Problemas da placenta e da placenta

A placenta normal

A placenta permite a troca de nutrientes, oxigénio e produtos residuais entre a mãe e o feto, além de ser um órgão endócrino para a síntese de hormonas e neurotransmissores e uma barreira às toxinas e infecções. É derivada tanto do tecido materno como fetal, com aproximadamente um quinto derivado do tecido fetal a termo. Compreende um grande número de unidades funcionais denominadas vilosidades, que são terminais ramificados da circulação fetal, permitindo a transferência de produtos metabólicos.

A termo, a placenta normal:

• É de cor azul-avermelhada e forma discóide.
• Será de cerca de 22 cm de diâmetro.

Is 2,5 cm de espessura no centro.

• Pesa, em média, 450 g, mas o peso será afectado por quando e onde o cordão foi apertado.
• Tem uma superfície materna que se divide em lóbulos ou cotilédones com sulcos ou fendas irregulares.
• Tem uma superfície fetal lisa, brilhante e translúcida, a placa coriónica, coberta de membrana amniótica.
• É uma placa basal que é a superfície materna e é criada na separação da placenta da parede uterina no parto.

O cordão umbilical normal:

• Tem 51-60 cm de comprimento e 2-2,5 cm de diâmetro.

Deve ter geleia Wharton abundante sem nós verdadeiros.

• Contém duas artérias umbilicais e uma veia umbilical.
• Pode surgir de qualquer ponto da superfície fetal da placenta; normalmente surge no centro ou apenas fora do centro.
• Tem um comprimento não associado ao comprimento, peso ou sexo do bebé.

Normalidades de forma, tamanho, superfícies e função

Circumvallate

• Em aproximadamente 1% dos casos, existe uma pequena área coriónica central dentro de um anel de membranas mais pálido e espesso no lado fetal da placenta.
• Isto está associado a um aumento da taxa de hemorragia anteparto, prematuridade, abrupção, multiparidade e morte perinatal.

Lóbulo sucenturiado

• Estes são lóbulos acessórios que se desenvolvem na membrana a alguma distância da periferia da placenta principal.
• Ocuros em 1,7% das gravidezes, dois terços dos quais também têm inserção do cordão aveludado (ver em “Anormalidades do cordão”, abaixo).
• Vasos grandes rasgados dentro das membranas fetais, mas para além do rebordo da placenta libertada são sugestivos de um lóbulo não libertado e o útero deve ser mais explorado para recuperação.
• Lóbulos muccenturiados estão associados a placenta retida e risco acrescido de infecção pós-parto e hemorragia. Parecem estar associados ao aumento da idade materna e são mais comuns em mulheres que receberam fertilização in vitro (FIV).

Placenta bipartida

Isto é incomum:

• A placenta aparece como uma estrutura bilobada unida por vasos e membranas principais.
• Se retida após o nascimento, pode causar hemorragia e complicações sépticas.

Placenta membranacea

• Falha do córion laeve à atrofia durante o desenvolvimento da placenta significa que os cotilédones da placenta formam um envelope à volta da maior parte da parede uterina.
• Isto está associado à hemorragia antepartum e pós-parto, bem como à retenção da placenta.

Placenta em gravidez múltipla

• Gémeos falsos têm duas placentas distintas ou uma placenta fundida, mas há sempre dois corions e amniões distintos.
• Com gémeos idênticos, a situação depende do momento da divisão do óvulo fertilizado: podem ter duas placentas e conjuntos de membranas distintos ou muitos tipos diferentes de fusão com possível troca de fornecimento de sangue.

Lesões patológicas

• Lesões da placenta que são consistentes com a subperfusão vascular materna estão consistentemente associadas ao nado-morto e à mortalidade neonatal. Nas crianças sobreviventes há uma associação significativa com a deficiência neurológica.

li> Lesões vasculares obstrutivas (vasculopatia trombótica fetal) estão fortemente associadas à morbilidade neonatal, incluindo enterocolite necrosante e anomalias cardíacas fetais.li>Infecção uterina ascendente (síndrome de infecção amniótica) está também fortemente associada à morbilidade neonatal.

• É recomendado que os pediatras tenham acesso aos resultados do exame histológico da placenta, uma vez que isto pode ajudar a explicar maus resultados neonatais e pode ter implicações no tratamento.

Anormalidades de fixação

As anomalias de fixação placenta praevia e placenta retida são tratadas em pormenor nos seus artigos separados Placenta Praevia e Placenta retida.

Placenta accreta

Estas são condições em que a placenta está morbidamente ligada à parede uterina a um grau crescente:

• Placenta accreta: as vilosidades coriónicas penetram na decídua basal para se ligarem ao miométrio.
• Placenta increta: as vilosidades penetram profundamente no miométrio.
• Placenta percreta: as vilosidades rompem o miométrio para o peritoneu.

Para simplificar, todos eles são geralmente referidos como placenta acreta:

• Incidência é cerca de 1/2.500 partos.
• Todos estão associados a placenta retida que requer tratamento cirúrgico e têm um elevado risco de hemorragia pós-parto maciça.
• Pode ser parcial com algumas partes da placenta não afectadas
• É associada a parto prematuro: 40% das mulheres dão à luz antes das 38 semanas de gestação; a cesariana deve ser planeada para 36-37 semanas.

Factores de risco

• secção anterior da cesariana:
• 0,24% de risco se não houver secção anterior da cesariana.
• 0.31% de risco se uma cesariana anterior, aumentando para 6,74% se cinco cesarianas anteriores.
• Placenta praevia.
• Idade materna avançada.

P>Pensa-se que a incidência de acreta placenta esteja a aumentar devido ao aumento de cesarianas.

Gestão
Mulheres que tiveram uma cesariana anterior que também têm placenta praevia ou uma placenta anterior subjacente à antiga cicatriz da cesariana às 32 semanas de gestação, estão em risco acrescido de placenta acreta e devem ser tratadas como se tivessem placenta acreta: ver o artigo separado sobre Placenta Praevia para detalhes do ‘pacote de cuidados’.

NB: tentativas repetidas de remover manualmente um acreta de placenta produzem hemorragia maciça que requer histerectomia de emergência em 100% dos casos. A placenta é deixada no lugar e ou é seguida uma gestão conservadora ou é realizada uma histerectomia imediata.

gestão conservadora

• A placenta é deixada no lugar com ou sem embolização terapêutica da artéria uterina, ligadura cirúrgica da artéria ilíaca interna ou terapia com metotrexato.
• Se seguida de histerectomia electiva, isto está associado a menos perda de sangue do que a histerectomia no momento da cesariana.
• Pode ser aplicada onde a preservação da fertilidade é primordial.
• Pode ser complicada por hemorragia atrasada, sepsis e a necessidade final de histerectomia.

A abrupção placentária

Abrupção é a separação prematura de uma placenta normalmente colocada antes do parto do feto, com recolha de sangue entre a placenta e o útero. É uma das duas causas mais importantes de hemorragia antepartum (sendo a outra a placenta praevia), representando 30% de todos os casos de hemorragia antepartum.

• É uma causa importante de mortalidade perinatal: num estudo de 7,5 milhões de nascimentos de uma só tonelada nos EUA, a taxa de mortalidade perinatal foi de 11,9% com a abrupção em comparação com 0,8% entre todos os outros nascimentos.
• Estima-se que ocorra em 6,5 gravidezes por 1.000 nascimentos.
• O seu efeito no feto depende da sua gravidade e da idade gestacional em que ocorre
• O seu efeito na mãe depende da sua gravidade.
• A causa da abrupção da placenta é desconhecida.

Há duas formas principais:

• Concebida (20% dos casos) – onde a hemorragia está confinada dentro da cavidade uterina e é a forma mais severa. A quantidade de sangue perdido é facilmente subestimada.
• Revelada (80%) – onde o sangue drena através do colo uterino, geralmente com descolamento incompleto da placenta e menos problemas associados.

Huma hemorragia marginal ocorre com uma hemorragia indolor e coágulo localizado ao longo da margem da placenta, sem distorção da sua forma. É geralmente devido à ruptura de um seio marginal. As mulheres devem ser admitidas para observação e monitorização fetal.

Factores de risco
Existem factores reconhecidos que aumentam o risco – estes incluem:

• A abrupção anterior implica o maior risco de abrupção na gravidez actual.
• Gravidez múltipla: duas vezes mais comum com uma gravidez gémea do que com uma gravidez de um só botão.
• Trauma:
li>Acidente de trânsito.
• Violência doméstica.
• Iatrogénica – por exemplo, versão cefálica externa.
• Ameaça de aborto mais cedo na gravidez actual.
• Pré-eclampsia.
• Hipertensão.
• Multiparidade.
• Secção anterior de cesariana.
• Apresentações não-vertex.
• Fumar.

li>O uso de cocaína ou amfetamina durante a gravidez.

• Trombofilia.
• Infecções intra-uterinas.
• Polidramnios.

Abrupção é uma emergência obstétrica repentina e inesperada que ocorre normalmente em gravidezes sem qualquer factor de risco e, por isso, não pode ser prevista na maioria dos casos.

Apresentação
Maio presente com hemorragia vaginal, dor abdominal (geralmente contínua), contracções uterinas, choque ou angústia fetal.

Diagnóstico
Abrupção é um diagnóstico clínico sem testes diagnósticos sensíveis ou fiáveis disponíveis.

ul>

li>Dependente do grau de descolamento e da quantidade de perda de sangue, a mãe pode ter um colapso e o feto pode estar hipóxico ou já morto.

p>Gestão
Ver também o artigo separado sobre Hemorragia Antepartum.

A vida da mãe deve ter prioridade. Ela deve ser ressuscitada e estabilizada antes de qualquer decisão sobre o parto do bebé, independentemente da gestação. Surpreendentemente, uma revisão da Cochrane não encontrou nenhum ensaio para informar a gerência.

Guia do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists para a abrupção moderada ou grave da placenta é seguir o ABCD de ressuscitação:

• Assess Airway and Breathing: high flow oxygen.
• Avalie a Circulação:
• Acesso intravenoso, FBC, ecrã de coagulação, U&E, teste de Kleihauer, cruzamento de quatro unidades.
• Posição na posição lateral esquerda inclinada e manter a mulher quente.
• Até que o sangue esteja disponível, infundir até 2 litros de solução cristalóide aquecida de Hartmann e/ou 1-2 litros de colóide tão rapidamente quanto necessário.
• Com a continuação da hemorragia maciça e enquanto se aguarda estudos de coagulação e conselhos hematológicos, podem ser dadas empiricamente até 4 unidades de plasma fresco congelado (FFP) e 10 unidades de crioprecipitado.
• Idealmente, medir a pressão venosa central (CVP) e ajustar a transfusão em conformidade.
• Avaliar o feto e decidir sobre o parto:
• Se o feto estiver vivo, realizar uma cesariana ou uma ruptura artificial das membranas amnióticas. Monitorizar o feto e mudar para cesariana se o sofrimento fetal se desenvolver.
• Parto vaginal é o tratamento de escolha na presença de um feto morto, embora se a abrupção for maciça, a cesariana possa ocasionalmente ser indicada para controlar a hemorragia.
• Se a hemorragia se instalou e o parto não está iminente, os esteróides maternos podem ser indicados para promover o desenvolvimento pulmonar fetal e reduzir o risco de síndrome de desconforto respiratório e hemorragia intraventricular.

dois mortes devidas a abrupção da placenta foram comunicadas ao Reino Unido e à Irlanda Inquérito Confidencial sobre Mortes Maternais entre 2009-2012. Ambos morreram de hemorragia catastrófica associada à coagulopatia intravascular disseminada pós-parto (DIC).

NB: as mulheres que tiveram uma abrupção da placenta também correm um risco acrescido de hemorragia pós-parto.

Anormalidades do cordão

Inserção marginal do cordão (battledore)

Ocorre quando o cordão tem uma inserção marginal em vez de central na placenta. Não tem significado clínico.

Inserção do cordão umbilical e vasa praevia

Inserção do cordão umbilical é o termo para onde a placenta se desenvolveu longe da fixação do cordão e os vasos se dividem na membrana. Se os vasos atravessarem o pólo inferior do córion, isto é conhecido como vasa praevia e há um elevado risco de hemorragia fetal e de morte na ruptura das membranas. Em caso de suspeita, a vasa praevia pode ser diagnosticada com precisão com ultra-sons Doppler de cor transvaginal. O risco de vasa praevia é aumentado em:

• Gravidez IVF.
• Gravidez múltipla.
• Bilobate ou placenta sucenturiada.
• Segundo trimestre de gravidez da placenta praevia.

Na presença de hemorragia da vasa praevia, o parto deve ser conseguido por cesariana de emergência. A cesariana eletiva antes da ruptura das membranas deve ser realizada quando a vasa praevia é diagnosticada antes do parto.

Comprimento normal do cordão

• Um cordão longo (>100 cm) está associado a um risco aumentado de enredamento fetal, nós e prolapso do cordão, que por sua vez estão associados a um mau resultado fetal e a um risco aumentado de morte intra-uterina.
• Um cordão curto (<40 cm) pode estar associado a um feto pouco activo, síndrome de Down, ruptura do cordão, posição da culatra, segunda fase prolongada, inversão uterina e abrupção. Contudo, uma medula curta não parece impedir o parto vaginal, excepto quando excessivamente curta (<13 cm) em associação com uma placenta funda.
• Uma medula de comprimento normal pode tornar-se relativamente curta por causa de múltiplas laçadas à volta do pescoço do bebé.

Número normal de vasos

Uma única artéria uterina está associada a um risco acrescido de anomalias fetais, particularmente trissomias e compressão do cordão.