Tratamento e Gestão de Doenças Oclusivas Aortoilíacas

Opção do procedimento cirúrgico

Construção arterial directa no segmento arterial aortoilíaco doente está bem estabelecida. A TEA Aortoilíaca e a AFB são os dois meios tradicionais de tratamento cirúrgico da AIOD. Os dois procedimentos têm riscos e resultados semelhantes, e os resultados têm resistido ao teste do tempo. Em 1966, Blaisdell introduziu o bypass axilo-femoral como uma técnica extra-anatómica para melhorar o influxo para as extremidades inferiores sem necessidade de um procedimento abdominal. Desde então, com o advento dos stents arteriais, a reparação endovascular de lesões aortoilíacas tornou-se uma alternativa razoável a considerar se a anatomia patológica é adequada.

Tromboendarterectomia

TEA da aorta e artérias ilíacas foi o primeiro procedimento reconstrutivo realizado para a AIOD. O conceito é simples. Existe um plano de dissecção entre os meios arteriais e a placa obstrutiva. Quando o plano adequado é introduzido, a íntima arterial, a placa, e a lâmina elástica interna dos meios são removidos como um único espécime.

P>Acima, os cirurgiões estavam preocupados que a porção restante da parede arterial não fosse suficientemente robusta para manter o sangue sob pressão arterial. Com mais experiência, porém, tornou-se claro que a porção restante do vaso (lâmina elástica externa do meio e adventícia) seguindo a TEA proporcionou um conduto seguro e durável com excelente patência a longo prazo. Quando a TEA aorto-ilíaca é utilizada para tratar a doença oclusiva aterosclerótica de tipo I, as taxas de patência são excelentes. Contudo, os resultados não são tão bons quando a TEA é aplicada a doentes com lesões oclusivas distais mais extensas nas artérias ilíacas externas e femorais.

Hoje em dia, a TEA aortoilíaca não é usada tão comummente como a AFB, principalmente porque o procedimento é mais adequado para doentes com aterosclerose tipo I com doença oclusiva limitada à aorta infra-renal e artérias ilíacas comuns (ver a imagem abaixo). Os doentes com aterosclerose tipo 1 representam uma minoria de doentes com DAP. Além disso, os cirurgiões mais jovens podem não ter tido uma exposição adequada à técnica da EAT aortoilíaca durante a sua formação e, por conseguinte, podem não ter experiência adequada na utilização do procedimento para tratar a AIOD.

Aterosclerose tipo I com doença oclusiva limitada à aorta infra-renal e às artérias ilíacas comuns.

A principal vantagem da TEA aortoilíaca em relação à AFB convencional para o tratamento da AIOD é que não é necessário material protético para realizar a reconstrução arterial. Mesmo para os cirurgiões mais experientes, as infecções protéticas aórticas ocorrem em 0,5-3% dos pacientes após a AFB.

Muitos pacientes são submetidos à TEA aortoilíaca não para remoção das placas que obstruem o fluxo sanguíneo mas, sim, para remoção da fonte do ateroembolismo causador da síndrome do dedo azul do pé. A TEA aorto-ilíaca é ideal para esta indicação porque o ateroma degenerado ofensivo é removido, deixando uma superfície limpa e resplandecente que em breve será coberta por um novo endotélio funcional.

A única desvantagem significativa da TEA em relação à AFB é que é necessária uma dissecção maior e mais meticulosa para expor e controlar os ramos da aorta infra-renal.

Finalmente, a TEA aortoilíaca não deve ser executada se as placas oclusivas envolverem as artérias ilíacas e femorais externas mais distais. A “cauda” do ateroma na artéria ilíaca comum pode estender-se até ao orifício da artéria ilíaca externa, e esta língua é geralmente removida facilmente durante o procedimento. Contudo, se a doença difusa existir nas artérias ilíacas externas e femorais mais distais, a AFB é uma alternativa mais adequada.

Aortobifemoral bypass

AFB é a alternativa cirúrgica aberta mais comum utilizada para tratar a AIOD. Na experiência inicial da cirurgia da aorta, o AFB unilateral ou mesmo o bypass aorto-ilíaco (AIB) foi frequentemente realizado para limitar a extensão do procedimento. Contudo, como se adquiriu mais experiência com estas operações, utilizando as artérias femorais comuns como alvo de saída produziu claramente melhores resultados de patência a longo prazo.

O AFB unilateral é realizado com pouca frequência hoje em dia porque a extremidade que foi negligenciada inicialmente raramente é verdadeiramente saudável e demonstra invariavelmente sintomas de aterosclerose progressiva. Portanto, a AFB bilateral é apropriada para evitar a necessidade de procedimentos operacionais de entrada subsequente no membro que demonstra uma doença oclusiva menos extensa.

A abordagem original da AFB era transabdominal. Como abordagem alternativa, a exposição retroperitoneal da aorta pode ser utilizada para evitar a entrada no peritoneu. Alguns autores têm defendido esta abordagem com base numa vantagem teórica de menos problemas pulmonares, resolução mais rápida do íleo pós-operatório, e menos dias no hospital. Outros estudos não apoiaram este benefício proposto.

Em algumas circunstâncias, um bypass servindo ambas as pernas pode ser construído utilizando uma única artéria ilíaca comum como local doador. Este procedimento pode ser realizado através de uma abordagem transperitoneal ou retroperitoneal.

Um grande estudo de Abdelkarim et al demonstrou uma associação entre o uso pré-operatório de estatina e uma mortalidade mais baixa de 30 dias após a AFB para a AIOD, sugerindo que esta pode ser uma área de potencial melhoria da qualidade, dado que um terço dos pacientes submetidos a este procedimento não estão a receber estatinas.

Bypass extra-anatómico

Para pacientes de maior risco que têm menos probabilidades de tolerar uma operação abdominal, o bypass extra-anatómico foi desenvolvido em meados da década de 1960. O bypass Axillobifemoral forneceu um meio extra-anatómico para melhorar o fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores. Este procedimento revelou-se especialmente útil no tratamento de infecções por enxertos da aorta. Contudo, a patência a longo prazo do bypass extra-anatómico é nitidamente inferior à da AFB convencional.

Angioplastia e stenting

Com o advento da angioplastia transluminal percutânea (ATP) e da endoprótese, estão agora disponíveis excelentes alternativas minimamente invasivas à cirurgia reconstrutiva aberta convencional.

Se aplicados ao problema anatómico apropriado, os resultados da angioplastia ilíaca/ colocação de stent rivalizam com os resultados cirúrgicos abertos. Para estenoses segmentares isoladas da artéria ilíaca comum, a angioplastia/stent rivaliza com os resultados cirúrgicos abertos. Para doença oclusiva que envolve difusamente o segmento aortoilíaco, a reparação cirúrgica aberta directa ainda oferece o melhor resultado a longo prazo. No entanto, através de tratamentos baseados em cateteres (angioplastia/stenting), aos pacientes com risco operatório significativo devido a doenças comórbidas pode ser oferecida terapia.

Preparação para cirurgia

Porque a maioria dos pacientes com AIOD tem mais de 50 anos, não é raro encontrar doenças cardíacas isquémicas associadas, mesmo que os sintomas anginosos clássicos não estejam presentes. Hertzer et al. descobriram que a maioria dos pacientes submetidos a operações aórticas para doença oclusiva arterial tinham artérias coronárias doentes quando foi realizada a arteriografia coronária. Além disso, Porter et al encontraram uma incidência significativa de placas oclusivas nas artérias carótidas num grupo semelhante de pacientes. Claramente, a AIOD não existe num vácuo. Contudo, apesar da associação de doença oclusiva arterial coronária e extracraniana com DAP, é evidente que nem todos os pacientes necessitam de uma extensa avaliação pré-operatória antes de serem submetidos a cirurgia da aorta.

As avaliações cardíacas pré-operatórias são reservadas para pacientes que têm um achado anormal na electrocardiografia (ECG) ou um historial de angina nova ou instável e para aqueles com sintomas de disfunção ventricular (ortopneia, dispneia ao esforço). Os pacientes que sofreram angioplastia coronária ou bypass ou que têm antecedentes de angina estável com medicação apropriada provavelmente não necessitam de uma avaliação cardíaca pré-operatória, a menos que tenha ocorrido uma alteração na tolerância ao exercício ou no padrão anginoso.

Imediatamente antes da indução da anestesia, o anestesista coloca um cateter epidural. Embora o cateter não seja utilizado durante o procedimento, o alívio analgésico proporcionado pela instilação de agentes narcóticos e anestésicos locais no período pós-operatório é inestimável.

Além disso, uma dose sistémica de uma cefalosporina perioperatória é administrada por via intravenosa antes da incisão cutânea. O antibiótico é continuado no pós-operatório durante 24-28 horas para diminuir o risco de infecção do enxerto.

Detalhes operacionais

Tanto a TEA como a AFB podem ser realizadas através de uma linha média longitudinal ou de uma incisão intra-abdominal transversal e podem mesmo ser realizadas através de uma exposição retroperitoneal à aorta.

Mais dissecção é necessária com a TEA. A mobilização circunferencial total da aorta infra-renal e das artérias ilíacas comuns é necessária para realizar a TEA aorto-ilíaca. A extensão proximal da dissecção é o nível das artérias renais, desde que as placas oclusivas não se estendam proximalmente e não colidam com os orifícios destes vasos. Se a doença oclusiva estende a cefaléia às artérias renais, a dissecção deve ser realizada proximalmente à origem da artéria mesentérica superior (SMA) para permitir a colocação da pinça oclusiva da aorta na base deste vaso.

Uma abordagem alternativa para o controlo suprarrenal da aorta é a colocação da pinça transversal da aorta acima do nível do eixo celíaco, uma manobra que não é difícil e que é bastante familiar aos cirurgiões vasculares. As artérias lombar, sacral média e mesentérica inferior (IMA) devem ser geridas utilizando loops de vasos para controlar a recuo quando a aorta é aberta.

Tem cuidado para identificar e preservar quaisquer ramos arteriais renais acessórios, que podem estar presentes em até 20% dos pacientes. Além disso, a porção proximal das artérias ilíacas externas e hipogástricas deve ser dissecada adequadamente para permitir a colocação de pinças oclusivas nestes vasos suficientemente distal da origem para visualizar a porção proximal da artéria ilíaca externa

A porção difícil da dissecção ocorre em torno da aorta distal e artérias ilíacas comuns proximais. A veia cava inferior e as veias ilíacas comuns podem estar bastante aderentes às artérias neste ponto, e deve ter-se o cuidado de evitar lesões nestas veias. Após a dissecção estar concluída, 5000 unidades de heparina intravenosa são administradas antes da oclusão arterial.

As pinças distais são colocadas primeiro para reduzir a incidência de ateroembolismo que pode ocorrer após a aplicação da pinça aórtica. É feita uma incisão longitudinal na aorta, estendendo-se de 2 cm distal até à pinça oclusal aórtica proximalmente a 2 cm proximal até à bifurcação aórtica distalmente. Colocar a linha de incisão no lado direito da superfície anterior da aorta para evitar a origem da IMA.

O plano de endarterectomia é facilmente estabelecido onde a doença ateromatosa é mais grave. Agarrar a placa e afastar suavemente a parede arterial restante. A dissecção é continuada distalmente até se atingir a bifurcação, e o plano apropriado é continuado no orifício de cada artéria ilíaca comum.

A artéria ilíaca pode ser incisada longitudinalmente (se a ilíaca comum for longa), ou mesmo transversalmente, directamente sobre a bifurcação ilíaca comum. O autor prefere uma incisão longitudinal que se estenda desde a artéria ilíaca comum proximal a 2 cm da origem até à bifurcação ilíaca, porque proporciona ao cirurgião uma melhor visão da superfície endarterectomizada e do ponto final da endarterectomia. Uma ponte de parede arterial é preservada entre a incisão da aorta abdominal e as incisões ilíacas comuns.

Após toda a placa ser mobilizada na ilíaca comum, todo o espécime pode ser puxado na direcção de uma cefaléia e removido inteiramente como um único espécime que tem alguma semelhança com um par de calças.

Tem cuidado para examinar o ponto final distal na artéria ilíaca. Uma língua de ateroma pode continuar na origem das artérias ilíacas externas e hipogástricas. Esta cauda de ateroma deve ser excisada num plano mais superficial para evitar a extensão da endarterectomia para o plano mais profundo utilizado para realizar a TEA. O plano do ateroma é de facto fácil de discernir porque o ateroma é geralmente de cor amarela mais escura e tem uma consistência diferente da intima mais aderente normal.

Após a remoção de qualquer placa e/ou cordões de meios, as arteriotomias são fechadas com suturas contínuas de polipropileno. Se a aorta for pequena (< 2 cm), é utilizado um penso protético de Dacron deporosidade zero para evitar o estreitamento que pode ocorrer durante o fecho primário de uma arteriotomia longitudinal. Uma vez restaurado o fluxo sanguíneo, os pulsos femorais devem ser palpados para confirmar a presença de um influxo adequado.

Uma exposição aórtica semelhante é utilizada para realizar a AFB. Além disso, a artéria femoral comum, a artéria femoral superficial proximal (AAF), e a artéria femoral profunda proximal (femoris profunda) são mobilizadas através de incisões longitudinais na virilha que são feitas apenas lateralmente ao pulso femoral. Se o pulso não estiver presente, a linha adequada de incisão é encontrada através da medição de 3-4 divisões de dedos laterais ao tubérculo púbico.

Cobrir a pele com um drapeado plástico impregnado de iodo povidónico para ajudar a evitar o contacto da pele com o enxerto protético. A aorta infrarrenal imediatamente adjacente às artérias renais é mobilizada. A mobilização circunferencial da aorta não é necessária. A artéria femoral comum e os seus ramos são mobilizados desde o ligamento inguinal até à bifurcação, expondo o suficiente de SFA e a artéria femoral profunda para permitir a colocação de uma pinça oclusal arterial.

A anastomose aórtica pode ser realizada numa configuração de ponta a ponta ou de ponta a ponta utilizando sutura contínua de polipropileno. Embora tenham sido utilizadas pinças aórticas parcialmente ocluídas na realização de anastomoses término-lateral, obtém-se uma melhor visão da luz aórtica com a utilização de pinças proximais e distais que ocluem totalmente a aorta.

Se a aorta estiver cheia de detritos ateroscleróticos que parecem soltos e podem embolizar quando o fluxo é restabelecido, realizar uma anastomose aórtica término-terminal e supervisionar a aorta distal. A configuração da anastomose proximal não é tão importante como a sua localização. A anastomose da aorta deve ser colocada perto das artérias renais para ajudar a evitar doenças ateromatosas e/ou aneurismáticas recorrentes que possam envolver a aorta infra-renal que permanece proximal à anastomose aórtica.

Após a anastomose proximal estar concluída e não haver hemorragia, os membros do enxerto protético são passados cuidadosamente através de túneis retroperitoneais que foram feitos antes de o paciente receber heparina intravenosa. Os túneis são feitos directamente antes das artérias ilíacas e depois dos ureteres. As veias ilíacas circunflexas devem ser evitadas durante a criação do túnel e a passagem dos membros do enxerto. A incisão parcial do ligamento inguinal pode ajudar na construção do túnel e na identificação destas grandes veias problemáticas.

A artéria femoral comum é incisada longitudinalmente, e é criada uma anastomose femoral convencional término-lateral com sutura contínua de polipropileno. Tenha o cuidado de examinar as origens dos dois ramos de saída da artéria femoral comum (ou seja, a SFA e a artéria femoral profunda). Não raro, a SFA tem uma doença oclusiva significativa. Se a ASD estiver ocluída, qualquer estenose na porção proximal da artéria femoral profunda deve ser reparada para assegurar a patência adequada a longo prazo do membro do enxerto aórtico. Se a artéria femoral comum estiver gravemente doente, poderá ser necessário realizar uma TEA local limitada para facilitar uma anastomose femoral adequada.