Pay-for-Performance

Qual é o problema?

“Pay-for-Performance” é um termo geral para iniciativas destinadas a melhorar a qualidade, eficiência, e o valor global dos cuidados de saúde. Estes acordos proporcionam incentivos financeiros aos hospitais, médicos e outros prestadores de cuidados de saúde para realizar tais melhorias e alcançar resultados óptimos para os pacientes.

O pagamento pelo desempenho tornou-se popular entre os decisores políticos e pagadores privados e públicos, incluindo Medicare e Medicaid. O Affordable Care Act expande o uso de abordagens de pagamento por desempenho no Medicare em particular e encoraja a experimentação para identificar desenhos e programas que sejam mais eficazes.

Este resumo de política analisa os antecedentes e o estado actual das iniciativas públicas e privadas de pagamento por desempenho. Em teoria, os fornecedores pagadores para alcançar melhores resultados para os pacientes deveriam melhorar esses resultados, mas na realidade, os estudos destes programas têm produzido resultados mistos. Este resumo também discute propostas para tornar estes programas mais eficazes no futuro.

Qual é o contexto?

Há décadas que os decisores políticos se preocupam com a estrutura de incentivos incorporada no sistema de saúde dos EUA. O sistema predominante de taxa por serviço sob o qual os prestadores são pagos leva ao aumento dos custos, recompensando os prestadores pelo volume e complexidade dos serviços que prestam. Uma maior intensidade dos cuidados não resulta necessariamente em cuidados de maior qualidade, e pode mesmo ser prejudicial.

Cuidados Geridos: Durante a década de 1990, os pagadores concentraram-se nos cuidados geridos para reduzir os cuidados excessivos ou desnecessários, por exemplo, pagando aos prestadores por capitação, ou um montante fixo por paciente para cobrir um determinado conjunto de serviços. No entanto, as preocupações sobre a qualidade potencialmente comprometida e os constrangimentos ao acesso dos pacientes aos prestadores de cuidados de saúde da sua escolha levaram a uma reacção negativa tanto por parte dos prestadores como dos consumidores.

Também, no início da década de 2000, tinham sido salientadas deficiências graves na qualidade dos cuidados de saúde dos EUA em dois importantes relatórios do Institute of Medicine, entre outros estudos. Neste contexto, o pay-for-performance surgiu como uma forma de os pagadores se concentrarem na qualidade, com a expectativa de que isso também reduziria os custos.

O típico programa pay-for-performance proporciona um bónus aos prestadores de cuidados de saúde se estes cumprirem ou excederem as medidas acordadas de qualidade ou desempenho, por exemplo, reduções na hemoglobina A1c em pacientes diabéticos. Os programas podem também recompensar a melhoria do desempenho ao longo do tempo, tais como reduções de ano para ano na taxa de readmissões hospitalares evitáveis.

Os programas de pagamento por desempenho podem também impor penalizações financeiras aos prestadores que não atinjam os objectivos especificados ou poupanças de custos. Por exemplo, o programa Medicare já não paga aos hospitais para tratar pacientes que adquirem determinadas condições evitáveis durante a sua estadia hospitalar, tais como feridas de pressão ou infecções do tracto urinário associadas à utilização de cateteres.

– As medidas de qualidade utilizadas no pay-for-performance geralmente enquadram-se nas quatro categorias descritas abaixo.

– As medidas de processo avaliam o desempenho de actividades que demonstraram contribuir para resultados de saúde positivos para os pacientes. Exemplos incluem se foi ou não administrada aspirina a doentes de ataque cardíaco ou se os doentes foram aconselhados a deixar de fumar.

– As medidas de resultados referem-se aos efeitos que os cuidados de saúde tiveram nos doentes, por exemplo, se a diabetes de um doente está ou não sob controlo com base em testes laboratoriais. A utilização de medidas de resultados é particularmente controversa em termos de resultados pagos, porque os resultados são frequentemente afectados por factores sociais e clínicos não relacionados com o tratamento fornecido e fora do controlo do prestador de cuidados. Por exemplo, os prestadores podem seguir orientações práticas relativas à monitorização dos níveis de açúcar no sangue e ao aconselhamento de doentes diabéticos relativamente à sua dieta, mas, em última análise, os comportamentos alimentares e de exercício dos doentes determinarão o controlo da sua diabetes. Cada vez mais, as medidas de resultados também incluem a redução de custos.

– As medidas de experiência dos doentes avaliam a percepção dos doentes sobre a qualidade dos cuidados que receberam e a sua satisfação com a experiência de cuidados. No ambiente de internamento, os exemplos incluem como os pacientes perceberam a qualidade da comunicação com os seus médicos e enfermeiros e se os seus quartos estavam limpos e silenciosos.

– As medidas de estrutura dizem respeito às instalações, pessoal, e equipamento utilizado no tratamento. Por exemplo, muitos programas de pagamento por desempenho oferecem incentivos aos prestadores de serviços para adoptarem tecnologias de informação sanitária.

Iniciativas do sector privado: Existem actualmente mais de 40 programas de pagamento por desempenho do sector privado. Um dos maiores e mais antigos programas pay-for-performance do sector privado é o California Pay for Performance Program, que é gerido pela Associação Integrada de Saúde, um grupo sem fins lucrativos e multistakeholder que promove a melhoria da qualidade, responsabilidade, e acessibilidade de preços nos cuidados de saúde. Fundado em 2001, o California Pay for Performance Program é o maior programa de incentivo ao médico nos Estados Unidos. Tem-se concentrado em medidas relacionadas com a melhoria do desempenho de qualidade por grupos de médicos e está em transição para incluir medidas de custos baseadas em valores a partir de 2014.

Uma iniciativa mais recente é o Contrato de Qualidade Alternativa, que foi implementado em 2009 entre a Blue Cross Blue Shield of Massachusetts e sete grupos de prestadores (desde então aumentado para 11). Ao abrigo do programa, os prestadores recebem um orçamento para cuidar dos seus pacientes em vez de pagamentos por serviços separados. O orçamento inclui bónus de pagamento por desempenho, se determinados objectivos de qualidade forem atingidos. No primeiro ano do programa, um estudo realizado por investigadores da Harvard Medical School constatou uma redução das despesas médicas e uma melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos pacientes em relação a um grupo comparável de prestadores de serviços pagos através da abordagem tradicional de honorários por serviços.

Iniciativas do Sector Público: No sector público, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) estabeleceram um Programa de Compras Baseado em Valores para fornecer incentivos aos médicos e prestadores de cuidados para melhorar a qualidade e eficiência dos cuidados (Anexo 1). O CMS também tem estado envolvido em vários projectos de demonstração pay-for-performance testando uma variedade de abordagens entre diferentes categorias de prestadores de cuidados.

p>Exposição 1
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Overall Goals of Value-Based Purchasing in Medicare

O maior e mais notável destes tem sido o projecto de Demonstração de Incentivo à Qualidade Hospitalar Premier. De 2003 a 2009, o CMS e Premier, um sistema hospitalar de âmbito nacional, testou até que ponto os bónus financeiros melhorariam a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes do Medicare com determinadas condições, incluindo enfarte agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, e pneumonia.

Outra grande demonstração do CMS foi a Demonstração da Prática do Grupo de Médicos, um programa em que as práticas do grupo poderiam partilhar a poupança de custos com o Medicare, desde que cumprissem os objectivos de qualidade dos cuidados. Os resultados destas iniciativas são discutidos abaixo.

Muitos estados também fizeram experiências com o pagamento por desempenho nas suas iniciativas do Medicaid e do Programa de Seguro de Saúde Infantil. Uma das maiores de entre elas foi o programa de saúde hospitalar da Medicaid de Massachusetts, que foi iniciado em 2008. Ao abrigo deste programa, os hospitais receberam pagamentos de incentivo com base nas suas pontuações para um conjunto de indicadores de qualidade relacionados com os cuidados de pneumonia (por exemplo, fornecendo antibióticos dentro de seis horas após a chegada) e prevenção de infecções cirúrgicas (por exemplo, fornecendo antibióticos profiláticos dentro de uma hora após a incisão cirúrgica).

As experiências pay-for-performance mais precoces centraram-se estritamente na “qualidade” com muito pouca, ou nenhuma, consideração de custo. No entanto, o campo tem vindo a evoluir e muitos programas abordam agora o valor global, incorporando tanto a qualidade como o custo como principais elementos de concepção. O Affordable Care Act, de facto, empurra explicitamente o CMS nesta direcção, como explicado abaixo.

O que está na lei?

O que está na lei?p>O Affordable Care Act inclui uma série de disposições concebidas para encorajar melhorias na qualidade dos cuidados. Algumas não são, estritamente falando, programas de pagamento por desempenho. Por exemplo, o Medicare’s Hospital Readmissions Reduction Program, que entrou em vigor a 1 de Outubro de 2012, pode reduzir em 1% os pagamentos a hospitais que tenham taxas excessivamente elevadas de readmissões evitáveis para pacientes que sofram ataques cardíacos, insuficiência cardíaca, ou pneumonia.

Talvez os mais conhecidos dos programas ao abrigo da lei que irão pagar pelo desempenho são os grupos de prestadores de cuidados responsáveis (ACOs) que concordam em coordenar os cuidados e em ser responsabilizados pela qualidade e custos dos serviços que prestam. (Ver o Resumo da Política de Saúde publicado a 31 de Janeiro de 2012, para mais informações sobre os projectos de demonstração do Medicare ACO). Três outros programas são descritos abaixo.

– Compras baseadas em valores. O Affordable Care Act também expande os esforços de pagamento por desempenho nos hospitais, estabelecendo um Programa de Compras com Base em Valores Hospitalares. A partir de 1 de Outubro de 2012, os hospitais serão recompensados pelo seu bom desempenho num conjunto de medidas de qualidade, bem como pela melhoria do seu desempenho em relação a uma linha de base. Quanto melhor um hospital fizer nas suas medidas de qualidade, maior será a recompensa que irá receber. A lei também exige que o CMS desenvolva programas de aquisição baseados em valores para agências de saúde domiciliárias; instalações de enfermagem especializadas; centros cirúrgicos ambulatórios; hospitais especializados, tais como instalações de cuidados de longa duração; e programas de hospícios.

– Relatórios de qualidade dos médicos. A lei dos cuidados de saúde também estende até 2014 o Medicare Physician Quality Reporting System que fornece incentivos financeiros aos médicos para a comunicação de dados de qualidade ao CMS. A partir de 2015, os pagamentos de incentivos serão eliminados, e os médicos que não comunicarem satisfatoriamente dados de qualidade verão os seus pagamentos do Medicare reduzidos. (Ver o Resumo da Política de Saúde publicado a 8 de Março de 2012, para mais informações sobre relatórios públicos de qualidade e custos.)

– Prémios do plano Medicare Advantage. O Affordable Care Act também prevê o pagamento de bónus aos planos Medicare Advantage que atinjam pelo menos uma classificação de quatro estrelas numa escala de classificação de qualidade de cinco estrelas, com início em 2012. Em Novembro de 2010, a CMS anunciou que iria substituir esta disposição por um projecto de demonstração em que os pagamentos de bónus seriam concedidos aos planos Medicare Advantage que tenham pelo menos uma média de três estrelas e aumentariam o tamanho dos bónus para planos com quatro ou mais estrelas.

Quais são as preocupações?

Estudos sobre os efeitos dos pagamentos por desempenho do Medicare Advantage encontraram resultados mistos. Por exemplo, um estudo do projecto Premier Hospital Quality Incentive Demonstration mencionado anteriormente, conduzido por Rachel M. Werner na Universidade da Pensilvânia, descobriu que os hospitais na demonstração mostraram inicialmente melhorias promissoras na qualidade em comparação com um grupo de controlo. Contudo, os efeitos foram de curta duração, e após o quinto ano da demonstração, não houve diferenças significativas nas pontuações de desempenho entre os hospitais participantes e um grupo de comparação de hospitais não participantes no projecto (Prova 2). Uma explicação possível é que o desempenho estava a melhorar amplamente em todos os hospitais, tal como discutido mais detalhadamente a seguir.

p>Exposição 2
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Um estudo separado do programa de demonstração do Medicare Premier Hospital Quality Incentive, conduzido por Ashish Jha da Escola de Saúde Pública de Harvard, analisou as taxas de mortalidade de pacientes com enfarte agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia, ou cirurgia de revascularização do miocárdio entre 2004 e 2009. Os resultados não mostraram diferença nas taxas de mortalidade entre hospitais na demonstração Premier e um grupo de controlo de hospitais não participantes.

Como observado, uma possível explicação para a falta de diferença entre hospitais participantes e grupos de comparação deveu-se a outra intervenção política de CMS – nomeadamente, relatórios públicos sobre o desempenho hospitalar – que pode ter motivado os hospitais em geral a melhorar o seu desempenho. Enquanto decorria a demonstração do Premier, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos lançou o seu website de Comparação de Hospitais, que reporta publicamente medidas de qualidade de cuidados em mais de 4.000 hospitais certificados por Medicare-certified.

Muitos hospitais alegadamente preocupados em “terem vergonha” pública se demonstrassem mau desempenho, e por isso esforçaram-se por colmatar a lacuna de qualidade. Muitos administradores hospitalares inquiridos por investigadores da RAND Corporation também disseram que começaram a “ensombrar” a demonstração do Premier e a fazer melhorias por conta própria, antecipando que o CMS iria implementar o pay-for-performance em todos os hospitais.

Challenges In Design: Num outro estudo que avaliou os efeitos prováveis do Programa de Aquisição Baseada no Valor Hospitalar do Medicare, Werner e co-autores calcularam que os pagamentos a quase dois terços dos hospitais de cuidados agudos serão alterados em apenas uma fracção de 1%. Este baixo nível de incentivo, escreveu ela e colegas, levanta questões sobre se o programa irá alterar substancialmente a qualidade dos cuidados hospitalares.

Similiarmente, Andrew M. Ryan da Universidade de Cornell e colegas estudaram os primeiros anos do programa de remuneração por desempenho do hospital Medicaid de Massachusetts, que oferecia incentivos financeiros para melhorar os cuidados de pneumonia e a prevenção de infecções cirúrgicas, e não encontraram qualquer melhoria na qualidade. Outro estudo liderado por Steven D. Pearson do Massachusetts General Hospital comparou o desempenho de qualidade entre as práticas do grupo de médicos de Massachusetts durante 2001-03 e encontrou melhorias nas medidas de qualidade em todos os grupos médicos, independentemente do facto de existirem ou não incentivos de remuneração por desempenho. A quantidade de melhoria foi consistente com o que ocorreu a nível nacional durante o mesmo período.

Suzanne Felt-Lisk of Mathematica Policy Research realizou um estudo de sete planos de saúde centrados na Medicaid na Califórnia de 2002 a 2005, e constatou que o pagamento de bónus financeiros aos médicos por melhorarem os cuidados com as crianças não produziu efeitos significativos na maioria dos planos de saúde participantes. A falta de sucesso foi atribuída a características particulares do programa Medicaid, tais como a falta de transporte dos inscritos e a limitada capacidade do pessoal para fazer a divulgação.

Mostrando maior sucesso, investigadores do Dartmouth College e do National Bureau for Economic Research analisaram recentemente os resultados da Demonstração Prática do Grupo de Médicos do Medicare, um projecto-piloto que decorreu de 2005 a 2010. Na demonstração, os médicos de 10 grandes consultórios de médicos receberam bónus se conseguissem um crescimento de custos inferior aos controlos locais e cumprissem os objectivos de qualidade. Os investigadores encontraram uma melhoria na qualidade mas uma redução modesta no crescimento das despesas para a maioria dos beneficiários do Medicare. As reduções de custos foram maiores para os 15% de pacientes que eram duplamente elegíveis, tipicamente pessoas de baixos rendimentos que se qualificam tanto para o Medicaid como para o Medicare e que têm frequentemente condições complexas e crónicas.

Controlo de Pagador-Provedor: Apesar das provas limitadas de eficácia, o pay-for-performance continua a ser popular entre os decisores políticos e as seguradoras públicas e privadas como instrumento para melhorar a qualidade dos cuidados e conter os custos dos cuidados de saúde.

Os apoiantes do pay-for-performance salientam que o seu principal objectivo tem sido medir a qualidade dos cuidados e motivar os prestadores a melhorá-la. O elemento de redução de custos só recentemente foi incluído em muitos destes acordos. Agora, dizem os apoiantes, medir tanto a qualidade como o custo é importante, em parte para assegurar que a qualidade não diminua mesmo quando os custos são reduzidos.

Alguns prestadores, no entanto, tendem a ser cépticos em relação aos acordos de pay-for-performance. Embora não discordem da necessidade de se concentrarem na melhoria da qualidade, estão preocupados com o facto de que o objectivo subjacente de pay-for-performance é a contenção de custos à custa dos cuidados ao paciente. Recordam, por exemplo, a reacção dos consumidores contra os cuidados geridos com o seu enfoque na contenção de despesas com pouca ou nenhuma monitorização da qualidade.

Outra questão para os prestadores é o custo da adopção da tecnologia de informação sanitária necessária para a recolha de dados e a elaboração de relatórios. A Academia Americana de Médicos de Família declarou que os incentivos pay-for-performance devem ser suficientemente grandes para permitir aos médicos recuperar os seus custos administrativos adicionais, bem como proporcionar incentivos significativos para a melhoria da qualidade.

Outras sociedades profissionais estão activamente empenhadas em influenciar a concepção de programas pay-for-performance e monitorizar a sua implementação. A Associação Médica Americana desenvolveu princípios para programas pay-for-performance enfatizando que a participação dos provedores deve ser voluntária; que os médicos devem ser autorizados a rever, comentar e apelar aos dados de desempenho; e que os programas devem utilizar novos financiamentos “para incentivos positivos aos médicos pela sua participação”

Provedores de Segurança-Rede: Foram levantadas sérias preocupações sobre o impacto das abordagens de pay-for-performance nas populações mais pobres e desfavorecidas. Em particular, há receios de que estes programas possam exacerbar as disparidades raciais e étnicas na saúde se os provedores evitarem pacientes que são susceptíveis de baixar os seus escores de desempenho.

Um estudo de Alyna Chien no Weill Cornell Medical College descobriu que os grupos médicos que cuidam de pacientes em áreas da Califórnia com rendimentos mais baixos receberam escores de desempenho de remuneração mais baixos do que outros. As razões foram atribuídas ao serviço de pacientes que tinham tanto barreiras linguísticas como acesso limitado ao transporte, cuidados infantis, ou outros recursos.

Simplesmente, um estudo de Jha e colegas sobre custos e qualidade em hospitais dos EUA encontrou um grupo que consistentemente teve um desempenho pior tanto na qualidade como na métrica de custos e que cuida de um número proporcionalmente maior de pacientes idosos negros e Medicaid do que outras instituições. Muitos destes hospitais também têm margens baixas ou nulas. Se perdessem mesmo 1% de reembolso do Medicare através do programa de compras baseado no valor, escreveram os autores, o impacto seria grave, e os cuidados para as populações que estas instituições servem poderiam ser comprometidos.

Uma outra análise dos dados do Medicare feita pela Kaiser Health News mostrou que os hospitais que tratam um grande número de pacientes de baixa renda serão atingidos de forma especialmente severa por terem rácios demasiado elevados de readmissões hospitalares evitáveis. Os hospitais com rede de segurança argumentam que as suas taxas de readmissão mais elevadas reflectem o fraco acesso dos seus pacientes a médicos e medicamentos. O CMS argumenta, por outro lado, que muitos fornecedores de redes de segurança superam os hospitais que não tratam um número significativo de pacientes de baixos rendimentos. Esta premissa é apoiada por um estudo recente dos investigadores de Yale que encontrou taxas de mortalidade e readmissão semelhantes entre hospitais com e sem rede de segurança.

O que se segue?

Programas de pagamento por desempenho são susceptíveis de se expandirem em todos os cuidados de saúde dos EUA num futuro próximo, especialmente com a implementação do Affordable Care Act. Mas a experiência até à data com iniciativas pay-for-performance levantou uma série de questões que requerem mais investigação e experimentação.

Por exemplo, qual a dimensão que as recompensas têm de ter para produzir as mudanças desejadas? Com que frequência é que as recompensas devem ser distribuídas? Como é que as melhorias no desempenho podem ser sustentadas ao longo do tempo? Como pode a aceitação do fornecedor ser melhor obtida e mantida? Que impacto terão estes programas nos sistemas de saúde que são financeiramente fracos ou que servem maiores proporções de minorias raciais e étnicas?

Como em qualquer ferramenta de reforma emergente, os investigadores dizem, a experimentação de programas de pagamento por desempenho deve incluir uma monitorização e avaliação atenciosa para identificar elementos de concepção que afectem positivamente os resultados. A avaliação destes programas deveria ter em conta variações nos mercados de cuidados de saúde, tais como na oferta de prestadores, e deveria incluir grupos de controlo ou comparação para que os efeitos do pay-for-performance possam ser isolados de outros factores.

As avaliações também terão de ser conduzidas durante períodos de tempo suficientemente longos para identificar quaisquer consequências involuntárias, tais como efeitos a longo prazo sobre populações vulneráveis.

Recursos

Alliance for Health Reform, “Pay-for-Performance”: A Promising Start”, Fevereiro 2006.

Chien, Alyna T., Kristen Wroblewski, Cheryl Damberg, Thomas R. Williams, Dolores Yanagihara, Yelena Yakunina, e Lawrence P. Casalino, “Do Physician Organizations Located in Lower Socioeconomic Status Areas Score Lower on Pay-for-Performance Measures? Journal of General Internal Medicine 27, no. 5 (2012): 548-54.

Felt-Lisk, Suzanne, Gilbert Gimm, e Stephanie Peterson, “Making Pay-for-Performance Work in Medicaid”, Health Affairs 26, no. 4 (2007): w516-27.

Jha, Ashish K., E. John Orav, e Arnold M. Epstein, “Low-Quality, High-Cost Hospitals, Mainly in South, Care for Sharply Higher Shares of Elderly Black, Hispanic, and Medicaid Patients,” Health Affairs 30, no. 10 (2011): 1904-11.

Mullen, Kathleen J., Richard G. Frank, e Meredith B. Rosenthal, “Consegues Receber Aquilo Por Que Pagas? Pay-for-Performance and the Quality of Healthcare Providers”, National Bureau of Economic Research, Documento de Trabalho 14886, Abril de 2009.

Pearson, Steven D., Eric C. Schneider, Ken P. Kleinman, Kathryn L. Coltin, e Janice A. Singer, “The Impact of Pay-for-Performance on Health Care Quality in Massachusetts, 2001-2003”, Health Affairs 27, no. 4 (2008): 1167-76.

Rau, Jordan, “Medicare to Penalize 2.211 Hospitals for Excess Readmissions,” Kaiser Health News, 13 de Agosto de 2012.

Ryan, Andrew M., e Jan Blustein, “The Effect of the MassHealth Hospital Pay-for-Performance Program on Quality,” Health Services Research 46, no. 3 (Junho 2011): 712-28.

Ryan, Andrew M., Jan Blustein, e Lawrence P. Casalino, “Medicare’s Flagship Test of Pay-for-Performance Did Not Spur More Rapid Quality Improvement among Low-Performing Hospitals,” Health Affairs 31, no. 4 (2012): 797-805.

Werner, Rachel, e R. Adams Dudley, “Medicare’s New Hospital Value-Based Purchasing Program Is Likely to Have Only a Small Impact on Hospital Payments,” Health Affairs 31, no. 9 (2012): 1932-40.

Werner, Rachel, Jonathan T. Kolstad, Elizabeth A. Stuart, e Daniel Polsky, “The Effect of Pay-for-Performance in Hospitals”: Lessons for Quality Improvement”, Health Affairs 30, no. 4 (2011): 690-8.

Sobre os Resumos da Política de Saúde

escrito por
Julia James
(James trabalhou anteriormente no Capitólio e como consultor em Washington, D.C., e Oregon.)

p>Revisão editorial por
Cheryl L. Damberg
Senior Policy Researcher
RAND Corporationp>Andrew M. Ryan
Professor assistente
Weill Cornell Medical Collegep>Ted Agres
Editor sénior de conteúdo especial
Assistente de saúdep>Anne Schwartz
Editor de serviço
Assistente de saúdep>Susan Dentzer
Editor-in-Chief
Health Affairsp>Health Policy Briefs são produzidos sob uma parceria entre a Health Affairs e a Robert Wood Johnson Foundation.

Cite as:
“Sumário de Políticas de Saúde: Pay-for-Performance”, Health Affairs, 11 de Outubro de 2012.

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