Colite Pseudomembranosa Tratamento & Maneio
Em casos ligeiros ou moderados de colite pseudomembranosa, só a terapia de suporte é suficiente. Isto inclui descontinuar ou alterar os antibióticos ofensivos, evitar narcóticos e agentes antidiarreicos, manter a ingestão de líquidos e electrólitos, e isolamento entérico. A maioria dos doentes – 75% dos doentes sintomáticos e 25% dos doentes com colite – irão experimentar uma recuperação completa no prazo de 10 dias. Em casos fulminantes ou intratáveis, será necessária a hospitalização para hidratação intravenosa.
O tratamento oral com agentes antimicrobianos eficazes contra C difficile é o tratamento preferido. Não existe tratamento parenteral fiável para a colite pseudomembranosa.
Em pacientes idosos e em pacientes gravemente doentes, o tratamento antibiótico empírico deve ser iniciado quando o diagnóstico for suspeito. Nos casos graves, nos casos em que a terapia de suporte falhe, e nos casos em que o antibiótico ofensivo não possa ser interrompido, deve ser administrado um curso curto (7-10 dias) de terapia antibiótica específica juntamente com a terapia de suporte, e o antibiótico ofensivo deve ser mudado para outro agente apropriado sempre que possível. As doenças recorrentes respondem bem à repetição do tratamento com vancomicina.
Em casos com múltiplas recidivas, existem alguns regimes terapêuticos sugeridos. Um longo (4-6 semanas) curso de antibiótico oral pode ser administrado, seguido de afinação gradual, ou pulsante, de vancomicina (125 mg q6hr durante 1 semana, 125 mg q12hr durante 1 semana, 125 mg q24hr durante 1 semana, ou 125 mg q48hr durante 1 semana; seguido de 125 mg q72hr durante 2 semanas). Outro regime sugerido é a administração de 5-7 dias de períodos intermitentes de tratamento antibiótico alternando com períodos sem antibióticos.
Tratamento com uma combinação de vancomicina e rifampicina foi relatado como sendo bem sucedido em alguns casos.
Terapia antimicrobiana
Vancomicina
Vancomicina é o tratamento mais fiável da doença (taxa de resposta de 90-100% em homens adultos). O risco de desenvolver estirpes bacterianas resistentes deve ser considerado. Como a vancomicina oral é mal absorvida, a elevada concentração de fezes que é necessária para o tratamento de C difficile pode ser alcançada sem efeitos secundários sistémicos. A dose recomendada é de 125 mg por via oral (PO) a cada 6 horas durante 7-14 dias para adultos e 500 mg/1,73 m2 a cada 6 horas para lactentes. Pode ser utilizada como ensaio terapêutico em bebés para estabelecer o diagnóstico.
Vancomycin 500 mg de 6 em 6 horas é o tratamento de escolha para enterocolite estafilocócica, tifilite, e pacientes gravemente doentes com C difficile colite. Em pacientes que não melhoram rapidamente, é necessária uma reavaliação para garantir que nenhum outro diagnóstico tenha sido perdido. Se o diagnóstico permanecer o mesmo, a vancomicina deve ser mudada para metronidazol. Quando a terapia parenteral é o único tratamento possível devido ao íleo paralítico, recomenda-se o uso de vancomicina e metronidazol IV, suplementado por vancomicina 500 mg de 6 em 6 horas através de sonda nasogástrica ou por enema.
Metronidazol
Metronidazol é um tratamento barato e eficaz para a colite pseudomembranosa. Tem uma taxa de resposta de 86-92% quando usado por via oral em homens adultos. É igual à vancomicina em taxa de recidivas com um perfil de efeito secundário mais elevado. Recomenda-se uma dose de 250 mg PO a cada 6 horas durante 7-10 dias. Não é recomendada para crianças ou para mulheres durante a gravidez.
Fidaxomicina
Fidaxomicina é um antibiótico macrolídeo bactericida contra C difficile in vitro. A dose recomendada é de 200 mg PO a cada 12 horas durante 10 dias. O risco de recidiva é menor após terapia com fidaxomicina do que após terapia com vancomicina.
Fidaxomicina foi considerada superior à vancomicina para pacientes com cancro que têm C difficile. Num estudo multicêntrico que incluiu 1105 sujeitos com diarreia associada a C difficile, 183 dos quais tinham tumores sólidos ou malignidades hematológicas, o tratamento com fidaxomicina foi superior ao tratamento com vancomicina em doentes com cancro, resultando em maiores taxas de cura e resposta sustentada à diarreia, menor tempo para a resolução da diarreia (TTROD), e menos recidivas.
As taxas de cura da diarreia foram globalmente mais baixas em doentes com cancro do que em outros (79,2% vs 88,6%). Enquanto as taxas de cura para doentes não cancerosos eram aproximadamente as mesmas com fidaxomicina que com vancomicina (88,5% vs 88,7%), as dos doentes com cancro eram mais elevadas com fidaxomicina do que com vancomicina (85,1% vs 74,0%), embora a diferença não fosse estatisticamente significativa.
Bacitracina
A dose recomendada de bacitracina é de 500-1000 mg PO a cada 6 horas durante 7-19 dias. Como terapia alternativa para o alívio sintomático, é menos eficaz do que a vancomicina na remoção de C difficile das fezes. Uma forma oral não está disponível, mas a forma parenteral pode ser administrada oralmente.
Teicoplanina
Teicoplanina não está disponível nos Estados Unidos. Compara-se favoravelmente com a vancomicina, com uma meia-vida mais longa que permite uma dosagem menos frequente. A dose recomendada é de 100 mg PO cada 12 horas.
Outras terapias médicas
Cholestyramine
Cholestyramine contém resinas de ligação de troca aniónica, que exercem o seu efeito benéfico na colite pseudomembranosa ligando as toxinas C difficile e eliminando estas toxinas do lúmen do cólon. É utilizada em doentes com doença ligeira e em recidivas. A taxa de resposta é variável e baixa em geral. A dose recomendada é de 4 g PO a cada 6 horas. A obstipação é o efeito adverso mais comum. Não deve ser utilizada simultaneamente com vancomicina.
Imunoglobulina intravenosa
Sabe-se que indivíduos com altos títulos de imunoglobulina G (IgG) antitoxinas têm mais probabilidades de recuperar rapidamente ou de serem portadores assintomáticos, enquanto os pacientes com títulos baixos são reportados como tendo doenças mais graves, mais prolongadas, ou recorrentes. Como mais de 50% da população tem anticorpos IgG séricos detectáveis contra as toxinas C difficile A e B, a imunoglobulina IV normal (IVIg) combinada tem actividade neutralizadora de toxinas. Assim, a IVIg (400 mg/kg) pode ser uma intervenção útil em doenças fulminantes ou refractárias.
Antiarréicos
Antiperistálticos devem ser evitados. Podem proporcionar alívio sintomático temporário, mas podem prolongar a doença prolongando a exposição da mucosa às toxinas bacterianas, resultando em danos mais graves do cólon. Os narcóticos pós-operatórios podem desempenhar um papel semelhante. A difenoxilato-atropina é especialmente perigosa em lactentes.
Restauração da flora normal
Em doentes com recidivas múltiplas, foram feitas tentativas de recolonizar o cólon através da introdução de organismos para suprimir a C difficile. Alguns dos resultados foram encorajadores. Foi utilizado o Lactobacillus GG oral. Levedura oral não patogénica, como Saccharomycesboulardii, também tem sido utilizada eficazmente no tratamento de recidivas múltiplas.
Tranplante de microbiota fecal (como um enema ou através de uma sonda nasogástrica) de dadores saudáveis seleccionados, embora carregue o risco de transmissão de doenças, tem sido bastante promissor como terapia para casos recorrentes ou refractários. Um estudo randomizado realizado por Cammarota et al concluiu que esta terapia é significativamente melhor do que a vancomicina para o tratamento de infecções recorrentes.
Esteróides
Terapia com corticosteróides foi relatada como segura e eficaz no tratamento de casos graves, mas não é amplamente recomendada.
Esporos clostridiais não-xigénicos
Gerding et al estudaram a administração oral de esporos da estirpe M3 (NTCD-M3) não tóxica de C difficile (NTCD-M3) a 173 pacientes adultos com infecção por C difficile que tinham concluído com sucesso o tratamento com metronidazol, vancomicina oral, ou ambos, com o objectivo de prevenir infecções recorrentes. A NTCD-M3 oral era bem tolerada e aparentemente segura, e estava associada a uma diminuição significativa da infecção recorrente por C difficile.