Seguimento tardio do encerramento PFO para AVC levanta questões para Duração Antiplaquetária

Seguimento a longo prazo de pacientes que foram submetidos a um encerramento PFO (foramen ovale patenteado) para AVC criptogénico aponta para uma taxa muito baixa de eventos isquémicos e não surgem problemas de segurança do dispositivo para além de 10 anos, de acordo com uma nova análise. Se os doentes deveriam estar a tomar terapia antiplaquetária prolongada – e por quanto tempo não ficou claro: no estudo actual, um em cada cinco doentes parou o seu antitrombótico sem consequências adversas, enquanto que as hemorragias foram observadas em doentes que ficaram com os seus medicamentos.

“Dados a longo prazo são sempre importantes, mas eu diria que neste grupo particular de pacientes, que são pacientes jovens, é ainda mais importante porque esta é uma população que vai viver muitos anos após o evento inicial”, disse o autor sénior Josep Rodés-Cabau, MD (Instituto do Coração e Pulmão do Quebeque, Cidade do Quebeque, Canadá), ao TCTMD. “Penso que era importante ter esses dados para além de 10 anos em termos de segurança e eficácia do dispositivo implantado e, de facto, parece ser bastante claro. Isto prolonga as observações dos ensaios aleatórios para além dos 10 anos e até 17 anos de seguimento, mostrando que realmente as taxas de eventos isquémicos recorrentes são extremamente baixas”

Apenas nos últimos anos a maré de evidência mudou a favor do encerramento do PFO para o AVC criptogénico, com base nos resultados positivos de três ensaios controlados aleatórios que estiveram muitos anos na realização de RESPEITO, FECHADO, e REDUZIDO. Todos os três foram publicados em Setembro de 2017, o que levou a uma série de novos artigos de posição e “recomendações rápidas” apoiando um papel para o fecho de PFO mais a terapia antiplaquetária sobre a terapia antiplaquetária apenas em pacientes com AVC criptogénico para os quais a anticoagulação não é uma opção.

Nos anos desde o início dos primeiros estudos de PFO, no entanto, inúmeros pacientes foram tratados fora do âmbito do rótulo ou como parte de estudos clínicos, e a segurança e eficácia a longo prazo neste grupo permanece pouco clara. Rodés-Cabau e colegas, incluindo o primeiro autor Jérôme Wintzer-Wehekind, MD (Quebec Heart and Lung Institute), oferecem algumas ideias de uma série de um único centro no seu artigo publicado online antes do dia 29 de Janeiro de 2019, edição do Journal of the American College of Cardiology.

Looking Over the Longer Term

A série inclui 201 pacientes consecutivos que tiveram as suas PFO fechadas entre 2001 e 2008. A informação sobre eventos de isquemia e hemorragia, mais o uso de terapia antitrombótica, estava disponível a uma média de 12 anos e variava entre 10 e 17 anos.

No total, 13 pacientes morreram durante o período de seguimento, embora nenhuma das mortes fosse cardiovascular. Dois pacientes tiveram AVC não incapacitantes e seis pacientes tiveram ataques isquémicos transitórios (AIT). Os eventos de hemorragia eram mais comuns, ocorrendo em 13 pacientes; uma grande hemorragia intracraniana foi observada em quatro pacientes, todos eles estavam a tomar aspirina na altura do seu evento.

Falando com TCTMD, Rodés-Cabau salientou que não houve outras complicações importantes e tardias que tenham sido levantadas como problemas potenciais na erosão mais curta do dispositivo de seguimento ou tamponamento pericárdico. “Não vimos nada disso na nossa população”, disse ele, acrescentando que o seguimento a longo prazo dos três RCTs também não viu estas complicações. “Sabíamos que havia alguma preocupação sobre estes eventos tardios, mas em geral eu diria que é muito raro dizer que não existem”

Séries de casos que incluíram estes tipos de problemas tipicamente também incluíam procedimentos de encerramento de defeitos do septo atrial maiores, onde a colocação de dispositivos pode aumentar o risco de eventos. Estudos experimentais também demonstraram uma endotelização muito boa dos dispositivos PFO nos primeiros 3 a 6 meses, o que atenuaria o risco de erosão, acrescentou.

Uma preocupação mais premente para Rodés-Cabau e os seus co-autores resulta de uma análise exploratória nas suas séries mostrando que, finalmente, 20% dos pacientes tinham interrompido toda a terapia antitrombótica, tipicamente por volta da marca dos 6 meses. Nenhum evento isquémico ou hemorrágico ocorreu neste subconjunto de pacientes; pelo contrário, entre os pacientes que ainda estavam a fazer tratamento antitrombótico, sete tinham tido um AVC ou AIT e nove tinham sofrido uma hemorragia. Todos estes pacientes estavam a tomar aspirina, e três deles estavam a tomar aspirina mais clopidogrel.

“Não é claro o que fazer com os antitrombóticos em muitos destes pacientes, especialmente os mais jovens sem outros factores de risco, sem hipertensão, sem uso de tabaco, sem diabetes”, observou Rodés-Cabau. “Para muitos destes pacientes – diz um paciente de 32 anos – a questão que se coloca após o encerramento é: tenho de tomar este comprimido para toda a vida? E nós não temos uma resposta clara. Como dizemos no estudo, há algumas directrizes que falam de 5 anos e outras que recomendam terapia antitrombótica vitalícia, mas penso que é uma mensagem interessante e algo provocadora no nosso estudo que temos mais eventos hemorrágicos do que eventos isquémicos.”

Needing a Rethink

Indeed, num editorial de acompanhamento, Bernhard Meier, MD (Hospital Universitário de Berna, Suíça), campeão de longa data de encerramento da PFO, juntamente com Fabian Nietlispach, MD, PhD (Hospital Universitário de Zurique, Suíça), zero sobre o risco de hemorragia.

“Pela primeira vez, ficamos a saber que a continuação mesmo apenas do ácido acetilsalicílico confere um risco incómodo de hemorragias sem protecção contra nada, uma vez que o principal culpado, o PFO, tenha sido tratado”, escrevem eles. “Os neurologistas geralmente insistem em antiplaquetas permanentes, mesmo em pacientes saudáveis com um AVC, posterior encerramento do PFO, e nenhuma aterosclerose presente ou mesmo no horizonte, um pré-requisito para chamar ao AVC criptogénico ou nomeá-lo embólico de causa indeterminada (ESUS) e recomendar o encerramento do PFO. Terão de repensar que, como terão de repensar chamar um AVC na presença de um AVC criptogénico PFO ou ESUS”

p>Meier e o editorial de Nietlispach prossegue apelando a mudanças de orientação, fazendo do encerramento PFO uma terapia de primeira linha para a prevenção secundária de AVC, mas – mais provocadora – também sugere que o encerramento de uma PFO, quando descoberto, deve ser considerado para a prevenção primária de AVC.

As conclusões de Rodés-Cabau e colegas são muito mais circunspectas, tirando garantias dos dados de segurança e eficácia a longo prazo e sugerindo que uma duração mais curta da terapia antiplaquetária após o encerramento pode ser “uma opção segura, a ser avaliada em estudos futuros”

Foto Crédito: Adaptado de Wintzer-Wehekind J, et al. Acompanhamento a longo prazo após o encerramento do forame ovalado patenteado em doentes com embolia criptogénica. J Am Coll Cardiol. 2019;73:278-287. Usado com permissão.