Postoperatives Tramadol/Gabapentin/Ibuprofen versus Tramadol/Placebo/Ibuprofen

Hypothesen

H1: Kinder, die nach einer Tonsillektomie planmäßig Tramadol 1mg/kgQ6h mit planmäßig Gabapentin (3 mg/kg/q6h Dosis) und PRN Ibuprofen erhalten, erfahren eine bessere Schmerzlinderung als Kinder, die planmäßig Tramadol 1mg/kgQ6h mit PRN Ibuprofen erhalten.

H2: Kinder, die planmäßig Tramadol 1mg/kgQ6h mit planmäßig Gabapentin und PRN Ibuprofen erhalten, berichten über weniger Nebenwirkungen als Kinder, die planmäßig Tramadol 1mg/kgQ6h mit PRN Ibuprofen nach Tonsillektomie erhalten.

In diese prospektive Studie werden Kinder im Alter von 4 bis 15 Jahren eingeschlossen, bei denen eine Tonsillektomie (mit oder ohne Adenoidektomie) am CHC-Campus in Minneapolis bei einem der drei Chirurgen der Children’s Ear, Nose, Throat and Facial Plastic Surgery geplant ist. Die drei Chirurgen werden die gleiche standardisierte Operationstechnik anwenden. Die Studie ist prospektiv, randomisiert und doppelblind. Weder der Patient/Betreuer noch die Person(en), die den Patienten postoperativ auswerten, wissen, ob der Patient der Gruppe 1 oder der Gruppe 2 zugeordnet wurde. Eine Liste mit Zufallszahlen wird generiert, um die Patienten sequentiell der Gruppe 1 oder Gruppe 2 zuzuordnen, um Selektionsverzerrungen aufgrund der Gruppenzuordnung oder der postoperativen Auswertung auszuschließen.

Um mögliche Risiken im Zusammenhang mit Tramadol oder Gabapentin bei der Verabreichung an adipöse Kinder zu minimieren (d. h. Kinder im 85.Perzentil des BMI oder höher) zu minimieren, wird die Medikamentendosis auf eine Rate begrenzt, die dem 85. Perzentil für das Alter, das Geschlecht und die Größe des Kindes entspricht.

Die Betreuer werden angewiesen, das geplante Tramadol für fünf Tage zusammen mit dem geplanten Gabapentin (oder Placebo) für fünf Tage zu verabreichen. PRN-Dosen von Ibuprofen können während des gesamten 10-tägigen Studienzeitraums verabreicht werden. Für die postoperativen Tage 6-10 werden beide Gruppen angewiesen, auf eine PRN-Dosierung von Ibuprofen und Tramadol umzustellen.

Die Betreuer werden angewiesen, KEINE Studienmedikation zu verabreichen, wenn das Kind Anzeichen von Übersedierung (Atemfrequenz niedriger als normal, undeutliche Sprache, etc.) oder Erbrechen als Folge des Studienmedikaments zeigt, UND werden gebeten, die Hals-Nasen-Ohren &Hals-Gruppe im Falle von starken Schmerzen und/oder Nebenwirkungen anzurufen (Kontaktinformationen werden rund um die Uhr zur Verfügung gestellt). Wenn der Patient Anzeichen einer schweren Übersedierung zeigt (Atemfrequenz weniger als 12 Atemzüge/Minute, Schwierigkeiten oder Unfähigkeit, geweckt zu werden), wird den Eltern geraten, den Notruf zu wählen. Im Zweifelsfall wird das Pflegepersonal gebeten, die Telefonnummer der HNO-Gruppe anzurufen, die rund um die Uhr besetzt ist.

Für alle unerwünschten Ereignisse, die während des Studienzeitraums auftreten, sowohl für nicht dringende als auch für dringende, ist die erste Anlaufstelle für die Familien die Kinderklinik für Hals-Nasen-Ohren- &Gesichtschirurgie. Wenn sich Familien mit Fragen zur Dosierung oder zu Nebenwirkungen an die Children’s-Apotheke wenden, wird das Apothekenpersonal entweder selbst Kontakt mit Children’s Ear, Nose & Throat and Facial Plastic Surgery aufnehmen oder die Familie dorthin überweisen. Bei schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (Atemdepression, Übersedierung, Krampfanfall, etc.) und/oder wenn das Kind wegen möglicher Nebenwirkungen des Medikaments von einem Arzt untersucht wird, ist der Apotheker befugt, den Blindflug zu unterbrechen. Im Zweifelsfall kann der Apotheker die Hals-, Nasen- &Ohren- und Gesichtschirurgie des Kindes um Rat fragen.

Personalbeurteilung und Pflegetagebuch

Die folgenden Patienten- und klinischen Informationen werden vom Forschungspersonal erfasst: Alter, Geschlecht, Rasse, Diagnose (Apnoe oder chronische Tonsillitis), begleitende Medikamenteneinnahme, postoperative Schmerzen und Tonsillengröße auf einer Skala von 1 bis 4 (siehe Anhang I).

Die Auswahl der Ergebnisbereiche und Messgrößen in dieser Studie basiert auf einem Konsenspapier, das von der Expertengruppe der Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) entwickelt wurde (McGrath et al, 2008). Für diese Studie werden akute Schmerzdomänen in das Pflegetagebuch aufgenommen.

Ein tägliches Tagebuch wird von der Pflegeperson ausgefüllt und dient dazu, die Schmerzsymptome des Patienten, Nebenwirkungen, unerwünschte Ereignisse und die Erholung während der ersten 24 Stunden und zehn Tage nach der Operation zu verfolgen. Dieses Tagebuch wurde auf der Grundlage des Feedbacks entwickelt und modifiziert, das für das in der jüngsten klinischen Studie verwendete Tagebuch erhalten wurde (Friedrichsdorf, unveröffentlicht). Zusätzlich wird der Forschungskoordinator die Pflegeperson jeden zweiten Tag kontaktieren, um die gleichen Daten zu sammeln und sicherzustellen, dass das Tagebuch ausgefüllt wird. Die Daten des Patienten/Betreuers werden mit den Antworten, die während des Telefonats gegeben wurden, verglichen, um die Tagebucheinträge zu validieren. Die Schmerzintensität und die schmerzbedingten Beschwerden werden mit verschiedenen Methoden gemessen, darunter: eine validierte Schmerzskala, die Dokumentation der Verwendung von Analgetika und Notfallmedikamenten, das Aufwachen aus dem Schlaf, die Zeit bis zur Fähigkeit, feste Nahrung zu essen, und die Zeit bis zur Rückkehr zu normalen Aktivitäten. Andere Ergebnismessungen umfassen: Flüssigkeitsaufnahme, allgemeine Zufriedenheit mit der Behandlung und wirtschaftliche Auswirkungen der Genesung (z. B.,

In dieser Studie wird die Schmerzselbsteinschätzung der Kinder und Jugendlichen die Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (mit Ankern 0=kein Schmerz und 10=höchster vorstellbarer Schmerz) für Kinder im Alter von 4-10 Jahren (Hicks et al., 2001) und NRS-11 (mit den Ankern 0=kein Schmerz und 10=höchster vorstellbarer Schmerz) für Kinder im Alter von 11-15 Jahren (Anmerkung: Kinder im Alter von 8-10 Jahren werden gebeten, entweder die FPS-R oder die NRS-11 zu wählen, da beide Skalen für die Verwendung mit Kindern in diesem mittleren Altersbereich validiert sind). Die designierte Betreuungsperson, die an der Studie teilnimmt, erhält eine Schulung zur Anwendung der Schmerzskala. Der Studienkoordinator oder ein wissenschaftlicher Mitarbeiter wird die Betreuer während der Nachbeobachtungszeit alle zwei Tage anrufen, um sie daran zu erinnern, das Tagebuch auszufüllen und es in dem vom Forschungspersonal bereitgestellten frankierten Umschlag zurückzuschicken.

Datenanforderungen und Datenpflege

Alle Papierformulare werden in einem verschlossenen Aktenschrank im Büro der Abteilung für Schmerz- und Palliativmedizin aufbewahrt. Die Daten werden in Excel auf einem sicheren, passwortgeschützten Children’s Server eingegeben und zur Analyse in SPSS exportiert. Der Studienkoordinator verwaltet alle Papier- und elektronischen Daten.

Risiken/Nutzen

Risiken Es gibt kein zusätzliches medizinisches Risiko im Zusammenhang mit der postoperativen Schmerzbehandlung, das über die üblichen Risiken hinausgeht. Weder von Tramadol noch von Gabapentin ist ein zusätzliches Sicherheitsrisiko bekannt. Da jedoch in der pädiatrischen Literatur nur wenig über diese beiden Medikamente und ihre Anwendung in der postoperativen Situation veröffentlicht wurde, werden die Forscher ein kleines Daten- und Sicherheitsüberwachungskomitee bilden, das sich aus Mitarbeitern von Children’s zusammensetzt, die nicht an der Studie beteiligt sind. Dieses Komitee wird für die Überprüfung von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen verantwortlich sein, die von den Forschern angefordert werden (z.B. Apotheker, Schmerzexperte, etc.). Wie bei jeder Studie besteht das Risiko des Verlustes der Vertraulichkeit aufgrund der Möglichkeit, dass Personen außerhalb der Studie (z. B. Mitarbeiter, andere Familien) von der Teilnahme des Kindes an der Studie erfahren. Die Forscher werden alle Anstrengungen unternehmen, um die Privatsphäre der Patienten zu gewährleisten, indem sie private Räume für alle forschungsbezogenen Aktivitäten nutzen. Forschungsformulare in Papierform werden im Büro für Schmerz- und Palliativmedizin in einem verschlossenen Aktenschrank aufbewahrt, und alle elektronischen Daten werden in einer passwortgeschützten Datei auf dem Children’s Server gespeichert.

Nutzen Es besteht die Möglichkeit, dass Kinder, die Tramadol plus Gabapentin mit PRN Ibuprofen während der Erholungsphase erhalten, über eine bessere Schmerzkontrolle, weniger Nebenwirkungen oder beides berichten als die Kinder, die nur Tramadol plus PRN Ibuprofen erhalten. Zukünftige Kinder und ihre Familien könnten von den Erkenntnissen der Studie in Bezug auf ein verbessertes Schmerzmanagement während der Erholungsphase nach einer Tonsillektomie profitieren.

Auswertung

Auswertungsplan

Die folgenden Ergebnisse werden zwei, vier und 24 Stunden nach der Operation und dann täglich für die Dauer der Nachbeobachtungszeit gemessen:

• Schmerz: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) oder Numerical Rating Scale (NRS-11)
• Postoperativer Schmerz: Parents‘ Postoperative Pain Measure (PPPM)
• Prä-/Postoperative Medikamenteneinnahme, einschließlich aller Notfallmedikamente
• Von Patienten und Betreuern berichtete Nebenwirkungen
• Schlaf: Schwierigkeiten beim Einschlafen oder Aufwachen
• Flüssigkeitsaufnahme
• Anzahl der Patienten, die wegen Komplikationen der Tonsillektomie ambulant behandelt werden mussten, darunter: Hals- und/oder Ohrenschmerzen, Blutungen, Übelkeit
• Globale Zufriedenheit der Eltern mit der Behandlung, aufgezeichnet als 0-10 (0=sehr unzufrieden bis 10=sehr zufrieden) auf einer visuellen Analogskala.

Deskriptive Statistiken werden verwendet, um die Teilnehmer und Messergebnisse zu beschreiben, einschließlich der Häufigkeitsverteilung für kategorische Daten wie Geschlecht und Schlafprobleme (Ja/Nein), und Mittelwert (Standardabweichung) oder Median (Bereich) für kontinuierliche Daten wie Alter, Flüssigkeitsaufnahme, Schmerzintensität und globale Zufriedenheit der Eltern mit der Genesung ihres Kindes.

Die Anzahl der Tage mit einem Schmerzintensitäts-Score größer als 4 wird zwischen der Tramadol/Ibuprofen-Gruppe und der Tramadol/Gabapentin/Ibuprofen-Gruppe mit einem t-Test bei zwei Stichproben oder einem Mann-Whitney-Test verglichen. Die PPPM-Scores und die globale Zufriedenheit der Eltern mit der Genesung ihres Kindes zwischen den beiden Gruppen werden ebenfalls mit dem t-Test bei zwei Stichproben oder dem Mann-Whitney-Test verglichen. Eta-Korrelationskoeffizienten werden berechnet, um die Beziehung zwischen dem PPPM-Score und dem Schmerzintensitäts-Score zu untersuchen. Der Chi-Quadrat-Test oder der exakte Test von Fisher wird verwendet, um die kategorischen Daten zwischen zwei Gruppen zu vergleichen, wie z. B. der Prozentsatz der Patienten, die wegen Schmerzen/Blutung/Übelkeit einen postoperativen Arztbesuch hatten, und alle Nebenwirkungen, die während der postoperativen 10 Tage auftraten. Ein logistisches Regressionsmodell wird mit „Patienten, die >2 Tage lang einen Schmerz-Score von > 4 hatten“ als abhängige Variable und anderen Faktoren wie Patientenalter, Verfahren, Medikation als unabhängige Variablen angepasst, um klinische Faktoren zu identifizieren, die postoperative Schmerzen nach Tonsillektomie bei Kindern vorhersagen.

Stichprobengröße

Gruppenstichprobengrößen von 30 und 30 erreichen 80% Power, um einen Unterschied von 2 in Tagen mit Schmerz-Score > 4 zwischen der Tramadol-Gruppe und der Gabapentin-Gruppe mit geschätzten Gruppenstandardabweichungen von 2.7 und mit einem Signifikanzniveau von 0,05 unter Verwendung eines zweiseitigen t-Tests. Unter der Annahme eines 20%igen Dropouts werden mindestens 36 Patienten in jeder Gruppe benötigt. Die Forscher planen, mindestens 80 Eltern einzuschreiben.

Umgebung

Die Studie wird auf dem Children’s Minneapolis Campus stattfinden. Die Daten werden in der Abteilung für Schmerz-, Palliativ- und Integrative Medizin gespeichert, die sich derzeit im Ärztehaus befindet. Für diese Studie wird die ambulante Apotheke des CHC genutzt, um eine ordnungsgemäße Abgabe und Verblindung zu gewährleisten.