Como apresentar uma reclamação de Medicare?
Share on PinterestUma reclamação de Medicare é um documento que solicita o pagamento de Medicare por serviços utilizados por uma pessoa inscrita no Medicare.
Os serviços cobertos pelo Medicare original (Parte A e Parte B) incluem internamento hospitalar e alguns serviços ambulatórios. Tipicamente, o prestador participante no Medicare, tal como o médico de uma pessoa, preenche os formulários e apresenta o pedido de reembolso.
Medicare não processa pedidos de reembolso para medicamentos da Parte B ou tiras de teste para diabéticos.
No entanto, pode haver ocasiões em que uma pessoa precise de preencher e apresentar um pedido de reembolso para serviços médicos. Há várias razões comuns que podem ser necessárias, descritas abaixo.
Serviços da Parte B
Na maioria dos casos, o médico ou prestador de cuidados de saúde de uma pessoa submete um pedido ao Medicare para serviços da Parte B, tais como uma visita ao consultório ou testes de diagnóstico ambulatório.
No entanto, se não submeterem uma reclamação, ou atrasarem, ou recusarem fazê-lo, uma pessoa terá de apresentar a sua própria reclamação para evitar pagar do bolso pelos serviços.
Viagens ao estrangeiro fora dos Estados Unidos, incluindo Canadá e México
Usualmente, Medicare não paga pelos serviços quando uma pessoa está fora dos Estados Unidos, que inclui qualquer outro lugar para além dos 50 estados, o Distrito de Columbia, as Ilhas Virgens Americanas, Samoa Americana, Guam, as Ilhas Marianas do Norte, e Porto Rico.
Existem algumas excepções, tais como:
- Se uma pessoa estiver a passar pelo Canadá pela rota mais directa e estiver entre o Alasca e outro estado quando ocorre uma emergência médica, então Medicare pode cobrir serviços. Contudo, o hospital no Canadá deve estar mais próximo do que o hospital dos EUA para que uma pessoa obtenha cobertura.
- Uma pessoa pode também apresentar uma reclamação se estiver nos EUA e necessitar de cuidados para uma emergência médica, mas o hospital estrangeiro está mais próximo do que o hospital nos EUA.S. Os hospitais estrangeiros não têm de apresentar uma reclamação do Medicare, pelo que pode caber à pessoa fazê-lo.
Num navio
Usualmente, o Medicare fornece cobertura de cuidados de saúde se uma pessoa se encontrar num navio em águas territoriais dos EUA.
Para satisfazer os critérios, o navio tem de estar num porto dos EUA ou ter deixado o porto dos EUA menos de 6 horas antes ou estará no porto dos EUA dentro de 6 horas. Além disso, a pessoa que recebe os serviços médicos deve estar inscrita no Medicare Parte B, e o médico deve poder exercer legalmente a medicina nos EUA
Equipamento médico durável
Se uma pessoa recebe equipamento médico durável (DME) coberto, incluindo próteses e ortóteses, então o fornecedor irá normalmente apresentar o pedido de serviços ao Medicare.
Em alguns casos, o fornecedor pode não apresentar a reclamação, o que significa que a pessoa pode ter de apresentar uma reclamação para o DME.
Vacinas
Medicare Parte B cobre uma vacina anual contra a gripe e vacinas pneumocócicas. Normalmente, o médico ou o prestador de cuidados de saúde apresenta a reclamação da vacina. Se não o fizerem, então uma pessoa pode apresentar a reclamação.
Medicare Parte B não cobre certas vacinas, tais como vacina contra o tétano, difteria, e tosse convulsa (Tdap). Contudo, Medicare Parte D cobre a vacina contra o Tdap. Dependendo do seu plano Parte D, uma pessoa pode ter de pagar a vacina antecipadamente e depois apresentar um pedido de reembolso.
Outras razões para apresentar um pedido de reembolso
Além das razões acima mencionadas, um indivíduo pode também apresentar um pedido de reembolso se o médico assistente atrasar a apresentação do pedido. Além disso, se o médico ou prestador de cuidados de saúde se recusar a apresentar um pedido de reembolso ou se não puder apresentar o pedido, uma pessoa pode preencher o formulário.