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Diskussion
Der verdickte kraniale Anteil der Faszie, zwischen dem lateralen und medialen Pterygoidmuskel, führt zu faserigen Bändern, die als Ligamentum pterygospinale bezeichnet werden. Der italienische Anatom F. Civinini (1805-1844) beschrieb und prägte als erster den Begriff „Ligamentum pterygospinale“ oder „Ligamentum civinini“, aber früher wurde das Ligamentum pterygospinale auch als ala Ingrassiae bezeichnet, nach seinem Erfinder GF Ingrassia (1510-1580), der auch als „Hippokrates von Sizilien“ bekannt ist. Das verknöcherte Ligament projiziert als Balken, medial oder lateral oder manchmal über das Foramen ovale in der submentalen vertikalen Projektion und kann die perkutane Injektion des Nervus mandibularis behindern. Der Pterygospinus-Balken verlief medial zum Foramen spinosum und kreuzte das Foramen ovale in einem Winkel von 20° – 40° Grad zur Sagittalebene. Im vorliegenden Bericht verlief der komplette Pterygospinus-Balken parallel zum Foramen ovale, mit dem Fehlen des Foramen spinosum in einem einzelnen Keilbein. Ein Foramen, das zwischen der Schädelbasis und dem vollständigen verknöcherten Balken entsteht, überträgt neurovaskuläre Strukturen der medialen Pterygoidmuskeln . Die Größe des Foramens variiert von 2 bis 12 mm . In dieser Studie betrugen die maximalen transversalen und vertikalen Durchmesser des kompletten Foramens auf der rechten Seite des individuellen Keilbeines etwa 10 mm und 12 mm.
Von Ludinghansen et al, untersuchten den Pterygospinus-Balken an 100 menschlichen Trockenschädeln aus Japan und an 54 Leichen aus Deutschland und stellten in 6 der menschlichen Trockenschädel einen vollständigen knöchernen Balken fest, in 11 (20,4 %) Fällen ein Ligamentum pterygospinale, in 5 (9,2 %) Fällen einen Musculus pterygospinus, der in die mediale Wandkapsel und die Gelenkscheibe des Kiefergelenks eintritt und als dritter Kopf des Musculus pterygoideus lateralis angesehen wird. In einer Kadaverstudie wurde die Koexistenz des Pterygospinus-Balkens mit dem Pterygospinus-Muskel und des Pterygospinus-Ligaments mit dem Pterygospinus-Muskel beobachtet. Die Existenz eines solchen Muskels oder einer Faszie, die das Ligamentum pterygospinale begleitete, wurde früher von Testut und Latarjet beschrieben. Nathan et al. gaben an, dass der Musculus pterygospinus als atavistisches Überbleibsel eines der vielen Pterygoidmuskeln bei Reptilien vorhanden war. Unter 50 griechischen Trockenschädeln wurden vollständige Verknöcherungen in nur einem Schädel bilateral und unvollständige Verknöcherungen in 25 Fällen gefunden. Unter 154 erwachsenen menschlichen Trockenschädeln wurde nur ein Foramen civinini mit vollständiger Verknöcherung des Pterygospinus-Balkens gefunden. In einer Serie von 1000 Schädeln wurde die Inzidenz einer vollständigen Verknöcherung mit 4,3 % angegeben. Der Prozentsatz der vollständigen Verknöcherung des Pterygospinus-Balkens war im Vergleich zu dem in dieser Studie geringer. Ein höherer Prozentsatz der Verknöcherung des Pterygospinus-Balkens wurde in den folgenden Berichten festgestellt. In einer Röntgenstudie, die an 93 Trockenschädeln aus Brasilien durchgeführt wurde, wurde das Vorhandensein des Ligamentum pterygospinale bei 27,97% der Schädel festgestellt, von denen 19,36% teilweise verknöchert und 8,61% vollständig verknöchert waren. Unter den 452 getrockneten Schädeln der anatolischen Bevölkerung wurden in 8,8% vollständige pterygospinöse Knochenbrücken gefunden. Bei insgesamt 416 Schädeln indischer Herkunft wurden in 9,61% pterygospinöse Stege gefunden, von denen 5,76% vollständig und 3,84% unvollständig waren. Das Ligamentum pterygospinale war in 3 % vollständig verknöchert und in 8 % der trockenen Schädel lag eine teilweise Verknöcherung vor. Eine umfangreiche Untersuchung, die an 454 Schädeln aus verschiedenen Rassengruppen durchgeführt wurde, zeigte das Vorhandensein eines Foramen pterygospinale bei 10% der Individuen. Wenn der Altersfaktor berücksichtigt wurde, wurde eine vollständige oder unvollständige Verknöcherung des Pterygospinus-Balkens in der Altersgruppe von mehr als 40-50 Jahren, in 1,31% und 3,93% von 305 Schädeln von Kroaten festgestellt. Im Jahr 1999 stellte Krmpotic fest, dass bei den Exemplaren von jüngeren Individuen das Foramen pterygospinale nicht gefunden werden konnte, aber im Gegensatz dazu wurde der pterygospinale Balken in den Schädeln von jüngeren Individuen beobachtet. Das Foramen pterygospinale wurde in 5,46% von 2.745 Schädeln von Amerikanern und Negern gefunden, und es war häufiger bei Weißen. Unter 312 trockenen menschlichen Schädeln von größeren Brasilianern klassifizierten Ivan et al. die vollständige und unvollständige Verknöcherung des Ligamentum pterygospinale als Typ 1 (1,6%) und 2 und teilten mit, dass der maximale Durchmesser des Foramen civinini 10,626mm beträgt . Die Gruppe der basalen Schädelstudien für das Vorhandensein des Ligamentum pterygospinale aus verschiedenen Regionen wie Europa, Nordpazifikküste und Japan projizierte 4,5%, 5,9% und 4% . Eine vollständige Verknöcherung des Pterygospinus-Balkens wurde bei 3-4% der Schädel von Soziopathen und Kriminellen festgestellt, bei 2-7% bei Kaukasiern und bei 12-13% bei afrikanischen Schädeln. Bei der Betrachtung der Anzahl der Knochen oder Kadaver wurde festgestellt, dass die Ergebnisse der Studie bezüglich Prävalenz und Inzidenz in Bezug auf die Rassen variieren. Es wurde berichtet, dass die Verknöcherung des Ligamentum pterygospinale genetisch bedingt ist und eine rassische Variation in der Häufigkeit aufweist.
Tubbs et al. stellten fest, dass die Fläche des kompletten Foramen civinini 16,72mm beträgt. In der vorliegenden Studie wurde eine maximale Fläche des Foramen civinini von 94,2 mm2 festgestellt. Die Breite des Pterygospinus-Balkens war 4,5 mm und seine Länge (AP) war 11 mm. In unserer Studie betrug die maximale Breite des Pterygospinus-Balkens 3,5 mm und seine Länge 12 mm. Die maximale Breite der lateralen Pterygospinusplatte von der Wirbelsäule der Civinini war 19,6mm, was 0,6mm höher war als die, die aus Studien berichtet wurde, die an 50 Knochen durchgeführt wurden . 21% der Schädel aus verschiedenen Regionen zeigten eine Breite der lateralen Pterygoidplatte von mehr als 20mm . Im vorliegenden Fall betrug die Lücke zwischen den Vorsprüngen der Spina civinini und der Spina sphenoidalis des rechten Schädels 0,3 mm, während sie in früheren Berichten mit 1 mm und 3 mm angegeben wurde.
Bei den Säugetieren gibt es große Variationen in Bezug auf die Entwicklung und Anordnung des lateralen und medialen Pterygoidfortsatzes. Die breiteren lateralen Pterygoidplatten sollten wegen der möglichen Umfassung neurovaskulärer Strukturen in Betracht gezogen werden und sie können für die Verabreichung der Unterkieferanästhesie schwierig sein. Eine variable Verknöcherung am hinteren Rand der lateralen Pterygoidplatte kann ein Hindernis für die Leitungsanästhesie am Nervus mandibularis über den subzygomatischen Weg darstellen. Der Nervus lingualis und der Nervus alveolaris inferior sind gezwungen, bei Vorhandensein einer großen Pterygoidplatte einen langen gekrümmten Verlauf zu nehmen, und der Nervus mandibularis wird zwischen dem Foramen ovale und dem Foramen mandibulae fixiert. So kann es bei der Kontraktion der Pterygoidmuskeln zu Schmerzen kommen, die zu einer Trigeminusneuralgie führen können. Ähnliche Symptome könnten durch das Foramen civinini provoziert werden, da es quer zum Foramen ovale liegt. In 2 Schädeln wurde ein bilaterales Foramen festgestellt, drei waren unilateral.
Die Fläche sowie der vertikale und transversale Durchmesser des Foramen civinini und die Länge und Breite des Pterygospinus-Balkens waren in der vorliegenden Studie klinisch sehr bedeutsam . Denn unter den 160 Fällen zeigte ein Keilbein ein komplettes Foramen mit einer großen Fläche und ein akzessorisches Foramen civinini wurde im Schädel einseitig festgestellt.
Der Pterygospinus-Balken war in normaler basaler Ansicht (mentokoronal) deutlich bemerkbar und beschrieb seine angewandten Aspekte und beobachtete unilateralen PSB in 7,05% und bilateralen in 0,89% der Fälle . Der Pterygospinus-Balken ist in der Basalansicht als 1 bis 2mm sichtbar . In einer Studie an 50 Keilbeinknochen wurde ein unilaterales unvollständiges Foramen des Pterygospinus-Balkens in der Schrägansicht des Skiagramms gesehen. Die Hirtz-Axial- oder Submentovertex-Technik ist ein hervorragendes Instrument zur Beobachtung einer vollständigen oder unvollständigen Verknöcherung des Pterygospinus-Balkens . Der Pterygospinus-Balken ist auch in der Panorax- und Transmaxillaransicht sichtbar. In ähnlicher Weise wurde in dieser Studie festgestellt, dass die normale basale Ansicht und die laterale radiologische Ansicht den Pterygospinus-Balken und das Foramen deutlich zeigen. Im röntgenologischen anatomischen Bild kann das Vorhandensein des Foramen civinini oder eines kompletten Pterygospinus-Balkens den Para- und Retro-Maxillarraum überlagern. Pterygospinöse Bänder können ein Hindernis bei einer röntgenologisch geführten Trigeminus-Ganglion-Blockade sein.
Skiagrtam – Basalansicht a – komplettes Foramen civini; b – inkomplettes Foramen civinini Basalansicht zeigt deutlich den Pterygospinus-Balken auf der linken Seite
Da der Pterygospinus-Balken eher medial orientiert ist, beeinträchtigt er nicht das Foramen ovale und hat daher keine klinische Bedeutung. Nur der pterygoalare Steg beeinträchtigt die Injektion des Nervus mandibularis. Im Gegensatz dazu hat die Literatur bewiesen, dass der Pterygospinus-Balken klinisch bedeutsam ist. Die entwicklungsgeschichtliche Grundlage für die Bildung der Bänder wurde von James beschrieben . Möglichkeiten der Einklemmung oder Kompression des Nervus lingualis durch das verknöcherte Ligamentum pterygospinale oder zwischen dem verknöcherten Ligamentum und dem Musculus pterygoideus medialis wurden berichtet . Der Chorda tympani-Ast des N. facialis kann ebenfalls durch ein verknöchertes Band komprimiert werden, was zu einer Beeinträchtigung des Geschmacksempfindens in den vorderen zwei Dritteln der Zunge führen kann. Der Verlauf der Äste des Nervus mandibularis und der Arteria maxillaris kann sich während der Entwicklung ändern, weil die Entwicklung des Bandes oder des Stegs behindert wird, und auch die Äste des Nervus mandibularis, die die Kaumuskeln innervieren, werden komprimiert oder es besteht eine Schwierigkeit beim Zugang zu diesen Strukturen, was sehr zufällig ist. Das Vorhandensein eines verknöcherten Ligamentum pterygospinale kann Probleme bei der Durchführung von Thermokoagulation und Anästhesie bei Trigeminusneuralgie verursachen und es kann zu chirurgischen Schwierigkeiten bei einem lateralen transzygomatischen infratemporalen Fossa-Zugang zum para- und retropharyngealen Raum führen.
Einklemmung und Kompression des Nervus lingualis können aufgrund einer der folgenden Ursachen auftreten: partielle oder vollständige Verknöcherung der Ligamenta pterygospinale. Der pterygospinöse Steg trennt den Stamm des Nervus lingualis in einen anterioren und einen posterioren Ast. Die vorderen Fasern können aufgrund ihres Verlaufs zwischen dem Musculus tensor veli palatini und dem knöchernen Grat oder aufgrund einer großen lateralen Pterygoidplatte komprimiert werden.
Das Vorhandensein eines knöchernen Balkens zwischen der lateralen Pterygoidplatte und dem Dorn des Sphenoids wurde als phylogenetisches Überbleibsel beim Menschen betrachtet. Ein breiter Pterygospinus-Balken wurde in allen Schädeln von Pflanzenfressern, Fleischfressern und Altweltaffen festgestellt und ein kleiner Pterygospinus-Balken wurde bei Nagetieren, aber nie bei Neuweltaffen festgestellt. Beim Menschen stellt dieser pterygospinöse Balken also ein phylogenetisches Überbleibsel dar. Bei Lemuren verläuft der Balken medial zum Foramen ovale, aber bei Pithecoiden ist der Pterygospinusbalken vollständig und verläuft lateral zum Foramen ovale. Beim Menschen und den Anthropoiden ist der Pterygospinusbalken unvollständig. Wenn er in unterschiedlichem Grad der Vollständigkeit vorhanden ist, bildet er den Porus Crotaphiticobuccinatorius & und das Foramen civinini. Bei 100 hawaiianischen Schädeln zeigten 8 % die einseitige Vervollständigung des Pterygospinus-Balkens, der medial zum Foramen ovale verlief, und in keinem Fall war er beidseitig .
Bei Platyrrhinen ragt ein kleiner Stachel, die Spina civinini, aus dem mittleren Teil des hinteren Randes der kurzen lateralen Pterygoidplatte. Zwischen der Platte und dem vorderen Rand der Bulla auditiva befindet sich ein breiter semilunarer Raum, die Insicura civinini. Bei Aotus überbrückt eine unvollständige oder vollständige Verknöcherung des Ligamentum pterygospinous die Lücke zwischen der Spina civinini und dem posteroventralen Processus sphenoidalis. Bei Tarsen, Lemuriden und Galagiden ist die Platte lang und weit ausgedehnt, und der hintere Rand hat engen Kontakt mit der Außenwand der Bulla auditiva. Bei den Cercopithecoiden kann die Verknöcherung des Bandes vollständig sein und auch bei den Colobinen ist das Foramen civinini in der Regel ausgebildet und dient als Durchgang für die Gefäße, zu denen auch der Nervus pterygoideus internus gehört. Bei den Pongiden ist das Foramen civinini jedoch gut ausgeprägt, die Insicura civinini ist gut geöffnet und der Sphenoidalstachel zur Befestigung des Ligamentum pterygospinosum ist wenig oder nur mäßig entwickelt. Beim Menschen ähnelt die laterale Pterygoidplatte den Pongiden, aber der Sphenoiddorn ist gut entwickelt.