Avaliação do Impacto da Morfologia do Meato Uretral e Biometria Peniana na Cirurgia Transuretral da Próstata e Bexiga

Abstract

Objectivo. Analisar a biometria do pénis e meatoplastia uretral e a sua correlação com a meatoplastia durante as ressecções endoscópicas. Propomos também uma nova classificação para a morfologia do meato urinário. Materiais e Métodos. Estudámos prospectivamente 105 pacientes que foram submetidos a ressecções transuretrais da próstata e da bexiga. Efectuámos medições padronizadas da biometria do pénis e do meato uretral, seguidas de foto do pénis na posição frontal. Foi registada a necessidade de realizar meatoplastia ou dilatação durante a introdução do ressectoscópio. Os dados foram analisados comparando a correlação entre dois grupos: sem intervenção (Grupo A) e com intervenção (Grupo B). Resultados. Observou-se nos grupos A e B, respectivamente, o comprimento médio do meato urinário de 1,07 cm versus 0,75 cm () e a largura média do meato urinário de 0,59 cm versus 0,38 cm (). Considerando a morfologia do meato uretral, propomos uma nova classificação, nos seguintes grupos: (a) típico; (b) cortado; (c) pontiagudo; (d) ferradura; e (e) megameato. O meato tipo ponto era o que mais necessitava de intervenção, seguido da fenda e do meato típico (). Conclusões. O meato uretral em forma de ponto e de fenda, bem como o comprimento e largura reduzidos do meato uretral, são os factores determinantes.

1. Introdução

A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é uma das doenças mais comuns nos homens, com incidência progressiva de acordo com a idade . A BPH leva a sintomas do tracto urinário inferior (LUTS) devido à obstrução da saída da bexiga . Os LUTS têm um impacto importante na qualidade de vida ao interferirem directamente nas actividades diárias e nos padrões de sono. De acordo com a apresentação clínica, existem várias opções de tratamento para BPH, tais como espera vigilante, gestão farmacológica, e tratamento cirúrgico. O tratamento minimamente invasivo através da ressecção transuretral da próstata (TURP) é considerado o padrão de ouro para terapias cirúrgicas para próstatas até 80 g. Outros tratamentos como a prostatectomia aberta são reservados para próstatas maiores. A neoplasia maligna da bexiga ocupa o sétimo lugar no ranking entre os cancros mais comuns nos homens . Invariavelmente, a abordagem inicial requer a ressecção transuretral da bexiga (TURB), que é a chave para o diagnóstico e tratamento inicial.

Prostate e TUR vesical têm várias complicações possíveis, tais como hemorragia, perfuração da cápsula prostática, perfuração da bexiga, complicações da síndrome do fluido irrigante pós-TUR (apenas para ressecção monopolar), e estricção uretral . Um dos factores envolvidos na estricção uretral após o TUR é o diâmetro estreito da uretra . Um dos factores críticos ao introduzir o ressectoscópio é o tamanho do meato uretral (UM) . Quando o UM é demasiado estreito, não permitindo a passagem do dispositivo, o cirurgião pode primeiro tentar a introdução guiado por um obturador uretral. Quando isto não for possível, será necessária uma meatoplastia (abertura cirúrgica do meato urinário através de simples incisão).

Estudos anteriores analisando a anatomia do UM são escassos na literatura. Walton examinou a UM em 59 pacientes mas não a correlacionou com outras medidas do pénis. O tamanho da UM em rapazes e a sua correlação com o crescimento estão descritos na literatura, bem como a biometria da UM aplicada à cirurgia das hipospádias . Contudo, a análise da estrutura da UM e a sua correlação com a biometria peniana durante a TUR não tem precedentes na literatura.

Pomos a hipótese de que a anatomia da UM e a biometria peniana poderiam estar envolvidas na difícil passagem do ressectoscópio durante a cirurgia transuretral. Testamos esta hipótese avaliando a estrutura do UM e fazendo medições da haste peniana e do meato uretral. O objectivo deste estudo era analisar a biometria do pénis e do meato urinário e a sua correlação com a necessidade de meatoplastia durante ressecções endoscópicas da próstata e da bexiga. Propomos também uma nova classificação para a morfologia do meato urinário.

2. Materiais e Métodos

O protocolo experimental aqui descrito foi aprovado pelo comité de ética para a experimentação humana da nossa universidade. Este estudo foi realizado de acordo com os padrões éticos do comité institucional do hospital para a experimentação humana.

De Outubro de 2014 a Abril de 2016 estudámos 105 pacientes que foram submetidos à TUR da próstata ou da bexiga. Foram excluídos do estudo os pacientes com restrição uretral, cirurgia uretral anterior, ou utilização de cateteres de Foley. A avaliação biométrica de 105 pacientes foi realizada por um único examinador de uma forma padronizada.

Medimos a haste peniana e o meato uretral (largura, circunferência e comprimento do pénis; largura e comprimento do meato uretral) com a ajuda de uma régua antropométrica, apoiada na região dorsal do pénis flácido, com tracção máxima, deprimindo a gordura púbica contra o osso púbico. Assim, medimos o comprimento do pénis em tracção máxima, equivalente ao comprimento do pénis durante a erecção. A largura e circunferência do pénis foram também medidas com o pénis mantido em tracção máxima. Para medições do meato uretral, a compressão do eixo lateral da glande foi realizada ao nível da glande corona. Esta compressão foi a mais suave possível para assegurar a abertura mínima do UM, permitindo a medição do seu comprimento e largura e a classificação dos tipos de meato.

Para a avaliação da morfologia do UM, imediatamente após a avaliação dos parâmetros biométricos do UM, ainda utilizando a técnica padrão relatada, foi tirada uma fotografia do pénis na posição frontal. As fotografias foram arquivadas no registo de cada paciente em formato digital. No final do estudo, as fotos dos 105 pacientes foram analisadas por três investigadores diferentes para formular uma classificação em cinco tipos diferentes de meato uretral (Figura 1). Todos os 105 pacientes encaixam numa destas categorias.

(a)

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(c)

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(e)

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Figura 1

div>Urethral meatus morphology: a figura mostra um desenho esquemático (superior) e exemplos de imagens de pacientes no nosso estudo (inferior) com os tipos de meato uretral encontrados: (a) meato típico; (b) meato cortado; (c) meato tipo ponto; (d) meato ferradura, e (e) megameato.

Para padronizar a TUR de modo a que a técnica ao introduzir o ressectoscópio fosse sempre a mesma, todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião. Utilizámos um ressectoscópio Olympus® 26Fr operando em fluxo contínuo. Os eléctrodos utilizados eram do tipo de cabo. Não foram utilizados botões no nosso estudo. Foi utilizado um gerador de plasma bipolar Olympus, que utiliza soro fisiológico para irrigação. Após o procedimento, todos os pacientes permaneceram com um cateter de Foley 22 FR e irrigação contínua da bexiga com soro fisiológico durante pelo menos 24 horas. Todos os dados recolhidos foram organizados através de um formulário padronizado, contendo a identificação do paciente, aspectos relevantes do procedimento, e história médica. As fotografias de retirada foram armazenadas em formato digital e guardadas em ficheiros individualmente identificados pelas iniciais do nome do paciente, bem como pelo número do formulário.

h5>2.1. Análise estatística

Dados de 105 pacientes foram comparados através da avaliação da correlação de dois grupos distintos: sem intervenção (Grupo A) e com intervenção (com uso de dilatador uretral ou submetido a meatoplastia, Grupo B). Também comparámos as medidas médias encontradas de acordo com cinco grupos diferentes, de acordo com os resultados morfológicos. A hipótese de que as variáveis estudadas (comprimento do pénis, largura e circunferência, bem como a largura, comprimento e morfologia do meatoplastia uretral) teriam uma associação com maior probabilidade de usar dilatador uretral ou realizar meatoplastia durante a ressecção transuretral foi testada com base nos valores obtidos. Os dados de medição foram analisados pelo -teste (análise estratificada entre dois grupos) e ANOVA (ao comparar as médias de todos os cinco grupos morfológicos). Os dados categóricos da morfologia do meato uretral versus necessidade de intervenção foram analisados com o teste exacto de Fisher () .

3. Resultados

Fizemos 65 TURP, 37 TURB, e 3 ressecções da próstata e da bexiga. O comprimento, circunferência e largura médios do pénis e o comprimento e largura médios do UM podem ser vistos no Quadro 1.

Houve utilização de dilatador uretral de 28 Fr em 15 pacientes (14,2%) e necessidade de meatoplastia em 5 pacientes (4,7%). Comparando os dois grupos, identificámos uma diferença estatisticamente significativa para o comprimento médio da UM, de 1,07 cm/SD = 0,31 (Grupo A) versus 0,75 cm/SD = 0,14 (Grupo B) e largura média da UM de 0,59 cm/SD = 0,20 (Grupo A) versus 0,38 cm/SD = 0,07 (Grupo B) (). Para o comprimento peniano médio, largura peniana, e circunferência peniana, não houve diferenças entre os grupos.

P>Pondo a morfologia do UM, propomos uma nova classificação em cinco grupos de acordo com a forma UM. Todos os pacientes encaixam nestas novas categorias. Os grupos por ordem de frequência eram (a) meato típico; (b) meato cortado; (c) meato tipo ponto; (d) meato ferradura; e (e) megameato. Todos os tipos de UM encontrados no nosso estudo podem ser vistos na Figura 1.

A análise de variância unidireccional e a comparação global dos grupos de morfologia e diferentes tipos de resultados biométricos de UM indicaram que as diferenças encontradas no comprimento e largura do UM estão correlacionadas com o tipo de meato; ou seja, diferentes morfologias de UM exibem diferenças estatisticamente significativas nas medidas de comprimento e largura do UM (). Em contraste, as diferenças encontradas na biometria peniana não estavam associadas à morfologia do UM: comprimento (); largura (); e circunferência ().

Similiarmente, ao comparar os diferentes tipos de meatus de acordo com a necessidade de intervenção, observámos que o comportamento das diferentes morfologias de UM requeria taxas de intervenção significativamente diferentes (Quadro 1). O meato tipo ponto foi o que mais necessitou de intervenção (12 casos: 57%), seguido pelo meato cortado (6 casos: 19%) e o meato típico (2 casos: 5%), em todos os casos com significância estatística ().

P>Morfologia da UM, encontrámos diferenças significativas no comprimento e largura da UM correlacionadas com o tipo de meato. Quanto ao comprimento, descobrimos que os meatus do tipo ponto eram significativamente mais pequenos do que os típicos (), cortados (), ferradura (), e megameatus do tipo (). O meato cortado era significativamente mais pequeno apenas do que o megameato (). Para a largura UM, descobrimos que o meato tipo ponto era significativamente menor do que o tipo ferradura () e megameato (). O meato cortado era significativamente menor do que o típico (), ferradura (), e megameato ().

4. Discussão

O conhecimento das variações étnicas e individuais no tamanho do pénis é de grande ajuda no diagnóstico e tratamento de várias condições na infância e na vida adulta . Vários estudos têm analisado a biometria peniana em crianças e adultos, permitindo o desenvolvimento de nomogramas que ajudam no diagnóstico e previnem o diagnóstico incorrecto do micropénis, por exemplo, . No entanto, não existem relatórios na literatura que relacionem as medidas do pénis com a necessidade de ressecção transuretral. Observámos que o comprimento, largura e circunferência do pénis não tiveram influência na realização de meatoplastia ou uso de dilatador durante a introdução do ressectoscópio. Também observámos que não havia associação entre o comprimento, largura e circunferência do pénis e a estrutura do meatoescópio uretral. Este facto mostra a irrelevância dos resultados biométricos do pénis relativamente à manipulação endoscópica no aparelho urinário retrógrado.

Em contraste, os resultados encontrados indicam que o UM é o aspecto mais importante quando se realiza a manipulação endoscópica retrógrada do aparelho urinário porque a sua métrica pode limitar a introdução de dispositivos endoscópicos. Vários estudos têm analisado a posição do meato uretral em crianças e adultos sem anomalias penianas, a fim de justificar a necessidade de cirurgia de hipospadias, com avanço do meato em hipospadias distais. Walton examinou o meato uretral de 59 pacientes e não encontrou qualquer correlação entre as medidas do pénis e a forma da UM .

Nós notamos uma ausência de estudos analisando as medidas da UM em pacientes submetidos a cirurgia transuretral. Observámos também que a classificação e análise prévia da forma e tipo de UM no que diz respeito à cirurgia transuretral estão ausentes na literatura. Um facto de grande interesse durante este estudo é que todos os pacientes poderiam ser agrupados numa das cinco categorias de UM da nossa classificação morfológica. Identificámos diferentes comportamentos durante a manipulação destes cinco tipos de meatotipos, revelando a aplicabilidade clínica deste sistema de classificação. Pelo que foi demonstrado, acreditamos que esta classificação representa uma realidade anatómica e será útil em futuros estudos envolvendo UM.

Na nossa análise estatística, observámos que as larguras e comprimentos de UM mais pequenos estão associados à maior probabilidade de meatoplastia ou uso de dilatador. Esta informação é intuitiva, mas sem evidência prévia. Em relação à morfologia, o meatoatotipo de ponto era o que tinha as menores medidas médias (comprimento = 0,7 cm e largura = 0,5 cm), enquanto que o meatotipo de ferradura e especialmente o megameatotipo tinha as maiores medidas médias (comprimento = 1,1 cm e largura = 0,63 cm/l comprimento = 1,86 cm e largura = 1,03 cm, resp.).

O meatotipo, cortado, e o meatotipo de ponto exigia dilatação ou meatoplastia durante a TUR. O meatotipo exigiu intervenção apenas em 5% dos casos, mas o corte e o meatoplastia tipo ponto necessitam de intervenção mais frequentemente. Os 21 pacientes com meatoplastia pontual necessitaram de intervenção em mais de 50% dos casos e 60% dos procedimentos de meatoplastia foram feitos em pacientes com meatoplastia pontual. O meatoato tipo “point-like meatus” tinha menor comprimento do que os outros tipos e menor largura do que a ferradura e o megameato. O comprimento do meatoato cortado era apenas menor do que o megameato, mas as larguras do meato cortado eram menores do que as outras, excepto o meato tipo ponto. O meato em ferradura e o megameato eram os únicos tipos que não exigiam qualquer intervenção durante o TUR e tinham os maiores comprimentos e larguras. Embora estes dois tipos de meatus tenham mostrado baixa incidência, esta informação pode ser de interesse clínico.

Por isso, um conceito que surge da análise destes dados é que durante a TUR, se o paciente tiver um meatus tipo ponto, a hipótese do ressectoscópio passar sem intervenção será menor, pelo que o conhecimento dos diferentes tipos de UM pode ser de grande ajuda para o urologista no pré-operatório, permitindo informar o paciente sobre uma possível meatoplastia, um procedimento que está associado à estenose do meatus. Encontrámos dificuldades na introdução do ressectoscópio em apenas 19% dos casos, mas não temos informações sobre estenoses em doentes submetidos a meatoplastia, devido ao nosso curto seguimento. Um estudo interessante em que os pacientes foram submetidos a uretrocistografia antes e depois da instrumentação urológica mostrou que 17% dos pacientes apresentavam algum grau de estricção uretral. Contudo, esse estudo não descreve quaisquer parâmetros morfológicos do pénis ou UM .

As principais limitações do nosso estudo são (1) a falta de um método mais preciso para fazer medições do pénis e UM, embora o facto de as medidas terem seguido padrões já estabelecidos na literatura e terem sido realizadas por um único examinador diminua a possibilidade de interpretações erradas das medições e (2) o seguimento alargado necessário para avaliar a ocorrência de estenose UM.

5. Conclusões

Ao realizar TUR da próstata e bexiga, existem factores associados a uma maior probabilidade de intervenção (meatoplastia ou dilatação). O UM em forma de ponto é um factor determinante. As medidas do próprio pénis não influenciaram a necessidade de intervenção. Assim, através de uma avaliação prévia do meatoplastia uretral por exame físico, o urologista pode prever a necessidade de meatoplastia, fornecendo informações mais precisas ao doente.

A abreviaturas

>Sintomas do tracto urinário inferior

Interesses concorrentes

Os autores não têm interesses concorrentes a declarar.

Acredcimentos

Este estudo foi apoiado por bolsas do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, Brasil) e da Fundação de Investigação do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).