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DISKUSSION

Diese beiden Fälle zeigen viele der Herausforderungen, die sich bei der Behandlung des DRESS-Syndroms bei Patienten mit pulmonaler TB stellen. Diese jungen Frauen hatten keine bekannte zugrundeliegende Lebererkrankung oder andere medizinische Vorgeschichte. Die pulmonale TB wurde durch eine positive Sputumkultur für Mycobacterium tuberculosis bestätigt. Patientin 1 hatte eine niedriggradige Isoniazid-resistente TB, während Patientin 2 eine anfällige TB hatte. Beide Patienten nahmen Rifampin als Teil der zuvor festgestellten TB-Behandlung ein, als sich DRESS entwickelte. Rifampin ist das häufigste TB-Medikament, das mit DRESS in Verbindung gebracht wird, aber auch Isoniazid, Ethambutol, Pyrazinamid, Fluorchinolone, PAS und Streptomycin wurden damit in Verbindung gebracht. Andere nicht-tuberkulöse Medikamente, die mit DRESS in Verbindung gebracht werden, sind aromatische Antikonvulsiva, insbesondere Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital, Sulfonamide wie Sulfasalazin und Dapson sowie Allopurinol. Fall 1 wurde für einen kurzen Zeitraum mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol behandelt, was ihre Symptome möglicherweise verschlimmert hat. DRESS ist eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV. Seine Ätiologie wurde mit der Reaktivierung von Epstein-Barr-Virus, humanem Herpesvirus-6 und humanem Herpesvirus-7 in Verbindung gebracht. DRESS setzt später ein als andere Arzneimittelreaktionen; der Beginn der Symptome tritt typischerweise 2 bis 8 Wochen nach der Verabreichung des Arzneimittels auf, kann aber, wie in Fall 1 festgestellt, auch später auftreten.

Es gibt keinen definitiven Standard für die Diagnose von DRESS, aber es wurden kürzlich Diagnosekriterien auf der Grundlage der Scoring-Systeme des European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reaction und des Japanese Research Committee on Severe Cutaneous Adverse Reaction aufgestellt. Nach einem Scoring-System der British Association of Dermatologists zur Klassifizierung von DRESS (Tabelle 1) hatten beide Patienten ein definitives DRESS, mit Scores >6. Die beiden Patienten hatten ein ähnliches klinisches Bild mit Fieber, Hautausschlag, peripherer Eosinophilie und deutlich erhöhten LFTs, was bei beiden Patienten eine Lebertransplantation in Betracht zog. Hautbiopsien wurden in beiden Fällen nicht durchgeführt, können aber ein nützliches Hilfsmittel bei der Diagnose sein und helfen, DRESS von anderen kutanen Arzneimittelreaktionen wie dem Stevens-Johnson-Syndrom und der toxischen epidermalen Nekrolyse zu unterscheiden. Die klinische Diagnose des DRESS-Syndroms basierte auch auf dem Zusammenhang zwischen der TB-Behandlung und dem anschließenden Auftreten des klinischen Syndroms, dem Fehlen anderer ursächlicher Medikamente und dem Abklingen der Symptome bei Absetzen der TB-Medikamente. Zusätzlich bestätigte das Wiederauftreten von DRESS-Zeichen und -Symptomen bei erneuter Verabreichung von Rifampin die Diagnose beim ersten Patienten. DRESS sollte in die Differentialdiagnose von Patienten einbezogen werden, die während der Einnahme von TB-Medikamenten Ausschlag, Fieber und systemische Symptome entwickeln. DRESS wurde zunächst nicht vermutet, was zu einer erheblichen Verzögerung der Diagnose führte.

DRESS kann länger andauern als andere Arzneimittelreaktionen. Die meisten Patienten erholen sich nach Absetzen des Medikaments und einer angemessenen Therapie vollständig. Allerdings kann DRESS zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen, am häufigsten zur fulminanten Hepatitis mit Lebernekrose, mit einer Sterblichkeitsrate von 10 %. Systemische Kortikosteroide oder andere immunsuppressive Medikamente werden für alle Fälle von DRESS empfohlen, müssen aber bei Patienten mit Tuberkulose wegen des Risikos einer überwältigenden Infektion mit Vorsicht eingesetzt werden, insbesondere wenn adäquate Tuberkulosemedikamente abgesetzt wurden. Prednison 1 mg/kg/d oder Äquivalent wird bis zur klinischen Verbesserung und Normalisierung der Laborparameter gegeben und dann über die folgenden 3-6 Monate verjüngt, um einen Rückfall zu vermeiden. Topische Kortikosteroide können zur symptomatischen Linderung auf Hautläsionen aufgetragen werden. Auch ohne immunsuppressive Medikamente besteht das Risiko eines Fortschreitens der TB-Erkrankung, wenn die TB-Medikamente in Erwartung des Abklingens des DRESS abgesetzt werden.

Autoimmunerkrankungen wurden bei Patienten Monate oder Jahre nach dem Abklingen der Arzneimittelreaktion berichtet. In einer retrospektiven Studie mit 43 Patienten mit DRESS, die mindestens 1 Jahr lang nachbeobachtet wurden, entwickelten 4 (10 %) Patienten Autoimmunerkrankungen, darunter Morbus Basedow, diabetischer Mellitus Typ 1 und autoimmune hämolytische Anämie. Die Patienten können eine chronische Nierenerkrankung entwickeln und benötigen eine lebenslange Hämodialyse . Aufgrund der hohen Rezidivwahrscheinlichkeit ist eine medikamentöse Desensibilisierung nach der Entwicklung eines DRESS-Syndroms kontraindiziert. Patienten können auch ein erhöhtes Risiko für DRESS auf andere, nicht verwandte Medikamente haben . Wenn die TB-Therapie wieder eingeführt wird, muss das Regime angemessen sein, um zu einer Heilung zu führen, Medikamentenresistenzen zu verhindern und weitere Schäden an gefährdeten Organsystemen zu vermeiden.

Die Aufnahme in ein spezialisiertes Zentrum kann die Behandlung erheblich erleichtern. Ein einziges Ärzteteam traf die klinischen Entscheidungen, und die Patienten waren über den Behandlungsplan informiert. Die Diagnose DRESS schloss eine Desensibilisierung mit Erstlinien-TB-Medikamenten aus, und keiner der beiden Patienten konnte hepatotoxische TB-Medikamente, einschließlich Isoniazid, Rifampin und Pyrazinamid, vertragen. Sie wurden nacheinander mit Zweitlinien-TB-Medikamenten behandelt, darunter Moxifloxacin, Ethambutol, Linezolid und Amikacin bei TCID, wobei sie engmaschig überwacht wurden. Ihr Behandlungsregime war länger, da sie nicht die wirksamsten Medikamente verwenden konnten, und es hatte auch das Potenzial für mehr Toxizität. Während ihrer stationären Aufnahme verbesserten sich beide klinisch, bakteriologisch und röntgenologisch und wurden anschließend in die ambulante TB-Behandlung entlassen.