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Discussão

A espondilodiscite infecciosa não é uma doença invulgar. A incidência anual da doença varia de 0,5 a 2,5 casos por 100.000 habitantes. Embora rara, a espondilodiscite é a principal manifestação da osteomielite hematogénica em doentes com mais de 50 anos e representa 3-5% de todos os casos de osteomielite. Na nossa série, 82% dos nossos pacientes tinham mais de 50 anos (Fig.1)1) com uma idade média de quase 67 anos.

Como anteriormente relatado noutros estudos, a RM é a modalidade mais sensível (93-96%) e específica (92,5-97%) para a detecção precoce da espondilodiscite. Pode diferenciar entre a discipite piogénica, neoplasia e tuberculose, proporcionando uma melhor definição dos espaços paravertebrais e epidurais (Fig. 5). Também permite uma avaliação óptima de qualquer compressão de elementos neurais . No nosso estudo, foi realizado em 88 dos pacientes, levando subsequentemente a um diagnóstico correcto.

O valor da biopsia percutânea como intervenção segura e minimamente invasiva está bem estabelecido. Alguns peritos recomendam uma segunda biópsia percutânea se a primeira for negativa. Friedman relatou culturas percutâneas iniciais positivas para 50% dos 24 pacientes com espondilodiscite espontânea, uma frequência que melhorou para 79% na repetição da biópsia. Outros investigadores considerariam um resultado negativo da biópsia percutânea como indicação para biópsia cirúrgica, especialmente se a condição clínica for insatisfatória .

Na nossa série foram realizadas 52% de biópsias percutâneas de discos para identificar o microrganismo. Destas biópsias, obtivemos uma cultura positiva ao meio, em comum com os relatórios anteriores. As culturas de sangue foram realizadas em 11 doentes e foram positivas em apenas seis casos.

Outros autores continuam a defender a biópsia precoce quando a cultura de sangue é negativa . A biopsia do espaço de disco está associada a uma morbilidade mínima e, nos casos em que a identificação microbiana é bem sucedida, ajuda na selecção da terapêutica antibiótica apropriada.

Na nossa revisão 78 pacientes tiveram discípulos espontâneos e 30 pacientes tiveram discípulos pós-operatórios (20 em níveis lombares). Não surpreendentemente, as infecções do espaço discal pós-operatório na região lombar correspondem à maior proporção de procedimentos realizados neste sector (66 casos) em comparação com a coluna torácica ou cervical. A disquite espontânea foi distribuída mais uniformemente entre os espaços discal lombar, torácico e cervical, embora os espaços discal lombar fossem ainda os mais frequentemente envolvidos.

Observámos dores moderadas a severas nas costas em 97 casos (89,8%); 21 (19,4%) pacientes tinham uma compressão da raiz nervosa; seis pacientes tinham mielopatia compressiva. A proporção de pacientes com manifestações neurológicas foi mais elevada do que em estudos anteriores.

Patógenos podem infectar a coluna através de três vias: por propagação hematogénica, por inoculação externa directa, ou por propagação a partir de tecidos contíguos. A via arterial hematogénica é predominante, permitindo a sementeira de infecção de locais distantes para a coluna vertebral. Trinta dos nossos casos tinham sido submetidos a cirurgia espinal prévia e 78 foram por disseminação hematogénica. A associação de discípulos espontâneos com infecção concorrente de outro sistema orgânico na nossa série apoia o argumento da propagação hematogénica (18 casos apresentados com uma infecção concorrente confirmada).

Diabetes e doença renal terminal foram os factores de risco mais significativos para o desenvolvimento de discípulos na nossa experiência. A diabetes mellitus foi a doença mais comum em 18 doentes (16,6%) seguida por dez (9,25%) doenças renais em fase terminal. Outras grandes séries também fundamentaram o papel da diabetes mellitus como factor de risco para o desenvolvimento de infecções da coluna vertebral. Doenças sistémicas e infecções noutros locais foram também associadas a infecções espontâneas do espaço discal

Uma ou mais doenças comorbitárias estavam presentes em 56 (51,8%) de 108 pacientes. Dezassete pacientes apresentavam duas comorbilidades e um paciente tinha três comorbilidades.

Embora uma vasta gama de organismos tenha sido associada a espondilodiscite (bacteriana, micobacteriana, fúngica e parasitária), permanece principalmente uma infecção bacteriana monomicrobiana. S. aureus é o agente patogénico predominante, ocorrendo em 28% de todas as culturas positivas do nosso Centro, semelhante ao relatado na literatura actual. Pseudomonas aeruginosa é uma causa invulgar de espondilodiscite. Numa série de 61 pacientes de 1969-79 com uma população predominantemente intravenosa de utilizadores de drogas, P. aeruginosa encabeçou a lista de patogénios e foi isolada em 48% dos casos . Esta descoberta não foi replicada na nossa série com apenas um caso, provavelmente relacionado com a baixa população de utilizadores de drogas intravenosas.

p>Brucelose, a zoonose mais comum em áreas endémicas, pode ser responsável por 21-48% das infecções espinais, representando a causa predominante em algumas séries da Bacia Mediterrânica e do Médio Oriente . A infecção ocorre secundária ao consumo de produtos lácteos contaminados não pasteurizados ou ao contacto com animais infectados. A nossa população, embora enquadrada na área mediterrânica, é principalmente de origem urbana, o que explica a presença de apenas um caso de Brucella.

Reservamos o desbridamento operatório para pacientes que necessitam de drenagem de abcessos, alívio da compressão da medula espinal e estabilização da coluna vertebral. Outras indicações incluem o desbridamento, a excisão dos seios nasais e a remoção de material infectado. Usando esta abordagem, a grande maioria dos pacientes passou à resolução da infecção.

A gravidade da doença comorbida não era um factor de risco independente de desfecho adverso, não foi possível encontrar uma associação entre diabetes e doença fatal ou infecção anterior da coluna vertebral e morte (p = 0,084). Isto é possivelmente devido ao número relativamente pequeno de pacientes com doenças subjacentes rápidas ou, em última análise, fatais (apenas 11 casos), mas estas duas comorbilidades foram as mais próximas de uma correlação estatística significativa.

Se a terapia antimicrobiana inicial for quase sempre administrada por via parenteral, a sua duração varia consideravelmente. Num estudo prospectivo multicêntrico observacional, a duração média do tratamento foi de 14,7 semanas com uma duração mínima de seis a 12 semanas, de acordo com o centro de tratamento. No nosso Hospital a duração média da terapia antibiótica foi superior a cinco semanas, mas isto não piorou os resultados clínicos nem aumentou a mortalidade em comparação com outros estudos.

Em conclusão, a espondilodiscite evoluiu de uma doença aguda de pacientes jovens que tinham uma elevada taxa de mortalidade para uma doença mais indolente de indivíduos idosos que têm uma mortalidade mais baixa. O diagnóstico precoce é um grande desafio. Uma maior consciencialização e a rápida utilização da ressonância magnética são necessárias para evitar atrasos no diagnóstico. A terapia antimicrobiana prolongada e a aplicação judiciosa da intervenção cirúrgica atempada são essenciais para um resultado óptimo.