CPAP vs VNI (BiPAP)

Ventilação não invasiva (VNI) e pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP) são formas de suporte ventilatório utilizadas na insuficiência respiratória aguda quando um paciente permanece hipóxico apesar da optimização da gestão médica. Ambas têm indicações adicionais no cenário crónico.

Estas máquinas são normalmente vistas em enfermarias respiratórias, em ambientes de alta dependência e cuidados intensivos. Como estudante de medicina ou médico de fundação, não seria de esperar que iniciasse ou utilizasse uma máquina sem a entrada de um médico sénior, mas é bom ter consciência do porquê e como funcionam.

O que é a VNI?

NIV é uma forma de suporte respiratório que fornece ar, geralmente com adição de oxigénio, através de uma máscara facial por pressão positiva, utilizada em insuficiência respiratória. O termo VNI é muitas vezes utilizado alternadamente com o nome comercial BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure), que é a máquina mais comummente utilizada no Reino Unido. ¹

NIV fornece pressão de ar diferente, dependendo da inspiração e expiração. A pressão inspiratória positiva das vias aéreas (iPAP) é superior à pressão expiratória positiva das vias aéreas (ePAP). Portanto, a ventilação é proporcionada principalmente pelo iPAP, enquanto ePAP recruta alvéolos subvencionados ou colapsados para troca de gás e permite a remoção do gás exalado.

No cenário agudo, a VNI é utilizada em insuficiência respiratória de tipo 2 (por exemplo numa exacerbação da DPOC), com acidose respiratória (pH < 7.35).

O que é CPAP?

CPAP fornece pressão positiva fixa constante durante a inspiração e expiração. Não é, portanto, uma forma de ventilação, mas sim uma tala que abre as vias respiratórias. Se fornecido com oxigénio, pode permitir um grau mais elevado de oxigénio inspirado do que outras máscaras de oxigénio. No cenário crónico é utilizado para a apneia obstrutiva severa do sono (abertura das vias respiratórias superiores) e no cenário agudo para a insuficiência respiratória de tipo 1, por exemplo no edema pulmonar agudo (recrutamento de alvéolos colapsados). Este artigo focará a sua utilização na insuficiência respiratória.

Um pouco de fisiologia…

Para compreender as definições acima, é necessário um conhecimento da terminologia.

Pressão positiva das vias respiratórias

Pressão positiva das vias respiratórias refere-se à pressão fora dos pulmões ser maior do que a pressão dentro dos pulmões. Isto faz com que o ar seja forçado a entrar nos pulmões (para baixo no gradiente de pressão), exigindo menos esforço respiratório (descarregando os músculos respiratórios para reduzir o trabalho da respiração). Além disso, a quantidade de ar restante nos pulmões após a expiração (a ‘capacidade residual forçada’) é aumentada, expandindo o peito e os pulmões.

Recrutamento

Recrutamento refere-se a um processo em que os bronquíolos e alvéolos que normalmente colapsariam no final da expiração, são mantidos abertos (mais volume pulmonar é ‘recrutado’). A parte da respiração que requer mais energia é a que supera as pressões necessárias para re-expandir partes dos pulmões que colapsam. Portanto, ao mantê-las abertas, a eficiência da troca de gás é aumentada (é necessária menos energia para respirar, e há mais superfície para a troca de gás).

Um efeito adicional é o ‘stenting’ das vias respiratórias superiores, mantendo-as abertas e reduzindo o trabalho de respiração.

Então, quando é que o NIV/CPAP deve ser iniciado?

Como estudante de medicina ou médico júnior da fundação, não se esperaria que você mesmo estabelecesse ou ajustasse configurações, e deveria estar sempre a envolver um idoso se um paciente não estivesse suficientemente bem para justificar a VNI/CPAP.

No entanto, abaixo está um breve guia sobre os passos lógicos que deve dar antes de iniciar a VNI ou CPAP, extraído de The BTS/ICS Guideline for the ventiator management of acute hypercapnic respiratory failure. 2

1) É INDICADO?

1. O paciente está em insuficiência respiratória, como indicado por um ABG? (Se precisar de uma actualização da interpretação de ABG’s, consulte o nosso guia de interpretação de ABG)

li>Dêem o seu consentimento/é do seu interesse?li>Preciso de CPAP ou VNI?

NIV

Os seguintes cenários podem ser indicações para a VNI (isto é no contexto da gestão médica óptima já existente):

• COPD com uma acidose respiratória pH <7.35
• Insuficiência respiratória hipercápnica secundária à deformidade da parede torácica (escoliose, toracoplastia) ou doenças neuromusculares
• Desmame da intubação traqueal

CPAP

Os seguintes cenários podem ser indicações para CPAP (isto é no contexto de uma gestão médica óptima já em vigor):

• Traumatismo da parede que permanece hipóxico apesar de anestesia adequada e oxigénio de alto fluxo (assegurar-se de que é verificado para pneumotórax antes do início)

li>EDema pulmonar cardiogénico

• Pneumonia: como medida provisória antes da ventilação invasiva ou como tecto de tratamento

li>Apneumonia do sono obstrutivo

2) Alguma CONTRA-INDICAÇÃO?

Contra-indicações comuns

• Vómito/excesso de secreções (risco de aspiração)
• Confusão/agitação*
• Consciência deficiente*
• Obstrução do intestino*
• Queimaduras/traumas faciais
• Recente cirurgia facial/uper GI/upper airway surgery*
• Inabilidade de proteger as vias aéreas*
• Pneumotórax (não drenado)*

*Se a VNI for o limite dos cuidados, pode ser utilizado nestes casos, ou se existir um plano de conversão para intubação traqueal. 3

Para uma lista completa, consultar as directrizes da BTS 2

3) Que CONJUNTOS?

Uma máscara facial completa deve ser experimentada primeiro.

CPAP: Muitas vezes iniciada a 4cmH2O e gradualmente aumentada para reduzir a hipoxia

NIV: Frequentemente iniciada em iPAP 10, ePAP 4. 4

Increase em intervalos de 2-5cm em aproximadamente 5cms a cada 10 minutos, até ser alcançada uma resposta terapêutica.

Baseada nas actuais pressões de evidência não deve exceder 25cm H2O em nenhum ponto.

A fim de manter as pressões, é importante conseguir uma boa vedação com a máscara NIV.

Monitorização 5

Nas primeiras 24 horas, a oximetria de pulso contínua e a monitorização de ECG devem estar no lugar. Além disso, é necessária uma monitorização próxima de outros sinais vitais, nível de consciência e gases sanguíneos arteriais.

• Pressão arterial: garantir que não se torna hipotensa. Se assim for, será necessária uma avaliação completa do A-E, e se sobre o VNI, considerar a redução do iPAP.
• saturações de oxigénio: Apontar para 94-98% (ou 88-92% em retentores de CO2). Pode ser suplementado com oxigénio.
• Taxa respiratória: Uma medida sensível de como alguém está a trabalhar.
• Gases sanguíneos arteriais: Antes do início, e cerca de 30 – 60 minutos após qualquer alteração até que fique estável. A um mínimo de 1, 4 e 12 horas após o início.

Resolução de problemas/Complicações

CPAP/ePAP

Reduzido retorno venoso e consequentemente hipotensão.

iPAP

Reduzido retorno venoso e consequentemente hipotensão. Pode causar a fuga da máscara, reduz a tolerância, e pode levar à inflação estomacal com o risco de vómitos e aspiração.

Danos de pressão

Em geral, a VNI pode ser desconfortável, e causar feridas de pressão, particularmente sobre a ponte do nariz. As pressões devem ser gradualmente tituladas ao nível desejado e diferentes máscaras podem ser utilizadas para contrariar os danos por pressão ou áreas vulneráveis acolchoadas.

Quando desmamar

Again, uma decisão tomada por um sénior!

NIV

Se a VNI proporcionar um benefício terapêutico inicialmente, deve ser usada o mais possível durante as primeiras 24 horas. O tratamento deve ser dado até ao sucesso terapêutico (por exemplo, resolução da causa aguda subjacente, com o paciente estabilizado, pH ≥ 7,35).

Isto ocorre normalmente por ensaios fora da VNI durante o dia, por exemplo quando se come/bebe, aumentando em comprimento. A cautela é tomada à noite, uma vez que o esforço respiratório reduz naturalmente. Normalmente, mesmo depois de a VNI já não ser necessária durante o dia, recomenda-se mais uma noite de VNI.

CPAP

CPAP num cenário agudo será desmamado mais rapidamente do que a VNI, quando o paciente estiver estável e já não estiver em sofrimento respiratório. As configurações podem ser reduzidas em cerca de 2cm a cada 5-10 minutos. Quando estão abaixo dos 4cm e permanecem estáveis, podem ser testados numa cânula nasal.

Resumo

NIV (também conhecido como BiPAP) e CPAP são usados como suporte respiratório fornecido através de uma máscara facial para aqueles em insuficiência respiratória que não responderam à gestão médica. É necessário um ABG antes do início, e para a monitorização. Não se espera que se inicie a VNI por si próprio: Um sénior estará sempre envolvido na tomada de decisões.

NIV máquinas não são encontradas em todas as enfermarias, mas estão nos compartimentos de alta dependência respiratória, HDU e UCI. Vale a pena dar uma vista de olhos a um se tiver a oportunidade!

Para leitura posterior, as orientações da BTS dão a informação mais abrangente e actualizada.

Revisto por

Dr Alexandra Dipper

Registo respiratório

1. Anaestesia UK: Ventilação não invasiva na UCI. Richard Beringer. Publicado online http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100753 .
2. Davidson AC, Banham S, Elliott M, et al. BTS/ICS guideline for the ventiatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Tórax 2016;71:ii1-ii35.
3. Ventilação não-invasiva na insuficiência respiratória aguda. Tórax. 2002;57:192-211.

Li>Vida na via rápida: Ventilação não-invasiva e os doentes críticos. Kane Guthrie. Publicado online https://lifeinthefastlane.com/non-invasive-ventilation/.

4. Begum Ergan et al. Como devemos monitorizar pacientes com insuficiência respiratória aguda tratados com ventilação não-invasiva? European Respiratory Review 2018 27: 17010101; DOI: 10.1183/16000617.0101-2017 https://err.ersjournals.com/content/27/148/170101