O que dizer aos pacientes refractários do tratamento

Questão:

“Será sempre apropriado para mim dizer aos pacientes refractários do meu tratamento? Não há mais nada que possa fazer para o ajudar”?

Rakesh Jain, MD, MPH:

Deixe-me responder contando uma história recente e pessoal. A minha cunhada foi diagnosticada com cancro do pulmão há dois anos e, apesar do sucesso inicial no tratamento, o cancro voltou agressivamente. Ela foi tratada por uma das melhores equipas de oncologia dos Estados Unidos. Foram experimentados vários tratamentos – infelizmente, sem sucesso. A sua saúde deteriorou-se notavelmente, e a sua qualidade de vida caiu drasticamente.

Fora-nos pedido pelos médicos que considerássemos suspender o tratamento e oferecêssemos cuidados hospitalares. Disseram-nos que, em termos realistas, as hipóteses de sobrevivência da minha cunhada para além das quatro semanas eram inferiores a 1%. Disseram-nos que a sua condição era refratária ao tratamento, e que já não tinham mais para oferecer.

Por esta altura, a minha cunhada estava em coma, e a família virou-se para mim (como único médico da família) e pediu a minha opinião. Eu disse-lhes que, honestamente, não havia esperança realista de recuperação. Eles decidiram parar o tratamento, voltaram-se para os cuidados hospitalares, e seis dias mais tarde a minha cunhada morreu pacificamente. Isto aconteceu há cerca de seis meses.

p>Estou em paz no meu coração que dei o conselho certo. A situação era desesperada e o tratamento posterior era simplesmente cruel e improdutivo. Agora, partilho esta história muito pessoal com todos vós para dizer que existem circunstâncias na medicina clínica em que fazer um julgamento fundamentado para reter qualquer tratamento adicional é prudente e humano.

No entanto, no tratamento da depressão, este não é – em absoluto – o caminho a seguir. Quero ser muito claro quanto a este ponto. Desejo afirmar o mais claramente possível: No tratamento da depressão, mesmo nos pacientes refractários, nunca há tempo para recomendar a suspensão do tratamento ou de não tentar mais ensaios de tratamento.

Você tem o direito de questionar a minha posição. Pode estar a perguntar-se: “Será ele apenas um optimista de olhos selvagens ou será que o seu pensamento se baseia numa boa ciência? Esta é uma pergunta justa. Deixe-me apresentar algumas provas que sustentam a minha posição de nunca desistir de qualquer doente afligido com depressão, sem saber até que ponto parece refratária neste momento.

P>Primeiro de tudo, vamos examinar provas de um dos nossos principais estudos sobre depressão – o famoso estudo STAR*D. 1,2 Se bem se lembra, cada vez mais pacientes continuaram a obter remissão à medida que os pacientes passavam de um passo para outro. Certamente, as taxas continuaram a descer a cada passo, mas note-se, nunca um passo levou a um aumento zero no ganho. Cada degrau produziu um benefício incremental, por mais pequeno que fosse. Isto é prova de que o niilismo terapêutico não tem lugar no tratamento da depressão.

Temos agora opções aprovadas pela FDA especificamente para o tratamento da depressão refractária e para a depressão suboptimamente tratada. 3-5 O aumento da tiróide continua a ser prometedor. 6 O número de opções está a aumentar rapidamente. Nós clínicos temos hoje mais ferramentas à nossa disposição do que alguma vez tivemos.

Não esqueçamos que estudos bem controlados de psicoterapia em depressão revelam o poder destas intervenções. 7 Felizmente, é mais uma opção para ajudar os nossos pacientes com a depressão resistente ao tratamento. Ainda menos razão para praticar a negatividade terapêutica.

E quanto aos múltiplos tratamentos somáticos à nossa disposição? A terapia electroconvulsiva ainda é um dos “grandes amigos” das patentes refractárias de tratamento, e sinto que mais pacientes devem ser oferecidos como opção de tratamento quando encontram resistência ao tratamento (tanto depressão unipolar como bipolar). 8 O advento da estimulação do nervo vago 9 e da estimulação magnética transcraniana 10 para a depressão de difícil tratamento são adições bem-vindas ao nosso armamentarium. A estimulação cerebral profunda 11,12 também está a mostrar resultados promissores nesta população. Mesmo a psicocirurgia para pacientes extraordinariamente refractários mostra-se prometedora. 13

Este Q&A não é para discutir uma abordagem passo a passo para tratar pacientes refractários afectados por depressão, mas sim para defender vigorosamente a posição de que nunca é apropriado perder a esperança. Desistir da esperança não é apropriado para o doente ou para o clínico que se ocupa deles. Esta não é uma abordagem do tipo “empadão no céu”. É científica, ética e realisticamente uma posição precisa para todos tomarem. Há sempre esperança até mesmo para o paciente mais deprimido e refratário ao tratamento por aí. Acredito nisto pessoalmente, e acredito que a ciência apoia esta posição.

p>O que pensa? Convido cordialmente os seus pensamentos!

-Rakesh Jain, MD, MPH

1. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, et al . Os resultados do Projecto STAR*D: uma revisão abrangente dos resultados. Currículo Rep. Psiquiatria . 2007;9(6):449-459.
2. Rush AJ . STAR*D: o que é que aprendemos? Am J Psiquiatria . 2007;164(2):201-204.

li> Bobo WV, Shelton RC . Eficácia, segurança e tolerabilidade do Symbyax para a gestão da fase aguda da depressão resistente ao tratamento. Expert Rev Neurother . 2010;10(5):651-670.

3. Berman RM, Fava M, Thase ME, et al . Aripiprazole augmentation in major depressive disorder: um estudo duplo-cego, controlado por placebo, em doentes com resposta inadequada aos antidepressivos. CNS Spectr . 2009;14(4):197-206.

li> Bauer M, Pretorius HW, Constant EL, et al . Quetiapina de libertação prolongada como adjunto de um antidepressivo em doentes com doença depressiva grave: resultados de um estudo aleatório, controlado por placebo, duplo-cego. J Clin Psychiatry . 2009;70(4):540-549.

4. Kelly TF, Lieberman DZ . Aumento a longo prazo com T3 em depressão maior refractária. J Affect Disord . 2009;115(1-2):230-233.
5. Matsunaga M, Okamoto Y, Suzuki S, et al . Funcionamento psicossocial em pacientes com Depressão Resistente ao Tratamento após terapia comportamental cognitiva de grupo. BMC Psiquiatria . 2010;10:22.

li> Medda P, Perugi G, Zanello S, et al . Resposta comparativa à terapia electroconvulsiva em pacientes bipolares I resistentes a medicamentos, com depressão e estado misto. J ECT . 2010;26(2):82-86.

6. Ansari S, Chaudhri K, Al Moutaery KA . Vagus nerve stimulation: indicações e limitações. Acta Neurochir Suppl . 2007;97(pt 2):281-286.
7. Krisanaprakornkit T, Paholpak S, Tassaniyom K, Pimpanit V . Estimulação magnética transcraniana para depressão resistente ao tratamento: seis relatos de casos e revisão. J Med Assoc Thai . 2010;93(5):580-586.
8. Mohr P . Estimulação profunda do cérebro em psiquiatria. Neuro Endocrinol Lett . 2008;29(suppl 1):123-132.

li> Pereira EA, Green AL, Nandi D, Aziz TZ . Estimulação profunda do cérebro: indicações e evidência. Dispositivos médicos Rev Expert . 2007;4(5):591-603.

9. Steele JD, Christmas D, Eljamel MS, Matthews K . Cingulotomia anterior para depressão grave: resultado clínico e relação com as características da lesão. Biol Psiquiatria . 2008;63(7):670-677