PMC

Discussão

Embora não sejam frequentes as condições, anomalias vasculares ou modificações patológicas das principais artérias do abdómen superior (incluindo o tronco celíaco e os seus eixos ou a artéria mesentérica superior) têm sido amplamente relatadas nas últimas décadas, provavelmente devido à melhoria dos estudos imagísticos (11-13). Por conseguinte, várias técnicas de reconstrução vascular têm sido implementadas com sucesso, a fim de melhorar os resultados de tais casos. No entanto, uma boa compreensão da anatomia vascular é obrigatória para diagnosticar e tratar eficazmente tal patologia.

Quando se trata da anatomia do tronco celíaco, a sua origem varia entre a 11ª vértebra torácica e a primeira vértebra lombar; por conseguinte, uma origem mais elevada deste eixo está associada a uma maior probabilidade de obstrução devido à presença do ligamento arqueado médio (3). O ligamento arqueado mediano é uma banda de fibras conectivas que passa sobre a aorta abdominal e liga a crura diafragmática. Na maioria dos casos que apresentam síndrome do ligamento arqueado mediano com estenose do eixo celíaco, o paciente permanecerá assintomático se não houver outros processos patológicos associados. Quando sintomáticos, estes doentes queixar-se-ão de perda de peso e dor epigástrica após comer (14).

Quando se demonstrar que a causa da estenose é extrínseca (representada pela presença de uma compressão do ligamento arqueado, um gânglio linfático celíaco aumentado ou uma doença fibro-inflamatória), a divisão das estruturas fibrosas que comprimem o tronco celíaco fornecerá um método eficiente para aliviar os sintomas e, entretanto, para tratar a causa (15). Além disso, em tais casos, não é recomendada a colocação de stent percutâneo devido ao maior risco de complicações pós-procedimento, tais como trombose ou deslocamento do stent, permanecendo a cirurgia, portanto, a opção de escolha (5).

Um interessante estudo relativo à estenose do eixo celíaco foi conduzido por Ikeda et al., e publicado em 2009 (3). Entre a população do estudo de 990 pacientes, 2,3% foram diagnosticados com estenose ou oclusão do tronco celíaco proximal com uma idade média de 58 anos. As principais causas de estenose do eixo celíaco proximal foram a síndrome do arcuate mediato em 14 casos, seguida de invasão directa por um tumor do corpo pancreático em seis casos, e pancreatite crónica e aterosclerose nos três casos restantes. Em todos os casos em que foi demonstrada a síndrome dos ligamentos arqueados medianos, foi revelada uma origem mais elevada do eixo celíaco.

Em casos em que a estenose do eixo celíaco é induzida pela síndrome dos ligamentos arqueados e se a circulação colateral patente não estiver presente, poderá ser necessária uma revascularização operatória. Os métodos mais citados consistem em bypass vascular entre a área pós-estenótica do tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, ou a aorta abdominal directamente ou por reimplantação arterial directa. Nestes procedimentos, os enxertos utilizados para reconstruções podem ser protéticos (como o politetrafluo-roetileno) ou manchas venosas ou arteriais autógenas (como a veia safena ou a artéria esplénica) (9,16).

A cirurgia aberta e reconstruções vasculares podem ser necessárias se os sintomas persistirem após a secção do ligamento arqueado médio (17). Uma vez seccionadas as fibras ligamentares, é obrigatória uma inspecção apertada do eixo celíaco; segundo Reilly et al., a persistência da deformação do tronco celíaco, a presença de uma emoção vascular ou de um gradiente de pressão a este nível deve levar à reconstrução vascular (18).

O estudo realizado por Reilly et al, publicado há mais de três décadas, incluiu 51 pacientes diagnosticados com estenose do eixo celíaco devido ao ligamento do síndrome do arcato médio, enquanto os principais procedimentos cirúrgicos realizados incluíram a descompressão do eixo celíaco em 16 casos, a descompressão do eixo celíaco seguida de dilatação em 17 casos, e a descompressão celíaca seguida de reconstrução através de reimplantação directa da interposição do enxerto em 18 pacientes. O seguimento a longo prazo revelou um resultado positivo (definido pela ausência de sintomas recorrentes) em 53% dos casos tratados apenas pela descompressão celíaca, e em 76% dos casos tratados pela descompressão e revascularização. Em conclusão, os autores sublinharam a possibilidade da coexistência de múltiplos factores indutores desta síndrome, não sendo a simples descompressão sempre suficiente para se conseguir um bom controlo dos sintomas (18).

Num estudo mais recente realizado por Grotemeyer et al. publicado em 2009, os autores relataram um grupo de 18 pacientes diagnosticados com síndrome do ligamento arqueado médio e tratados por cirurgia aberta. Embora em todos os casos tenha sido realizada uma descompressão, foi necessário um grau de reconstrução vascular em 11 casos; portanto, foi realizada uma interposição venosa entre a aorta e o tronco celíaco em seis casos, foi necessária uma interposição aorto-hepática da veia num caso, foi realizada uma ressecção da estenose e uma anastomose término-terminal em dois casos, foi realizada uma arterioplastia venosa celíaca num caso, enquanto que a remoção transaórtica da endoprótese foi necessária num outro paciente. Em todos os casos, a mancha venosa teve origem na veia safena maior. Entre os casos em que foi realizada uma interposição aorto-celíaca, é interessante notar que em dois casos, a reconstrução foi realizada como uma segunda etapa; os dois pacientes tinham sido inicialmente submetidos apenas à descompressão do tronco celíaco, e devido à persistência dos sintomas foram reoperados no oitavo e 14º dia de pós-operatório, respectivamente. Outro caso interessante relatado nesta série foi o de um paciente de 20 anos de idade que voltou a desenvolver sintomas 3 meses após a cirurgia inicial e no qual foi efectuada uma transposição da artéria esplénica na aorta supravisceral. Após um período de seguimento médio de 3,5 anos, 11 pacientes estavam completamente assintomáticos; contudo, entre estes casos, apenas seis tinham sido inicialmente submetidos apenas à descompressão, em todos os outros casos, foi também associado um grau de cirurgia reconstrutiva (19).

Outro estudo interessante provém de Duran et al. e foi publicado em 2017; o estudo incluiu 31 pacientes diagnosticados com síndrome do ligamento arqueado médio tratados por descompressão (em 17 casos) ou descompressão e reconstrução (em 14 casos) ao longo de um período de 20 anos. Entre os casos que necessitavam de reconstrução vascular, a artéria esplénica foi utilizada em dois pacientes. A taxa de morbilidade global foi de 16,1%, sendo necessária uma cirurgia de revisão do procedimento reconstrutivo em quatro casos (nenhum deles sendo inicialmente submetido a um remendo da artéria esplénica). Após um período médio de seguimento de 12, 24 e 60 meses, 93,3%, 77,8% e 69,1% dos pacientes submetidos à descompressão e 100%, 83,3% e 83,3% dos pacientes submetidos à reconstrução, respectivamente, estavam assintomáticos; contudo, esta diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,72) (20).