Pós-operatório Tramadol/Gabapentina/Ibuprofeno Versus Tramadol/Placebo/Ibuprofeno
Hypotheses
H1: As crianças que receberem tramadol 1mg/kgQ6h com gabapentina programada (dose 3 mg/kg/q6h) e ibuprofeno PRN terão melhor alívio da dor do que as crianças que receberem tramadol 1mg/kgQ6h com ibuprofeno PRN após a amigdalectomia.
H2: As crianças que recebem ibuprofeno de tramadol 1mg/kgQ6h com gabapentina e ibuprofeno PRN programado irão relatar menos efeitos secundários do que as crianças que recebem ibuprofeno de tramadol 1mg/kgQ6h com ibuprofeno PRN após amigdalectomia.
Este estudo prospectivo incluirá crianças com idades compreendidas entre os 4 e os 15 anos que estão programadas para serem submetidas a um procedimento de amigdalectomia (com ou sem adenoidectomia) no campus de Minneapolis do CHC com um dos três cirurgiões de Cirurgia Plástica Facial, Nariz, Garganta e Ouvido Infantil. Os três cirurgiões irão realizar a mesma técnica cirúrgica padronizada. O estudo será prospectivo, aleatório, e duplo-cego. Nem o(s) paciente(s) / cardiologista(s) nem a(s) pessoa(s) que avalia(m) o paciente no pós-operatório saberão se o paciente foi atribuído ao Grupo 1 ou ao Grupo 2. Será gerada uma lista de números aleatórios para atribuir pacientes sequenciais ao Grupo 1 ou Grupo 2, a fim de eliminar o enviesamento de selecção devido à atribuição do grupo ou avaliação pós-operatória.
Para minimizar quaisquer riscos potenciais associados quer ao tramadol quer à gabapentina quando administrada a crianças obesas (i.e, crianças com IMC do percentil 85 ou superior) a dose de medicação será limitada a uma taxa que representa o percentil 85 para a idade, sexo e altura da criança.
As pessoas responsáveis serão aconselhadas a administrar o tramadol programado durante cinco dias juntamente com gabapentina (ou placebo) programado durante cinco dias. As doses de ibuprofeno PRN podem ser administradas durante o período de estudo de 10 dias. Para os dias pós-operatórios 6-10, ambos os grupos serão aconselhados a mudar para um regime PRN de ibuprofeno e tramadol.
Caregivers serão aconselhados a NÃO administrar qualquer medicação de estudo se a criança mostrar sinais de excesso de sedação (frequência respiratória inferior ao normal, fala arrastada, etc.).) ou vómitos como resultado do medicamento em estudo, E será pedido para chamar o nariz do ouvido & Grupo da garganta em caso de dor grave e/ou efeitos secundários (serão fornecidas informações de contacto 24/7). Se o paciente apresentar sinais de sobre-sedação grave (taxa de respiração inferior a 12 respirações/minuto, dificuldade ou incapacidade de ser despertado) os pais serão aconselhados a telefonar para o 911. Em caso de dúvida, será pedido ao cuidador que ligue para o número de telefone do grupo ORL 24/7.
Para todos os eventos adversos que surjam durante o período de estudo, tanto não-urgentes como urgentes, o primeiro ponto de contacto para as famílias será com o Nariz do Ouvido das Crianças & Cirurgia Plástica da Garganta e Facial. Se as famílias contactarem a farmácia Infantil com quaisquer questões relacionadas com dosagem ou efeitos secundários, o pessoal da farmácia contactará a Orelha Infantil, Nariz & Cirurgia Plástica da Garganta e Facial propriamente dita ou encaminhará a família para o fazer. Em caso de eventos adversos graves (depressão respiratória, excesso de sedação, convulsões, etc.) e/ou a criança for vista por um médico devido a potenciais efeitos secundários do medicamento, o farmacêutico será autorizado a quebrar o cego. Em caso de dúvida, o farmacêutico pode chamar a Ouvido Infantil, Nariz & Cirurgia Plástica da Garganta e Facial para orientação.
Avaliação do Pessoal e Diário do Cuidador
A seguinte informação clínica e do paciente será recolhida pelo pessoal de investigação: idade, sexo, raça, diagnóstico (apneia ou amigdalite crónica), uso concomitante de medicamentos, dor pós-operatória, e tamanho das amígdalas avaliado numa escala de 1 a 4 (ver Apêndice I).
A escolha dos domínios de resultados e medidas neste estudo baseia-se num documento de consenso desenvolvido pela Iniciativa Pediátrica sobre Métodos, Medição e Avaliação da Dor em Ensaios Clínicos (PedIMMPACT) painel de peritos (McGrath et al.., 2008). Os domínios da dor aguda estão incluídos no diário do cuidador para este estudo.
Um diário diário será preenchido pelo cuidador e será utilizado para acompanhar os sintomas da dor do paciente, efeitos secundários, eventos adversos, e recuperação durante as primeiras 24 horas e dez dias pós-cirurgia. Este diário foi desenvolvido e modificado com base no feedback recebido para o diário utilizado no recente ensaio clínico (Friedrichsdorf, não publicado). Além disso, o coordenador da investigação contactará o prestador de cuidados de saúde de dois em dois dias para recolher os mesmos dados e assegurar que a agenda seja completada. Os dados do paciente/responsável pelo tratamento serão comparados com as respostas fornecidas durante a chamada telefónica, a fim de validar as entradas da agenda. A intensidade da dor e do desconforto devido à dor será medida utilizando vários métodos, incluindo: uma escala de dor validada, documentação da utilização de analgésicos e medicamentos de salvamento, acordar do sono, tempo para a capacidade de comer alimentos sólidos, e tempo para voltar à actividade normal. Outras medidas de resultado incluem: ingestão de líquidos, satisfação geral com o tratamento, e impacto económico da recuperação (por exemplo, necessidade de cuidados ambulatórios adicionais para dores de garganta e/ou ouvido, sangramento, náuseas, ou má alimentação).
Neste estudo, a auto-avaliação da dor pelas crianças e adolescentes incluirá a Escala de Dor Facial-Revisada (Faces Pain Scale-Revised – FPS-R) (com âncoras 0=nenhuma dor e 10=maior dor imaginável) para crianças dos 4 aos 10 anos de idade (Hicks et al.., 2001), e NRS-11 (com âncoras 0=sem dor e 10=maior dor imaginável) para crianças dos 11-15 anos (nota: será pedido às crianças dos 8-10 anos que escolham ou a escala FPS-R ou NRS-11, uma vez que ambas as escalas são validadas para utilização com crianças nesta faixa etária média). O prestador de cuidados designado que participará no estudo receberá formação sobre a administração da escala da dor. O coordenador do estudo ou investigador associado chamará os cuidadores de dois em dois dias durante o período de acompanhamento para lhes lembrar de completar a agenda e devolvê-la no envelope com porte pago fornecido pelo pessoal da investigação.
Data Requirements and Data Maintenance
Todos os formulários em papel serão guardados num armário de arquivo fechado localizado no escritório do departamento de Dor e Cuidados Paliativos. Os dados serão introduzidos no Excel num servidor infantil seguro, protegido por palavra-passe, e serão exportados para o SPSS para análise. O coordenador do estudo manterá todos os dados em papel e electrónicos.
Riscos/Benefícios
Riscos Não existe risco médico adicional associado à gestão da dor pós-cirúrgica acima e para além dos riscos habituais. Nem o tramadol nem a gabapentina representam qualquer risco de segurança adicional conhecido. No entanto, uma vez que pouco foi publicado na literatura pediátrica sobre estes dois medicamentos e a sua aplicação no pós-operatório, os investigadores formarão um pequeno Comité de Monitorização de Dados e Segurança composto por membros do pessoal infantil que não fazem parte do estudo. Este comité será responsável pela revisão dos acontecimentos adversos graves, conforme solicitado pelos investigadores (por exemplo, farmacêutico, especialista em dor, etc.). Como em qualquer estudo, existe um risco de perda de confidencialidade devido à possibilidade de pessoas fora do estudo (por exemplo, pessoal, outras famílias) poderem tomar conhecimento da participação da criança no estudo. Os investigadores farão todos os esforços para assegurar a privacidade dos pacientes através da utilização de salas privadas para todas as actividades relacionadas com a investigação. Os formulários de investigação em papel serão guardados no gabinete do Pain and Palliative Care num armário de arquivo fechado, e todos os dados electrónicos serão guardados num arquivo protegido por palavra-passe no servidor das Crianças.
Benefícios Existe a possibilidade de as crianças que recebem tramadol mais gabapentina com PRN ibuprofeno durante o período de recuperação relatarem um melhor controlo da dor, menos efeitos secundários, ou ambos do que as crianças que recebem tramadol mais gabapentina com PRN ibuprofeno apenas. As futuras crianças e as suas famílias poderão beneficiar dos conhecimentos adquiridos com o estudo em termos de uma melhor gestão da dor durante o período de recuperação pós-tonillectomia.
Análise
Plano de análise
Os resultados seguintes serão medidos em duas, quatro e 24 horas após a cirurgia, e depois diariamente durante o período de seguimento:
- Pain: Escala de dor facial (FPS-R) ou Escala de classificação numérica (NRS-11)
- Dores pós-operatórios: Parents’ Postoperative Pain Measure (PPPM)
- Uso de medicação pré/pós-operatória, incluindo qualquer medicação de salvamento
- Efeitos secundários relatados por doentes e cuidadores
- Sleep: dificuldade em adormecer ou dificuldade em acordar
- Insuficiência de líquidos
- Número de pacientes que necessitam de cuidados ambulatórios para complicações da amigdalectomia, incluindo, mas não se limitando a dores de garganta e/ou ouvido, hemorragia, náuseas
- Parte satisfação global com o tratamento, registada como 0-10 (0=Muito Insatisfeito a 10=Muito Satisfeito) numa escala visual análoga.
As estatísticas descritivas serão utilizadas para descrever os participantes e os resultados das medições, incluindo a distribuição de frequência para dados categóricos, tais como sexo e qualquer problema de sono (Sim/Não), e média (desvio padrão) ou mediana (intervalo) para dados contínuos, tais como idade, ingestão de líquidos, pontuação de intensidade de dor e satisfação global dos pais com a recuperação do seu filho.
O número de dias com pontuação de intensidade de dor superior a 4 será comparado entre o grupo tramadol/ibuprofeno e o grupo tramadol/gabapentina/ibuprofeno utilizando um teste t de duas amostras ou o teste Mann-Whitney. Os resultados da PPPM e a satisfação global dos pais com a recuperação do seu filho entre dois grupos serão comparados utilizando também o teste t de duas amostras ou o teste de Mann-Whitney. Os coeficientes de correlação Eta serão calculados para examinar a relação entre a pontuação PPPM e a pontuação de intensidade de dor. O teste qui-quadrado ou o teste exacto de Fisher serão utilizados para comparar os dados categóricos entre dois grupos, tais como a percentagem de pacientes que tiveram qualquer visita pós-operatória ao consultório devido a dor/rachadura/náusea e quaisquer efeitos secundários que tenham ocorrido durante o pós-operatório de 10 dias. Um modelo de regressão logística será adequado com ‘pacientes com >2 dias de pontuação de dor de > 4’ como variável dependente e outros factores tais como idade do paciente, procedimento, medicação como variáveis independentes a fim de identificar factores clínicos preditivos de dor pós-operatória após amigdalectomia em crianças.
Tamanho da amostra
Tamanho da amostra do grupo de 30 e 30 atinge 80% de potência para detectar uma diferença de 2 em dias com pontuação de dor > 4 entre o grupo Tramadol e o grupo Gabapentin com desvios padrão de grupo estimados de 2.7 e com um nível de significância de 0,05, utilizando um teste t de duas amostras de duas faces. Assumindo uma desistência de 20%, serão necessários pelo menos 36 pacientes em cada grupo. Os investigadores planeiam inscrever pelo menos 80 pais.
Ambiente
O estudo terá lugar no campus infantil de Minneapolis. Os dados serão armazenados no consultório de Medicina da Dor, Paliativa e Integrativa, actualmente localizado no Edifício do Médico Médico. Este estudo fará uso dos serviços de farmácia ambulatorial da CHC a fim de assegurar uma distribuição adequada e cegante.