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Diskussion
Obwohl nicht häufig, wurde in den letzten Jahrzehnten häufig über vaskuläre Anomalien oder pathologische Veränderungen der Hauptarterien im Oberbauch (einschließlich des Truncus zeliacus und seiner Achsen oder der Arteria mesenterica superior) berichtet, wahrscheinlich aufgrund der Verbesserung der bildgebenden Verfahren (11-13). Daher wurden verschiedene vaskuläre Rekonstruktionstechniken erfolgreich eingesetzt, um die Ergebnisse in solchen Fällen zu verbessern. Ein gutes Verständnis der Gefäßanatomie ist jedoch zwingend erforderlich, um eine solche Pathologie effizient zu diagnostizieren und zu behandeln.
Wenn es um die Anatomie des Truncus celiacus geht, liegt sein Ursprung zwischen dem 11. Brust- und dem ersten Lendenwirbel; daher ist ein höherer Ursprung dieser Achse mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Obstruktion aufgrund des Vorhandenseins des Ligamentum arcuatum medianum verbunden (3). Das Ligamentum arcuatum medianum ist ein Band aus Bindegewebsfasern, das über die Bauchaorta verläuft und die Crura diaphragmatica verbindet. In den meisten Fällen, in denen ein medianes Arcuate-Ligament-Syndrom mit einer Stenose der Zöliakalachse vorliegt, bleibt der Patient asymptomatisch, wenn keine anderen pathologischen Prozesse damit verbunden sind. Wenn sie symptomatisch sind, klagen diese Patienten über Gewichtsverlust und epigastrische Schmerzen nach dem Essen (14).
Wenn sich herausstellt, dass die Ursache der Stenose eine extrinsische ist (repräsentiert durch das Vorhandensein einer Kompression des Ligamentum arcuatum, eines vergrößerten Zöliakallymphknotens oder einer fibro-inflammatorischen Erkrankung), ist die Durchtrennung der fibrösen Strukturen, die den Zöliakalstamm komprimieren, eine effiziente Methode, um die Symptome zu lindern und in der Zwischenzeit die Ursache zu behandeln (15). Darüber hinaus wird in solchen Fällen die perkutane Stentimplantation aufgrund des höheren Risikos von postprozeduralen Komplikationen wie Thrombose oder Stentdislokation nicht empfohlen, so dass die Operation die Option der Wahl bleibt (5).
Eine interessante Studie zur Zöliakalachsenstenose wurde von Ikeda et al. durchgeführt und 2009 veröffentlicht (3). In der Studienpopulation von 990 Patienten wurde bei 2,3 % eine Stenose oder ein Verschluss des proximalen Truncus celiacus diagnostiziert, bei einem mittleren Alter von 58 Jahren. Die Hauptursachen für die Stenose der proximalen Zöliakalachse waren in 14 Fällen ein medianes Arcuate-Syndrom, gefolgt von einer direkten Invasion durch einen Pankreaskörpertumor in sechs Fällen und einer chronischen Pankreatitis und Atherosklerose in den verbleibenden drei Fällen. In allen Fällen, in denen ein medianes Arcuate-Ligament-Syndrom nachgewiesen wurde, zeigte sich ein höherer Ursprung der Zöliakalachse.
In den Fällen, in denen eine Zöliakalachsenstenose durch ein Arcuate-Ligament-Syndrom induziert wird und keine patentierte kollaterale Zirkulation vorhanden ist, kann eine operative Revaskularisation notwendig sein. Die am häufigsten genannten Methoden bestehen aus einem vaskulären Bypass zwischen dem poststenotischen Bereich des Truncus celiacus und der Arteria mesenterica superior oder der abdominalen Aorta direkt oder durch direkte arterielle Reimplantation. Bei diesen Verfahren können für die Rekonstruktionen prothetische Transplantate (z. B. Polytetrafluorethylen) oder autogene venöse oder arterielle Patches (z. B. die Vena saphena magna oder die Milzarterie) verwendet werden (9, 16).
Offene Operationen und vaskuläre Rekonstruktionen können erforderlich sein, wenn die Symptome nach der Durchtrennung des Ligamentum arcuatum medianum persistieren (17). Nach der Durchtrennung der Bandfasern ist eine genaue Inspektion der Zöliakalachse obligatorisch; nach Reilly et al. sollte eine Persistenz der Deformation des Truncus celiacus, das Vorhandensein eines vaskulären Thrillers oder eines Druckgradienten in diesem Bereich zu einer Gefäßrekonstruktion führen (18).
Die Studie von Reilly et al, die vor mehr als drei Jahrzehnten veröffentlicht wurde, schloss 51 Patienten ein, bei denen eine Zöliakalachsenstenose aufgrund eines medianen Arcuate-Syndroms diagnostiziert wurde, wobei die wichtigsten durchgeführten chirurgischen Verfahren eine Zöliakalachsendekompression in 16 Fällen, eine Zöliakalachsendekompression mit anschließender Dilatation in 17 Fällen und eine Zöliakalachsendekompression mit anschließender Rekonstruktion durch direkte Reimplantation eines Transplantats in 18 Fällen waren. Die langfristige Nachbeobachtung ergab ein positives Ergebnis (definiert durch das Fehlen von rezidivierenden Symptomen) in 53 % der Fälle, die durch Zöliakie-Dekompression allein behandelt wurden, und in 76 % der Fälle, die durch Dekompression und Revaskularisation behandelt wurden. Als Schlussfolgerung betonten die Autoren die Möglichkeit der Koexistenz mehrerer Faktoren, die dieses Syndrom auslösen, wobei eine einfache Dekompression nicht immer ausreicht, um eine gute Kontrolle der Symptome zu erreichen (18).
In einer neueren Studie von Grotemeyer et al. aus dem Jahr 2009 berichteten die Autoren über eine Gruppe von 18 Patienten, bei denen ein medianes Arcuate-Ligament-Syndrom diagnostiziert und durch eine offene Operation behandelt wurde. Obwohl in allen Fällen eine Dekompression durchgeführt wurde, war in 11 Fällen eine gewisse vaskuläre Rekonstruktion erforderlich; daher wurde in sechs Fällen eine Veneninterposition zwischen der Aorta und dem Truncus celiacus durchgeführt, in einem Fall war eine Aorto-Hepaticus-Veneninterposition erforderlich, in zwei Fällen wurde eine Resektion der Stenose und eine End-zu-End-Anastomose durchgeführt, in einem Fall wurde eine venöse Arterioplastie des Truncus celiacus durchgeführt, während bei einem weiteren Patienten ein transaortaler Stent entfernt werden musste. In allen Fällen stammte der venöse Patch aus der Vena saphena magna. Bei den Fällen, in denen eine Aorto-Zöliakalvenen-Interposition durchgeführt wurde, ist es interessant zu erwähnen, dass in zwei Fällen die Rekonstruktion in einem zweiten Schritt durchgeführt wurde; die beiden Patienten waren zunächst nur einer Zöliakalstamm-Dekompression unterzogen worden, und aufgrund der Persistenz der Symptome wurden sie am achten bzw. 14. postoperativen Tag reoperiert. Ein weiterer interessanter Fall, der in dieser Serie berichtet wurde, war der eines 20-jährigen Patienten, der 3 Monate nach der Erstoperation erneut Symptome entwickelte und bei dem eine Transposition der Milzarterie in die supraviscerale Aorta durchgeführt wurde. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3,5 Jahren waren 11 Patienten vollständig asymptomatisch; von diesen Fällen waren jedoch nur sechs initial nur dekomprimiert worden, in allen anderen Fällen war auch eine gewisse rekonstruktive Operation assoziiert (19).
Eine weitere interessante Studie stammt von Duran et al. und wurde 2017 veröffentlicht; die Studie umfasste 31 Patienten mit der Diagnose eines medianen Arcuate-Ligament-Syndroms, die über einen Zeitraum von 20 Jahren mit Dekompression (in 17 Fällen) oder Dekompression und Rekonstruktion (in 14 Fällen) behandelt wurden. Von den Fällen, die eine Gefäßrekonstruktion erforderten, wurde bei zwei Patienten die Milzarterie verwendet. Die Gesamtmorbiditätsrate betrug 16,1 %, wobei in vier Fällen eine erneute Operation des rekonstruktiven Eingriffs erforderlich war (in keinem dieser Fälle wurde ursprünglich ein Patch aus der Milzarterie verwendet). Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 12, 24 und 60 Monaten waren 93,3 %, 77,8 % und 69,1 % der Patienten, die einer Dekompression unterzogen wurden, und 100 %, 83,3 % und 83,3 % der Patienten, die einer Rekonstruktion unterzogen wurden, asymptomatisch; dieser Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant (p=0,72) (20).