą tej procedury jest to, że zastępuje ona uszkodzoną chrząstkę chrząstką i kością pobraną od pacjenta (autoprzeszczep). Przeszczep jest zwykle pobierany z kolana pacjenta na tej samej nodze, z okolicy stawu, która nie jest obciążana. U pacjentów po tym zabiegu mogą wystąpić problemy z kolanem. Główną wadą tej procedury jest wydłużony czas rekonwalescencji i zwiększony odsetek powikłań w porównaniu z artroskopowym usunięciem tkanki kostnej
• Przeszczep alloprzeszczepu kostnochrzęstnego (np. ze zwłok): Korek kostny i chrzęstny może być również uzyskany ze zwłok i przeszczepiony do OLT. Zapobiega to konieczności pobierania kości i chrząstki z innej części ciała (np. kolana). Przeszczepy osteochondralne (przeszczepy ze zwłok) były stosowane z pewnym powodzeniem w leczeniu dużych zmian w obrębie talerza. Jednak im większy jest przeszczep, tym bardziej prawdopodobne wydaje się, że ulegnie on zniszczeniu, ponieważ po przeszczepie ustanowiony zostaje nowy dopływ krwi do przeszczepu
• Autologiczny przeszczep chondrocytów (ACI): Podjęto próbę pobrania własnej zdrowej chrząstki pacjenta, wyhodowania komórek w laboratorium, a następnie ponownego wszczepienia tych komórek do obszaru, w którym nastąpiła utrata chrząstki. Niestety, to podejście do stawu skokowego nie odniosło jeszcze takiego sukcesu klinicznego, na jaki liczono, i nie jest obecnie szeroko dostępne. Prace laboratoryjne i kliniczne są kontynuowane w tej dziedzinie

Inne procedury

Każda inna istotna patologia, która istnieje, może również wymagać rozwiązania w czasie operacji. Może to obejmować:

• operację w celu rozwiązania problemu niestabilności stawu skokowego, taką jak naprawa więzadła pobocznego Brostroma lub rekonstrukcja ścięgna więzadła pobocznego
• osteotomię kości piętowej w celu rozwiązania problemu istotnych nieprawidłowości w ustawieniu tylnej części stopy (zazwyczaj varus stopy tylnej leczony osteotomią boczną kości piętowej)

.