Então e Agora: ATP III vs. IV

Comparação das Directrizes ATP III e ACC/AHA

O American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) lançaram recentemente novas directrizes para o tratamento do colesterol elevado no sangue.1 Estas directrizes foram concebidas para actualizar o anterior relatório do Painel de Tratamento de Adultos III (ATP III) do National Cholesterol Education Program (NCEP).2 As directrizes ACC/AHA constituem de facto um novo paradigma para a gestão do colesterol. Antes de comparar as novas directrizes com o ATP III, alguns comentários sobre as recomendações do ACC/AHA podem estar em ordem.
O mais recente processo de actualização das directrizes foi iniciado há vários anos sob os auspícios do National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI). O chamado painel “ATP IV” seguiu as “regras” para o desenvolvimento de directrizes publicadas por um comité do Instituto de Medicina (IOM) (http://www.iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx). O OIM enfatizou a necessidade de “medicina baseada em provas” no desenvolvimento de linhas orientadoras. Por outras palavras, as recomendações devem basear-se principalmente em provas obtidas por ensaios clínicos aleatórios (RCTs). A exclusão virtual de outros tipos de evidência restringiu grandemente o âmbito das novas directrizes. Isto significa que as novas directrizes deixaram os clínicos na posição de terem de usar o seu próprio julgamento clínico para chegar a muitas decisões clínicas em vez de terem orientações baseadas na ciência para informar estas escolhas clínicas.
Recentemente, o NHLBI tomou a decisão de interromper o desenvolvimento de directrizes clínicas e, em vez disso, de fornecer a sua revisão de provas ao ACC e ao AHA. Estas duas organizações transformaram as revisões de provas da NHLBI em directrizes de tratamento.
Em contraste, o painel ATP III fez uso de todos os tipos de ciência relevante. Enfatizou os RCT, mas quando apropriado, utilizou dados epidemiológicos, estudos genéticos e metabólicos, e várias investigações in vivo e in vitro para dar corpo às directrizes. As declarações de evidência baseadas em vários tipos de dados científicos foram desenvolvidas para apoiar as recomendações.
As directrizes ATP III e ACC/AHA enfatizam o valor da intervenção no estilo de vida. Um aspecto interessante das directrizes ACC/AHA é que o estilo de vida é promovido sem provas RCT. Ao fazê-lo, o novo painel de directrizes quebrou as suas próprias regras baseadas em provas. Aparentemente, estas regras são aplicadas apenas à terapia medicamentosa. As recomendações de medicamentos aplicam-se apenas às estatinas, que têm a evidência mais forte de RCT. As outras drogas que reduzem os lípidos – sequestrantes de ácido biliar, ezetimibe, fibratos, e ácido nicotínico – foram largamente descontadas devido à falta de estudos RCT suficientes. Ainda assim, estes medicamentos podem ser utilizados se considerados apropriados pelo julgamento clínico. Na discussão a seguir, vários aspectos específicos da comparação dos dois conjuntos de directrizes podem ser revistos.

Lipoproteínas de Baixa Densidade (LDL) & Doença Cardiovascular Aterosclerótica (ASCVD)

ATP III identificou o LDL elevado como uma causa principal de ASCVD. Esta relação é observada mais dramaticamente em doentes com hipercolesterolemia homozigotos ou heterozigotos familiares (FH). Nesses pacientes, a aterosclerose prematura ocorre normalmente na ausência de todos os outros factores de risco. Outras formas de hipercolesterolemia também podem produzir ASCVD prematura. A demonstração de que um LDL elevado causa aterosclerose vem de estudos com animais e da epidemiologia humana. Finalmente, os RCTs ensinam-nos que quanto mais o LDL é reduzido através de intervenção, maior é a redução do risco para a ASCVD. A congruência destas diferentes linhas de evidência faz do LDL a peça central do ATP III. O painel concluiu que qualquer modalidade que reduza o LDL-C reduzirá o risco para a DCV em proporção à extensão da redução; as modalidades terapêuticas incluem tanto as dietas como os medicamentos.
Os ACC e AHA não fazem do LDL a peça central das suas directrizes. Observam que a redução da LDL poderia ser benéfica, mas a adesão ao paradigma da OIM torna a LDL irrelevante para o desenvolvimento das orientações. Em vez disso, fazem do LDL a peça fundamental das suas recomendações. Se as estatinas actuam através da redução da LDL não tem qualquer consequência para as novas directrizes. As directrizes da ACC/AHA ignoram largamente qualquer papel para a LDL devido ao seu enfoque na eficácia de determinados medicamentos per se. Ao afastar-se da ligação entre o risco LDL e ASCVD, a ACC/AHA afastou-se marcadamente das anteriores directrizes sobre o colesterol; este será o caso desde que as RCTs sejam a única base das chamadas “directrizes sobre o colesterol”. Neste quadro, é difícil ver como é que as lipoproteínas aterogénicas ou a intervenção no estilo de vida podem alguma vez fazer frente à terapia medicamentosa na prevenção da ASCVD.
As novas directrizes abandonaram os alvos da terapia LDL em favor da simples utilização de uma dose de estatina para tratar o doente. Mas será a redução de risco alcançada adequada? ATP III ajuda o clínico a responder a esta questão crucial por referência ao objectivo LDL, mas as novas directrizes são agnósticas quanto a este ponto. Além disso, a abordagem das novas directrizes torna a gestão do colesterol bastante diferente do método clínico estabelecido e familiar de gestão de factores de risco, tais como a tensão arterial elevada, através do estabelecimento de objectivos terapêuticos. Os clínicos podem não achar a nova abordagem confortável ou fácil de implementar. As novas directrizes não fornecem orientações amplas sobre a avaliação e monitorização da eficácia da terapia.

Prevenção Secundária

ATP III e a sua actualização de 20053 estabelecem um objectivo para o LDL-C em < 100 mg/dL para pacientes de alto risco, especialmente aqueles com ASCVD estabelecida. Os doentes com diabetes e um risco superior a 20% durante 10 anos contaram ainda como doentes de alto risco. Além disso, para aqueles considerados de muito alto risco (ou seja, ASCVD + múltiplos factores de risco), um objectivo de < 70 mg/dL foi considerado razoável. Na realidade, isto inclui a maioria dos pacientes com ASCVD. O objectivo LDL-C de < 70 mg/dL é baseado em TCR, mais meta-análise e análise de subgrupos de TCR. As estatinas de alta intensidade em média reduzem o LDL-C para perto de 70 mg/dL. Mesmo assim, uma porção considerável de pacientes tratados com estatinas de alta intensidade não conseguem atingir um CLDL de < 70 mg/dL. Nestes pacientes, o ATP III permitiu a adição de um segundo fármaco de baixa intensidade LDL para atingir uma maior redução de LDL-C.
ACC/AHA directrizes recomendam estatinas de alta intensidade em pacientes com ASCVD estabelecida. Esta recomendação irá reduzir substancialmente o risco. No entanto, os pacientes que têm um LDL-C de base elevada provavelmente não receberão o benefício total da redução do LDL-C porque não são explicitamente recomendados medicamentos não estatais. Esta é uma área em que as provas do TCLE sobre a eficácia das estatinas e um corpo robusto de provas científicas sobre a eficácia da redução do LDL não estão de acordo.

Prevenção Primária

As directrizes ATP III e ACC/AHA realizaram uma avaliação de risco de 10 anos para orientar a terapia com fármacos. O ATP III recomendou a consideração da terapêutica medicamentosa quando o risco de 10 anos para CHD era de ≥ 10%. O ACC/AHA estabeleceu um limiar de 7,5% para os fármacos com estatina para ASCVD. Mesmo o ≥5% de risco foi considerado uma opção terapêutica para a terapia com estatina. O ATP III estabeleceu o limiar de risco de 10% com base na eficácia e na relação custo-eficácia do tratamento com fármacos. O limiar de ACC/AHA foi baseado na eficácia da estatina. Para pacientes de maior risco, o ATP III permitiu iniciar um fármaco no LDL-C > 100 mg/dL, enquanto que o ACC/AHA inicia as estatinas no LDL-C > 70 mg/dL. Este último valor é justificado pelos resultados mais recentes do ensaio JUPITER,4 que mostrou eficácia em doentes com LDL-C < 100 mg/dL. O ACC/AHA reduz tanto o limiar de risco projectado de 10 anos como o nível de iniciação de medicamentos do LDL-C irá expandir o uso de estatinas sobre o recomendado pelo ATP III. Na altura do ATP III, os resultados do JUPITER não estavam disponíveis para expandir o uso de medicamentos que reduzem a LDL. Se a expansão do uso de drogas é rentável em sentido lato ou será aceite por pessoas de menor risco não são abordados pelo painel ACC/AHA.

Avaliação de risco

ATP III utilizou a pontuação de risco de Framingham para estimar o risco de 10 anos para CHD. O ACC/AHA acrescentou o AVC à CHD, e desenvolveu um novo algoritmo para o risco de 10 anos para ASCVD. Este algoritmo foi construído a partir de cinco estudos prospectivos, incluindo dois estudos de Framingham e todos financiados pelo NHLBI 5. Um artigo recente de Ridker e Cook6 afirmou que o algoritmo ACC/AHA sobrestima o risco em cerca de duas vezes, em comparação com outras três populações americanas estudadas mais recentemente. Isto está de acordo com outros relatórios que o risco na Europa Ocidental é apenas cerca de 50% do estimado pela população com pontuação de Framingham.7-13 Se o algoritmo ACC/ACC sobrestima o risco, o número de indivíduos de menor risco que serão elegíveis para a terapia medicamentosa será ainda aumentado. Claramente, é necessária uma ferramenta fiável de avaliação de risco para os Estados Unidos.

Pessoas idosas

Desde que o risco aumente com a idade, haverá um aumento progressivo do número de pessoas de idade avançada elegíveis para estatinas. A idade torna-se o factor dominante no algoritmo ACC/AHA. Eventualmente todos se tornam elegíveis para estatinas por este algoritmo – a maioria dos homens na casa dos 60 anos e mais mulheres na casa dos 70. Certamente nem todos os homens e mulheres beneficiarão de estatinas. A menos que seja desenvolvido um melhor meio de avaliação de risco, o tratamento desnecessário será comum em pessoas idosas que tenham muito pouca aterosclerose coronária ou carotídea. Uma solução é a medição do cálcio da artéria coronária (CAC). A contagem de CAC permitirá uma terapia mais direccionada para as pessoas que realmente têm aterosclerose coronária. Uma publicação recente demonstra a utilidade do CAC na diferenciação entre aqueles que irão e aqueles que não irão sofrer de CHD.14 Se o CAC não estiver disponível, utilizando um risco mais elevado de 10 anos pelo algoritmo AHA/ACC para o tratamento com estatinas em pessoas idosas sem ASCVD clínica parece razoável, por exemplo, 15-20%. Este limiar de risco deve ajudar a ultrapassar a sobrestimação de qualquer risco pelo algoritmo ACC/AHA e mais provavelmente identificará aqueles com aterosclerose significativa.

Pessoas de Idade Média

Para este grupo etário, as directrizes ACC/AHA são semelhantes ao ATP III, excepto que as pessoas com menor risco e LDL-C inferior qualificar-se-ão para a terapia com estatina. Uma vez que a estimulação é relativamente incomum na meia-idade, a avaliação de risco para ASCVD equivale a um risco próximo do risco para CHD. Para qualquer estimativa de risco de 10 anos, as pessoas de meia-idade terão um risco de vida mais elevado do que as pessoas mais velhas. O algoritmo de risco é também mais susceptível de identificar aqueles com aterosclerose subclínica porque a idade será um factor de risco menos confuso. Para ter em conta o excesso de previsão de risco pelo algoritmo ACC/AHA, um limiar de 10 anos para a terapia com estatinas no intervalo de 10-15% parece razoável. Mas mais uma vez, a pontuação CAC, se disponível, seria útil detectar pessoas que estão a desenvolver uma aterosclerose significativa.

Young Adults

Desde que os RCT geralmente recrutaram poucos indivíduos < 40 anos, o ACC/AHA é omisso quanto a esta faixa etária. O ATP III recomenda testes de lipoproteínas de cinco em cinco anos, declarando aos 20 anos de idade. Outros factores de risco devem igualmente ser procurados em adultos jovens. Os factores de risco estão claramente associados ao desenvolvimento de aterosclerose na faixa etária dos 20-39 anos.14 Todos os factores de risco elevados merecem intervenção em adultos jovens, através de uma intervenção no estilo de vida no mínimo. O ATP III sublinha a importância de uma intervenção precoce nos factores de risco; as directrizes ACC/AHA não o fazem. Aqueles com hipercolesterolemia (ou seja, níveis de LDL-C ≥ 160 mg/dL), merecem especialmente uma intervenção intensiva, incluindo terapia medicamentosa, se outros factores de risco estiverem presentes. As estimativas de risco de dez anos têm pouco valor nesta faixa etária; mas o estudo de Framingham 16 documentou um elevado risco vitalício quando os níveis de colesterol estão relativamente altos.

Dislipidemias genéticas

AACC/AHA guidelines não comentaram as dislipidemias genéticas. O ATP III ofereceu recomendações sobre o tratamento de várias dislipidemias aterogénicas, incluindo as hipertrigliceridemias. A ausência de conselhos sobre dislipidemias no relatório ACC/AHA requer que os médicos recorram a outras fontes de informação. ATP III é uma fonte útil.

Síndrome Metabólica

ATP III destacou o papel da síndrome metabólica como um factor de risco multiplex para ASCVD. Esta importância foi posteriormente confirmada pela AHA e NHLBI,17 e por várias organizações internacionais.18 A presença desta síndrome duplica essencialmente o risco para a ASCVD e é um alvo importante para a intervenção no estilo de vida. As directrizes da ACC/AHA parecem descontar a síndrome metabólica devido à falta de ensaios clínicos que a visem especificamente com a terapia medicamentosa. A síndrome metabólica continua no entanto a ser um importante factor de risco cardiovascular que necessita de atenção clínica.

Sumário

P>Embora existam semelhanças entre as directrizes ATP III e ACC/AHA, as duas são fundamentalmente diferentes. O ATP III é a soma de várias décadas de investigação sobre a relação das lipoproteínas aterogénicas com as ASCVD. Baseia-se no conceito de que a redução das lipoproteínas aterogénicas impedirá a ASCVD. As directrizes ACC/AHA sob a influência de um paradigma da OIM são transformadas em instruções de tratamento com estatinas. Dão um serviço labial à intervenção no estilo de vida, mas são embaraçados pela falta de RCTs para sustentar as recomendações de estilo de vida. Podem ainda ser questionadas porque fazem avaliações de risco baseadas em dados mais antigos que podem não ser adequados para a população actual dos EUA. Uma vez que as directrizes ACC/AHA dependem inteiramente dos RCTs, não devem ser consideradas como directrizes abrangentes sobre o colesterol. Por conseguinte, se utilizar estas directrizes, o médico deve confiar numa dose pesada de julgamento clínico. ATP III ainda é útil para orientar o juízo clínico do médico.

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Tópicos Clínicos: Dislipidemia, Metabolismo lipídico, Nonstatins, Novel Agents, Statins

Keywords: Adenosina Trifosfato, Aterosclerose, Colesterol, Inibidores de Hidroximetilglutaril-CoA Reductase, Instituto de Medicina (EUA), Lipoproteínas

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