Bronquite aguda

Cuidados de apoio e gestão dos sintomas são a base do tratamento da bronquite aguda. O papel dos antibióticos é limitado. Desde 2005, o Comité Nacional para a Garantia de Qualidade tem recomendado que se evite a prescrição de antibióticos para a bronquite aguda como uma medida do conjunto de dados e informações sobre a eficácia dos cuidados de saúde.27 Todas as principais directrizes sobre bronquite, incluindo as do American College of Chest Physicians, recomendam contra a utilização de antibióticos para a bronquite aguda, a menos que o doente tenha uma infecção conhecida por tosse convulsa.2,22 A Academia Americana de Pediatria recomenda que os antibióticos não sejam utilizados para doenças respiratórias aparentes, incluindo sinusite, faringite, e bronquite.28 Apesar destas recomendações, os antibióticos são frequentemente prescritos para a bronquite aguda.29

MEDICAMENTOS DE SOBRE-CONTRAÇÃO

Medicamentos de venda livre são frequentemente recomendados como tratamento de primeira linha para a tosse aguda. Contudo, uma revisão Cochrane sobre medicamentos de venda livre para a tosse aguda no contexto comunitário mostrou uma escassez de bons dados; os ensaios existentes são de baixa qualidade e relatam resultados contraditórios.30

Um ensaio aleatório controlado mostrou que, em comparação com placebo, não houve benefício do ibuprofeno na diminuição da gravidade ou duração da tosse em doentes com bronquite aguda.31 Outro ensaio controlado randomizado comparando ibuprofeno, acetaminofeno, e inalação a vapor revelou que aqueles com uma infecção do tracto respiratório inferior ou idade inferior a 16 anos tiveram uma redução modesta na gravidade dos sintomas ao tomar ibuprofeno sobre o acetaminofeno, embora o grupo do ibuprofeno fosse mais susceptível de procurar novamente cuidados para sintomas novos ou não-resolutivos.32

Anti-histamínicos são frequentemente utilizados em combinação com descongestionantes no tratamento da tosse aguda. Dois ensaios de anti-histamínicos por si só não mostraram qualquer benefício em comparação com placebo no alívio dos sintomas da tosse. Os descongestionantes/anti-histamínicos combinados são mais susceptíveis de ter efeitos adversos sem uma melhoria modesta dos resultados dos sintomas da tosse.30 Em 2008, a U.S. Food and Drug Administration advertiu contra a utilização de medicamentos para a tosse de venda livre contendo anti-histamínicos e antitússicos em crianças pequenas devido ao elevado risco de danos, e estes medicamentos já não são rotulados para utilização em crianças com menos de quatro anos. Continuam a investigar a segurança destes medicamentos em crianças até aos 11 anos de idade.30,33

ANTITUSSIVOS

Antitússicos funcionam reduzindo o reflexo da tosse e podem ser divididos em opiáceos centrais e agentes de acção periférica. A codeína é um opióide de acção central e fraca que suprime a tosse. Dois estudos não mostram nenhum benefício da codeína na diminuição dos sintomas da tosse,30 e o American College of Chest Physicians não recomenda a sua utilização no tratamento das infecções das vias respiratórias superiores.22

Dextromethorphan é um derivado sintético não opióide da morfina que funciona de forma centralizada para diminuir a tosse. Três ensaios controlados por placebo mostram que o dextrometorfano, 30 mg, diminuiu a contagem de tosse em 19% a 36% (P < .05) em comparação com o placebo, o que equivale a oito a 10 menos crises de tosse por 30 minutos.30

Benzonatate é um antitussivo de acção periférica que se pensa suprimir a tosse através da anestesia dos receptores de estiramento respiratório. Um pequeno estudo comparando benzonatato, guaifenesina, e placebo mostrou uma melhoria significativa com a combinação de benzonatato e guaifenesina, mas não apenas com nenhum dos agentes.34

EXPECTORANTES

Guaifenesina é um expectorante vulgarmente utilizado. Pensa-se que estimula as secreções das vias respiratórias, aumentando assim os volumes de fluido respiratório e diminuindo a viscosidade do muco, e pode também ter propriedades antitussivas.

Uma revisão Cochrane incluindo três ensaios de guaifenesina versus placebo mostrou algum benefício.30 Num ensaio, os doentes relataram que a guaifenesina diminuiu a frequência e intensidade da tosse em 75% às 72 horas, em comparação com 31% no grupo placebo (número necessário para tratar = 2). Um segundo ensaio mostrou diminuição da frequência da tosse (100% do grupo guaifenesina vs. 94% do grupo placebo; P = .5) e melhoria da gravidade da tosse (100% do grupo guaifenesina vs. 91% do grupo placebo; P = .2) às 36 horas, e redução da espessura da expectoração (96% do grupo guaifenesina vs. 54% do grupo placebo; P = .001). Um terceiro ensaio utilizando uma formulação de libertação prolongada de guaifenesina mostrou uma melhor gravidade dos sintomas no 4º dia, mas nenhuma diferença no 7º dia

BETA2 AGONISTAS

p>Muitos pacientes com bronquite aguda têm hiper-reactividade brônquica, levando a uma diminuição do fluxo de ar num mecanismo semelhante ao da asma. Uma revisão Cochrane de 2015 não apoia o uso rotineiro de agonistas beta2 para a tosse aguda.35 Dois ensaios incluíram crianças e não encontraram qualquer benefício do albuterol na diminuição da pontuação diária de tosse, proporção diária de tosse, ou duração média da tosse, embora ambos os estudos excluíssem crianças que estavam a sibilar no momento da avaliação ou que tinham sinais de obstrução brônquica. Os estudos com adultos tiveram resultados mistos, mas os resultados sugerem que os agonistas beta2 devem ser evitados se não houver história subjacente de doença pulmonar ou evidência de sibilos ou obstrução das vias respiratórias. No entanto, os agonistas beta2 podem ter algum benefício em certos adultos, especialmente aqueles com sibilos no momento da avaliação e que não têm um diagnóstico prévio de asma ou de doença pulmonar obstrutiva crónica. Uma vez que há poucas provas de apoio, o uso de tais medicamentos deve ser ponderado contra o risco de efeitos adversos, incluindo tremores, tremores e nervosismo.35

HERBAL E OUTRAS PREPARAÇÕES

Medicamentos alternativos são normalmente usados no tratamento da bronquite aguda. Os sidoides pelargonium têm alguma eficácia modesta no tratamento da bronquite aguda, mas a qualidade das provas é considerada baixa, e os estudos foram todos feitos pelo fabricante na Ucrânia e na Rússia.36 Não existem dados suficientes para recomendar a favor ou contra a utilização de ervas medicinais chinesas para o tratamento da bronquite aguda, e existem preocupações de segurança.37

Uma revisão Cochrane do mel para tosse aguda em crianças incluiu dois pequenos ensaios comparando mel com dextrometorfano, difenidramina (Benadryl), e nenhum tratamento.38 O mel foi considerado melhor do que nenhum tratamento na diminuição da frequência e gravidade da tosse, na diminuição da tosse incómoda, e na melhoria da qualidade do sono. Dados os avisos contra o uso de antitússicos em crianças pequenas, o mel é uma alternativa razoável para o alívio da tosse aguda em crianças com mais de um ano.38

ANTIBIÓTICA

P>Pelo menos 90% dos episódios de bronquite aguda são virais, no entanto, os antibióticos são normalmente prescritos. As prescrições desnecessárias de antibióticos resultam em efeitos adversos e contribuem para o aumento dos custos dos cuidados de saúde e da resistência antimicrobiana. Um estudo recente das tendências de prescrição de antibióticos de 1996 a 2010 revelou que os antibióticos foram prescritos em 71% das visitas para bronquite aguda e que a taxa de prescrição aumentou durante o período do estudo.29 Embora os clínicos sejam mais propensos a prescrever antibióticos em doentes com expectoração purulenta, um estudo observacional prospectivo não mostrou qualquer diferença nos resultados quando os antibióticos foram prescritos a doentes com expectoração verde ou amarela, indicando que este não é um indicador útil de infecção bacteriana.39 Os fumadores são também mais propensos a receber prescrições de antibióticos, com algumas populações de fumadores a receberem prescrições de antibióticos mais de 90% do tempo, apesar de não haver diferença nos resultados.40

A revisão Cochrane sugere que não há benefício líquido na utilização de antibióticos para bronquite aguda em indivíduos saudáveis.41 Embora os antibióticos tenham diminuído a duração da tosse em 0,46 dias, diminuído os dias de doença em 0,64 dias, e diminuído a actividade limitada em 0,49 dias, não houve diferença na melhoria clínica no acompanhamento. Os efeitos adversos mais comuns relatados foram náuseas, diarreia, dores de cabeça, erupções cutâneas, e vaginite com um número necessário para causar danos de 5. Dada a melhoria mínima dos sintomas numa condição de resto autolimitada, aumento da taxa de efeitos adversos, e potencial de resistência aos antibióticos, é sensato limitar o uso de antibióticos na população em geral; é necessário um estudo mais aprofundado em pessoas idosas frágeis e indivíduos com comorbilidades múltiplas.41 Se a tosse convulsa for confirmada ou suspeita devido a uma tosse persistente acompanhada de sintomas de tosse paroxística, tosse convulsa, e emese pós-tussa, ou exposição recente à tosse convulsa, recomenda-se o tratamento com um macrólido.10

STRATÉGIAS PARA REDUZIR A UTILIZAÇÃO ANTIBIÓTICA INAPROPRIADA

Prédição retardada, em que o paciente recebe uma prescrição de antibiótico na visita mas é-lhe dito para não o preencher a menos que os sintomas continuem para além de um tempo predeterminado, diminui significativamente o uso de antibióticos.42 Uma revisão Cochrane não mostrou diferença nos resultados clínicos entre os pacientes com bronquite aguda que foram tratados imediatamente com antibióticos e aqueles com tratamento retardado ou sem antibióticos. Além disso, os doentes relataram satisfação comparável quando recebem antibióticos imediatos vs. atrasados (92% vs. 87%).43

Patientes que apresentam a expectativa de receberem um antibiótico têm mais probabilidades de o receber, mesmo que o clínico pense que a prescrição é desnecessária.44 De facto, o preditor mais forte para uma prescrição de antibióticos é a percepção do clínico do desejo do doente por antibióticos.45 No entanto, os doentes querem alívio dos sintomas e muitas vezes aceitam sair sem receita médica se o médico responder às suas preocupações, mostrar interesse pessoal, discutir o curso esperado da doença, e explicar o plano de tratamento.45 Chamar à infecção uma constipação no peito44 e educar o doente sobre a duração esperada da doença (duas a três semanas)15 também são úteis. O quadro 2 inclui estratégias para reduzir as prescrições de antibióticos para a bronquite aguda.29,42,43

p> Fontes de dados: A base de dados PubMed foi pesquisada em Consultas Clínicas usando o termo bronquite aguda. Revisões sistemáticas foram pesquisadas e restringidas por etiologia, diagnóstico, terapia, prognóstico, e directrizes de previsão clínica. A Agency for Healthcare Research and Quality, National Guideline Clearinghouse, National Quality Measures Clearinghouse, e Essential Evidence Plus também foram pesquisadas. Data da pesquisa: Janeiro 2015.

nota: Esta revisão actualiza um artigo anterior sobre este tópico por Albert,46 Knutson e Braun,47 e Hueston e Mainous.48