Relatório de caso: O que causou a dor aguda do lado esquerdo do abdómen num jovem saudável?

Um paciente do sexo masculino de 27 anos apresenta-se ao serviço de urgência com dores abdominais graves que persistiram durante 3 dias. Diz que está de outra forma de boa saúde. Não teve qualquer alteração nos hábitos intestinais e está afebril.

O paciente relata ter consultado o seu médico no dia anterior, devido a dor aguda na zona periumbilical. Nessa altura, foi-lhe diagnosticada gastroenterite e enviado para casa com antibióticos (ciprofloxacina e metronidazol).

Quando o paciente se apresenta ao serviço de urgência, a sua dor deslocou-se para o quadrante inferior esquerdo do seu abdómen. As descobertas sobre a palpação física do abdómen não são notáveis, para além da guarda no baixo abdómen esquerdo. O paciente não tem sensibilidade localizada sobre o ponto de McBurney. Os testes laboratoriais incluíram um hemograma completo, que mostrou uma contagem normal de glóbulos brancos (WBC) de 8.500 mL de sangue com um turno esquerdo. O seu nível de proteína C-reactiva está elevado, a 196 mg/L.

Diagnóstico

Tomografia computorizada (TAC) com contraste intravenoso da área abdominal-pélvica revela malrotação do intestino delgado para a direita e um ceco do lado esquerdo. Os médicos notam um apêndice inflamado do lado esquerdo complicado por uma formação de flegmão periappendiceal.

Tratamento e Resultado

O paciente é admitido para cirurgia de emergência, e o seu apêndice é removido por laparoscopia. Os trocarros são inseridos nas seguintes áreas: 1 x 10 mm na área infraumbilical, outros 10 mm na área do quadrante inferior direito, e um final de 5 mm na área suprapúbica.

Surgeons confirmam a presença da válvula ileocecal e ceco no lado esquerdo adjacente ao sigmóide. Observam um apêndice inflamado e observam uma estrutura dura que envolve a sua ponta, reminiscente de um flegmão. Os cirurgiões desvascularizam o mesoapêndice e transitam o apêndice usando dois endoloops, e removem a amostra usando um endobag. Após confirmação de hemostasia adequada, todas as camadas da parede abdominal são fechadas.

Case Follow-up

No dia seguinte, o paciente é iniciado numa dieta líquida clara com progressão gradual para incluir pequenas quantidades de alimentos facilmente digeríveis. A avaliação do paciente no dia seguinte mostra que ele está em muito boas condições físicas e está a tolerar a sua dieta. Ele tem alta em casa.

Com base nos resultados da patologia do paciente, os cirurgiões concluem que o paciente teve apendicite diverticular aguda com mucocele peri-appendicular sem evidência de invasão linfovascular ou sinais de malignidade.

Discussão

A dor ou sensibilidade aguda no quadrante inferior esquerdo do abdómen tem uma variedade de etiologias possíveis, incluindo apendicite epiplóica primária do lado esquerdo, diverticulite aguda (mais comumente observada em pacientes mais velhos), uma apendicite aguda longa do lado direito que se projecta no quadrante inferior esquerdo, e uma apendicite aguda do lado esquerdo.1

Apendicite aguda é uma razão comum para a cirurgia de emergência – e quando diagnosticada rapidamente, o prognóstico é favorável. Os atrasos no diagnóstico da apendicite aguda podem ter consequências graves – 36 horas após o início dos sintomas, o risco de perfuração aumenta 5% a cada 12 horas.2

Um exame clínico completo combinado com a imagiologia é a abordagem habitual ao diagnóstico da apendicite. Das modalidades de imagem, o padrão de ouro é a tomografia abdominal-pelvica com contraste intravenoso, que pode reduzir o tempo de diagnóstico e é altamente precisa no diagnóstico da apendicite aguda.3,4 Os dados sugerem uma potencial precisão de 98% quando a tomografia abdominal é combinada com um exame físico.5

Apesar de critérios de diagnóstico bem estabelecidos, aproximadamente um em cada quatro pacientes que apresentam apendicite aguda são mal diagnosticados.6 Embora as opiniões dos especialistas variem quanto à utilidade da pontuação Alvarado, esta continua a ter valor diagnóstico por si só ou para além da imagiologia.7

Addressing Delayed Diagnosis

Apendicite aguda de lado esquerdo é uma apresentação atípica que está cada vez mais implicada no diagnóstico atrasado. Duas anomalias congénitas muito raras identificadas na apendicite aguda do lado esquerdo incluem a malrotação do intestino médio e o situs inversus.8 A apendicite aguda do lado esquerdo deve ser considerada em qualquer paciente que apresente dor aguda no quadrante inferior esquerdo – e particularmente em pacientes mais jovens.

Os autores que relatam este caso observaram que o diagnóstico e a cirurgia tardias são mais prováveis em pacientes que se apresentam atípicamente, não são examinados exaustivamente, recebem medicação narcótica para a dor e depois têm alta do departamento de emergência, são diagnosticados como tendo gastroenterite, e não recebem a devida alta ou instruções de seguimento.6

Opções de gestão cirúrgica

Os autores que relatam este caso reviram posteriormente a literatura e identificaram a apendicectomia simples como a abordagem ideal para os casos que envolvem o seguinte:

li>Benign appendiceal mucocele

li>Li> Margens negativas de ressecção

li>Sem sinais de perfuração, e a mais de 2 cm de distância da base9

Em contraste, casos que envolvem um apêndice perfurado, e/ou que têm margens de ressecção positivas, e/ou linfadenopatia apendiceal sugerem que as opções preferidas seriam uma colectomia correcta associada a uma cirurgia citoreductiva debulking, para além de quimioterapia intra-peritoneal aquecida ou quimioterapia intra-peritoneal pós-operatória precoce.10

No caso de perfuração com uma citologia positiva mas margens de ressecção negativas e gânglios linfáticos apêndices negativos, apenas seria necessária uma apendicectomia e uma cirurgia citoreductiva debulking e uma quimioterapia intra-peritoneal aquecida ou quimioterapia intra-peritoneal pós-operatória precoce.10

Enquanto a laparoscopia é cada vez mais utilizada para a gestão cirúrgica inicial da mucocele apendiceal, os autores que relatam este caso recomendam a utilização da abordagem aberta para qualquer um dos seguintes casos:

li>Traumatismo à peça cirúrgica enquanto se agarra/ul>
li>Expansão clara do tumor para além do apêndice/ul>
li> Sinais de doença maligna disseminada incluindo depósitos peritoneais11

Conclusão

Os autores concluíram que a apendicite aguda do lado esquerdo está cada vez mais implicada em diagnósticos errados, e deve ser considerado em doentes com dores no quadrante inferior esquerdo.

1. Hou SK, et al. Diagnóstico de apendicite com dor no quadrante inferior esquerdo. J Chin Med Assoc 2005; 68(12): 599-603

2. Wagner PL, et al. Definindo a actual taxa de apendicectomia negativa: Para quem é que a tomografia computorizada pré-operatória está a ter um impacto? Cirurgia 2008; 144(2): 276-282

3. Rao PM, et al. Sensibilidade e especificidade dos sinais individuais da tomografia computorizada de apendicite: Experiência com 200 exames de TC de apêndices helicoidais. J Comput Assist Tomogr 1997; 21(5): 686-692

4. Stroman DL, et al. O papel da tomografia computorizada no diagnóstico da apendicite aguda. Am J Surg 1999; 178: 485-489

5. Jones K, et al. As apendicectomias negativas ainda são aceitáveis? Am J Surg 2004; 188(6): 748-754

6. Kryzauskas M, et al. A apendicite aguda ainda é mal diagnosticada? Open Med (Wars) 2016; 11(1): 231-236

7. Ozsov Z, Yenidogain E. Avaliação do sistema de pontuação Alvarado na gestão da apendicite aguda. Turk J Surg 2017; 33(3): 200-204

8. Akbulut S, et al. Apendicite do lado esquerdo: Revisão de 95 casos publicados e um relatório de caso. Mundo J Gastroenterol 2010; 16(44): 5598-5602

9. Saliba C, et al. Pitfalls of Diagnosing Left Lower Quadrant Pain Causes: Tornar o Incomum novamente comum. Am J Case Rep 2019; 20: 78-82

10. Palanivelu C, et al. Hemicolectomia laparoscópica direita para mucocele devido a uma neoplasia de mucosa apendiceal de baixo grau. JSLS 2008; 12(2): 194-197

11. Navarra G, et al. Mucous cystadenoma do apêndice: É seguro removê-lo por uma abordagem laparoscópica? Surg Endosc 2003; 17(5): 833-834