Identificação e gestão de falhanços: uma perspectiva comunitária | Arquivos de Doenças na Infância

GERENCIAMENTO DE CUIDADOS PRIMÁRIOS

Se for identificado por rastreio ou não, o FTT é comum e muitas vezes resolve-se com intervenções simples. Assim, excepto em crianças doentes ou com perda de peso contínua, em oposição ao ganho de peso lento ou estático, a gestão de primeira linha deve permanecer nos cuidados primários. No Reino Unido, os visitantes de saúde são ideais para realizar este trabalho, com apoio e formação adequados, devido à sua responsabilidade estatutária para com as famílias com crianças pequenas. Uma visita ao domicílio pode revelar questões alimentares óbvias e este contributo por si só resulta frequentemente em melhorias.40 É crucial que os pais sejam informados numa fase precoce e em termos simples de que a subnutrição é a causa provável, enfatizando ao mesmo tempo o fenómeno comum que isto é. Evitar um diagnóstico explícito não impede os pais de se sentirem criticados, mas pode impedi-los de discutir as suas preocupações.

AVALIAÇÃO DIETÁRIA

Na persistente FTT, na ausência de sintomatologia orgânica, a segunda linha de tratamento ideal é o dietista pediátrico. Na nossa experiência, o acesso directo pode ser negociado, particularmente se ligado a critérios claros de referência de corte. Uma visita ao domicílio, partilhada com o visitante de saúde, revela-se geralmente frutuosa, enquanto que as visitas repetidas, particularmente num ambiente clínico, tendem a ser pouco recompensadoras (fig. 2). No nosso estudo clínico, um quinto das crianças mostrou uma melhoria no seu padrão de crescimento imediatamente após o aconselhamento dietético.26A

O objectivo da avaliação é identificar potenciais áreas de intervenção à medida, não para diagnosticar a insuficiência dietética. O historial dietético deve incluir o historial alimentar da criança desde o nascimento, informação sobre a variedade e frequência dos alimentos oferecidos e consumidos, rotinas de refeições e padrões de consumo, bem como alguma impressão do próprio interesse da mãe pela comida e pela cozinha. A informação sobre compras, orçamentos e equipamento culinário em casa pode também ser reveladora. Um diário alimentar de três dias pode ser altamente informativo em termos qualitativos, mas não se deve confiar demasiado nele: pode ser bordado ou mesmo fabricado e os padrões alimentares relatados podem mudar rapidamente em resposta ao envolvimento profissional, mesmo que o aumento de peso não o tenha feito.26A

Uma compreensão firme da equação do equilíbrio energético é essencial para a gestão bem sucedida da FTT (fig. 3). Por muito alimento que uma criança pareça estar a consumir, se estiver abaixo do peso para altura e não conseguir ganhar peso ao ritmo esperado, ou não conseguir recuperar o peso, não está a consumir o suficiente para as suas necessidades, sendo necessário aconselhamento sobre aumento de energia. Pode ser útil recordar (e explicar aos pais) que as necessidades energéticas das crianças podem variar muito, assim como a ingestão diária, e que será necessária uma ingestão energética superior à média para recuperar o crescimento.

A avaliação pode sugerir uma gama de intervenções possíveis (quadro 2). É sensato decidir com os pais qual seria mais viável ou aceitável. Qualquer conselho que seja oferecido, deve ser resumido por escrito, idealmente sob a forma de uma carta aos pais, com cópias para o visitante de saúde e quaisquer outros profissionais envolvidos com a família, para permitir um reforço e evitar mensagens contraditórias.

O PAPEL DO PAEDIÁRIO

Chegar a um diagnóstico fiável integrando o padrão de ganho de peso com uma medição precisa do comprimento e da altura dos pais requer normalmente o envolvimento de um pediatra, embora as revisões dos gráficos sejam suficientes na maioria dos casos. No entanto, se houver suspeita de causas médicas, será necessária uma consulta. Se forem empreendidas investigações, estas deverão ser concluídas prontamente, idealmente numa única visita. O nosso exame de rotina inclui normalmente o hemograma completo e testes de ferritina, renal e de função tiroideia, anticorpos anti-endomésicos, e urina de fluxo médio, com análise cromossómica em raparigas e um teste de raio-X torácico e de suor em bebés muito novos, ou onde existe um historial de infecção respiratória. Contudo, a nossa experiência,10 em comum com outras,4142 é que as investigações laboratoriais por si só não revelam nenhuma doença oculta. De facto, quando foi encontrada uma doença orgânica importante (mesmo condições potencialmente ocultas como a doença celíaca) as crianças apresentavam-se como obviamente doentes. Assim, a maioria dos testes são realizados para excluir a patologia e não para chegar a um diagnóstico. Uma vez que isto tenha sido conseguido, o pediatra deve reiterar a causa nutricional provável e, idealmente, remeter de novo principalmente para a gestão de visitantes de saúde.

Quando o pediatra é o primeiro ponto de referência, tendo excluído a doença orgânica, o desafio é envolver o visitante de saúde da criança e envolvê-la na avaliação e gestão posterior da criança, com ou sem a ajuda de um nutricionista. Esta abordagem requer uma colaboração activa entre pediatras, visitantes de saúde e dietistas, mas é recompensada pela poupança na assistência hospitalar,12 e pelo aumento da competência e independência do pessoal comunitário.

E SE A PRIMEIRA VOCÊ NÃO TIVER SUCESSO . …

Após apoio do visitante de saúde, conselhos dietéticos, e exclusão de condições médicas, haverá ainda crianças com FTT persistente. Se uma criança estiver a crescer de forma constante, apenas dois centímetros abaixo da sua posição esperada, nenhuma outra acção poderá ser necessária. No entanto, uma criança com uma queda mais longa e um padrão mais variável não deve ser descartada tão facilmente. Nestes casos, a discussão com o visitante de saúde, idealmente envolvendo também a família, revela geralmente novas possibilidades, assim como oferece uma oportunidade de reforçar as mensagens anteriores aos pais.40 A entrada de enfermeiros ou a colocação em creches produz frequentemente uma melhoria constante. O tratamento da própria mãe, ou a ajuda com problemas de comportamento relacionados, tais como distúrbios do sono, também pode ser útil. Em alguns casos, haverá necessidade de contribuições de trabalho social. Na nossa experiência, quase nunca há um papel para suplementos alimentares ou internamento hospitalar. As crianças de tenra idade com FTT têm frequentemente uma baixa ingestão de alimentos imaturos e de baixa energia, com uma alta ingestão de líquidos. Assim, o objectivo da gestão é de acelerar a sua progressão para alimentos sólidos mais densos em energia. Os suplementos líquidos ou a alimentação por tubo apenas atrasam esta situação, enquanto que a admissão hospitalar expõe as crianças ao risco de infecção e a uma maior perturbação das rotinas. Os ganhos dramáticos que as crianças podem obter em casa em resposta apenas a conselhos e apoio não são muitas vezes apreciados.10