Anatomia do Nervo Laríngeo

O nervo laríngeo recorrente (RLN) é um ramo do vagus.

O curso dos nervos laríngeos recorrentes do lado direito e esquerdo é diferente:

O curso dos nervos laríngeos recorrentes direito e esquerdo.

O RLN direito deixa o nervo vago direito enquanto atravessa a artéria subclávia direita e faz loops posteriormente sob a artéria. O RLN direito atravessa inicialmente num ângulo em direcção ao sulco traqueo-esofágico e depois corre paralelamente a ele.

O RLN esquerdo tem origem no nervo vago esquerdo à medida que atravessa o arco aórtico. Passa então posteriormente sob o arco e o ligamentum arteriosum. O RNL esquerdo percorre um curso paralelo e próximo da ranhura traqueo-esofágica. A origem inferior e, consequentemente, um curso mais longo do RLN esquerdo torna-o mais vulnerável a lesões do que o RLN direito.

No pescoço, ambos os nervos seguem o mesmo curso e passam superiormente acompanhados pela artéria tiróide inferior. medida que se aproxima da glândula tiróide, o RLN pode passar anterior ou posterior à artéria tiróide inferior ou entre os seus ramos. O RLN de ambos os lados passa profundamente até à borda inferior do músculo constritor inferior e entra na laringe posterior à articulação cricotiroidária.

O RLN fornece quatro músculos intrínsecos da laringe (cricoaritenóide lateral, cricoaritenóide posterior, interaritenóide transversal e oblíqua e tiroarienóide) mas não o músculo cricotiroidário. O músculo interarytenoide, o único músculo não emparelhado da laringe, recebe a inervação de ambos os RLNs. Antes de entrar na laringe, o RLN também envia ramos para o músculo constritor inferior e músculo cricofaríngeo.

O RLN fornece a mucosa da corda vocal e a subglottis.

A ramificação da estroaringe pode ter lugar em qualquer ponto ao longo do curso do nervo, mas é incomummente inferior ao nível da artéria tiróide inferior. Estudos têm demonstrado que existe muita variabilidade na ramificação extralaríngea e intralaríngea de pessoa para pessoa, bem como de um lado para o outro.

Tradicionalmente, os ramos extralaríngeos foram descritos como fibras funcionalmente discretas, separadas nos ramos anterior e posterior, onde os ramos anteriores apenas inervam os músculos adutores (tiroaritenóide, interaritenóide, e cricoaritenóide lateral), enquanto os ramos posteriores inervam os músculos abdutores (cricoaritenóide posterior). No entanto, outros estudos não descreveram nenhum padrão funcional consistente de ramificação dos ramos anterior e posterior da laringe.

O RLN está em alto risco de lesão durante as cirurgias da tiróide. Embora a controvérsia ainda rodeie se a identificação do RLN durante a tiroidectomia afectará ou não a incidência da mesma, a maioria dos cirurgiões defende a identificação e dissecção do nervo durante o procedimento para reduzir o risco de lesão.

P>Linhas cirúrgicas transversais foram propostas para identificar o RLN durante a cirurgia, incluindo a relação do nervo com a artéria tiróide inferior, a relação com o nervo traqueo-esofágico, a relação com o ligamento de Berry, e a relação com o tubérculo de Zuckerkandl.

Relação do RLN com a artéria tiróide inferior

A relação entre o RLN e a artéria tiróide inferior varia. Steinberg relatou que o RLN ascende no pescoço entre os ramos da artéria tiróide inferior em cerca de 6,5% dos indivíduos, posteriormente à artéria tiróide inferior em 61,5%, e anteriormente à artéria tiróide inferior em 32,5%. No lado direito, o nervo pode estar em qualquer um dos três locais em relação à artéria. No lado esquerdo, é mais provável que se encontre posterior à artéria.

Variações na relação entre a artéria tiróide inferior e o RLN. (A) O RLN pode passar anterior aos ramos da artéria tiróide inferior; (B) O RLN pode passar entre os ramos da artéria tiróide inferior; (C) O RLN pode passar posterior aos ramos da artéria tiróide inferior.

Relação do RLN ao ligamento de Berry

O RLN está frequentemente próximo do ligamento de Berry, com a maioria dos nervos encontrados a menos de 3 mm do ligamento de Berry. Alguns autores relatam que o RLN penetra através do ligamento de Berry.

Relação entre o nervo laríngeo recorrente e o ligamento de Berry.

Relação do RLN e ranhura traqueo-esofágica

A extremidade distal do RLN foi identificada ao longo da ranhura traqueo-esofágica. O nervo foi identificado de forma mais consistente na articulação cricotiróide. Shindo et al descrevem que a maior parte dos RLNs da direita se desdobra entre 15-45º ao entrar na articulação cricotiróide, enquanto que a maior parte dos RLNs da esquerda se desdobra entre 0-30º. Esta diferença deve-se ao trajecto mais angulado que o RLN direito toma ao subir no pescoço.

p>Shindo et al registaram o ângulo que o RLN forma com a ranhura traqueo-esofágica. O percurso mais comum do RLN direito e esquerdo era o tipo II (15°-30°). O próximo curso comum do lado direito foi o tipo III (30°-45°) e do lado esquerdo o tipo I (0°-15°).

Relação do RLN e tubérculo de Zuckerkandl

O tubérculo de Zuckerkandl representa um espessamento onde o corpo ultimobranquial se funde com o processo da tiróide mediana e pode ser ampliado para um processo nodular. Quando aumentado, é um marco consistente para o RLN porque o nervo quase sempre caminha medial e profundamente para ele.

Anastomose do RLN

A anastomose de Galen (também chamada ramus anastomoticus ou Ansa de Galen) ocorre dentro da estrutura da laringe e é uma anastomose entre o nervo laríngeo ipsilateral recorrente e o ramo interno do nervo laríngeo superior. Geralmente, o ramo posterior do RLN contribui para a anastomose; contudo, o ramo anterior também pode contribuir para a anastomose. Tradicionalmente, a anastomose de Galen tem sido descrita para proporcionar uma inervação puramente sensorial e autonómica. Estudos mais recentes mostraram que a anastomose pode também conter fibras motoras.

Anastomose de Galen do lado direito.

O “nervo comunicante humano” é uma anastomose entre o ramo externo do SLN e o RLN distal. Aproximadamente 70% dos laringos humanos têm esta anastomose. O nervo comunicante humano pode conter tanto a inervação sensorial à laringe como a inervação motora ao músculo tiroaritenóide.

Variantes do RLN

Raramente (0.5% a 1% dos indivíduos), em presença de artéria subclávia aberrante direita, proveniente da aorta após a artéria subclávia esquerda ter cedido, o RLN direito passa directamente do nervo vago do pescoço em direcção à laringe e não recidiva em torno da artéria subclávia. Esta variação anatómica invulgar do RLN torna-o altamente susceptível a lesão cirúrgica e é conhecido como nervo laríngeo “não recorrente” direito.

Um nervo laríngeo não recorrente esquerdo é extremamente raro.

Nervo laríngeo não recorrente direito associado a artéria subclávia direita anómala.

O RLN pode estar num local anormal se existir um bócio grande, especialmente se o bócio se estender para os espaços sub ou retroesofágicos, ou quando tiverem ocorrido alterações neoplásicas no pescoço. O nervo pode ser deslocado em qualquer direcção e, mais frequentemente, ser fixado ou jogado para o aspecto posterior da cápsula tiroide.