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DISCUSSÃO

Estes 2 casos destacam muitos dos desafios apresentados com o tratamento da síndrome de DRESS em pacientes em tratamento da tuberculose pulmonar. Estas jovens mulheres não tinham nenhuma doença hepática subjacente conhecida ou outra história médica passada. A tuberculose pulmonar foi confirmada pela cultura da expectoração positiva para Mycobacterium tuberculosis. O paciente 1 tinha TB resistente a isoniazida de baixo nível, enquanto que o paciente 2 tinha TB susceptível. Ambos os pacientes estavam a tomar rifampicina como parte de regimes de tuberculose previamente notados quando se desenvolveu a DRESS. A rifampicina é a medicação mais comum para a TB associada à DRESS, mas também foram implicados isoniazida, etambutol, pirazinamida, fluoroquinolonas, PAS , e estreptomicina. Outros medicamentos não tuberculosos associados a DRESS incluem anticonvulsivos aromáticos, especialmente carbamazepina, fenitoína, e fenobarbital, sulfonamidas tais como sulfasalazina e dapsona, e alopurinol. O caso 1 foi tratado durante um curto período de tempo com trimetoprim/sulfametoxazol, o que pode ter exacerbado os seus sintomas. O VESTIDO é uma reacção de hipersensibilidade retardada do tipo IV. A sua etiologia tem sido ligada à reactivação do vírus Epstein-Barr herpesvírus humano-6 e herpesvírus humano-7 . O VESTUÁRIO tem um início mais tardio do que outras reacções medicamentosas; o início dos sintomas ocorre tipicamente 2 a 8 semanas após a administração do medicamento, mas, como referido no Caso 1, pode ocorrer mesmo mais tarde.

Não existe um padrão definitivo para o diagnóstico do VESTUÁRIO, mas foram recentemente estabelecidos critérios de diagnóstico a partir do Registo Europeu de Reacções Adversas Cutâneas Graves e do Comité de Investigação Japonês sobre Sistemas de Pontuação de Reacções Adversas Cutâneas Graves . De acordo com um sistema de pontuação da Associação Britânica de Dermatologistas para classificação de DRESS (Tabela 1), ambos os pacientes tinham DRESS definitivo, com pontuação >6. Os 2 pacientes tiveram apresentações clínicas semelhantes com febre, erupção cutânea, eosinofilia periférica, e LFTs marcadamente elevadas, o que levou a considerar o transplante hepático em ambos os pacientes. As biópsias de pele não foram realizadas para nenhum dos casos, mas podem ser uma ferramenta útil no diagnóstico e ajudar a diferenciar o DRESS de outras reacções medicamentosas cutâneas, tais como a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica. O diagnóstico clínico da síndrome de DRESS baseou-se também na relação entre o tratamento da tuberculose e o aparecimento subsequente da síndrome clínica, ausência de outros medicamentos causadores, e resolução dos sintomas com a descontinuação dos medicamentos para a tuberculose. Além disso, a recorrência de sinais e sintomas de DRESS quando a rifampicina foi re-administrada confirmou o diagnóstico no primeiro paciente. O VESTIDO deve ser incluído no diagnóstico diferencial de pacientes que desenvolvem erupções cutâneas, febre e sintomas sistémicos enquanto tomam medicamentos para a tuberculose. Inicialmente, não se suspeitou da presença de vestimenta, o que resultou num atraso significativo no diagnóstico.

ENDEREÇO pode durar mais tempo do que outras reacções a fármacos. A maioria dos pacientes recupera completamente após a retirada do fármaco e terapia apropriada. No entanto, o ENDEREÇO pode resultar em complicações com risco de vida, mais comumente hepatite fulminante com necrose hepática, com uma taxa de mortalidade de 10%. Os corticosteróides sistémicos ou outros medicamentos imunossupressores são recomendados para todos os casos de DRESS, mas precisam de ser utilizados com precaução em doentes com tuberculose devido ao risco de infecção esmagadora, especialmente quando os medicamentos adequados para a tuberculose tiverem sido descontinuados. A Prednisona 1 mg/kg/d ou equivalente é administrada até à melhoria clínica, e a normalização dos parâmetros laboratoriais é obtida e depois cónica durante os 3-6 meses seguintes para evitar recaídas. Corticosteróides tópicos podem ser aplicados a lesões cutâneas para alívio sintomático. Mesmo na ausência de medicamentos imunossupressores, existe o risco de progressão da doença da tuberculose quando os medicamentos para a tuberculose são administrados enquanto se aguarda a resolução do medicamento DRESS.

As doenças auto-imunes foram notificadas nos pacientes meses ou anos após a resolução da reacção ao medicamento. Num estudo retrospectivo de 43 pacientes com DRESS seguido durante pelo menos 1 ano, 4 (10%) pacientes desenvolveram doenças auto-imunes, incluindo a doença de Grave, o mellitus diabético tipo 1, e a anemia hemolítica auto-imune. Os doentes podem desenvolver doenças renais crónicas e requerer hemodiálise vitalícia. Devido à elevada probabilidade de recorrência, a dessensibilização da medicação é contra-indicada após o desenvolvimento da síndrome de DRESS . Os doentes podem também ter um risco acrescido de DRESS para outros medicamentos não relacionados . Quando a terapia da tuberculose é reintroduzida, o regime deve ser adequado para levar a uma cura, prevenir a resistência aos medicamentos e evitar danos adicionais aos sistemas orgânicos comprometidos.

Hospitalização num centro especializado pode facilitar muito os cuidados. Uma única equipa de médicos tomou decisões clínicas, e os pacientes estavam cientes do plano de tratamento. O diagnóstico de DRESS impediu a dessensibilização com medicamentos de primeira linha para TB, e nenhum dos pacientes podia tolerar medicamentos hepatotóxicos para TB, incluindo isoniazida, rifampicina, e pirazinamida. Foram sequencialmente desafiados com medicamentos para a TB de segunda linha, incluindo moxifloxacina, etambutol, linezolida, e amikacina no TCID enquanto eram acompanhados de perto. O seu regime de tratamento foi mais longo devido à incapacidade de utilizar os medicamentos mais eficazes, e tinha também o potencial para uma maior toxicidade. Durante a sua admissão hospitalar, ambos melhoraram clínica, bacteriologicamente e radiograficamente e receberam posteriormente alta para o tratamento ambulatório de tuberculose.