Rabies Post-Exposure Prophylaxis Regimen Animal Bites and Rabies Risk: A Guide for Health Professionals

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Übersicht über die Tollwut-PEP
Human-Tollwut-Immunglobulin (HRIG)
Tollwut-Impfstoff
Human-Tollwut-Biologika
Nebenwirkungen

Übersicht über die Tollwut-PEP

Das Tollwut-PEP-Schema umfasst die Verabreichung von Human-Tollwut-Immunglobulin (HRIG), das nur einmal verabreicht wird, und eine Serie von vier 1.0 mL Tollwutimpfungen (Tabelle 3: Tollwut-Postexpositionsprophylaxe Gesunde, immunkompetente Personen, einschließlich schwangere Frauen (PDF)). HRIG und die erste Impfung werden am ersten Tag der Behandlung (als Tag 0 bezeichnet) verabreicht und drei weitere Tollwutimpfungen an den Tagen 3, 7 und 14.

Immunkompromittierte Personen erhalten eine fünfte Impfung am Tag 28 und sollten 7 bis 14 Tage nach Abschluss der PEP-Schema auf Serokonversion getestet werden (Tabelle 4: Tollwut-Postexpositionsprophylaxe bei immunkompromittierten Personen (PDF)).

Patienten, die zuvor entweder eine prä- oder postexpositionelle Tollwutprophylaxe erhalten haben, sollten nach einer Exposition nur zwei Tollwutimpfstoffauffrischungen erhalten, die an den Tagen 0 und 3 verabreicht werden. Patienten, die zuvor geimpft wurden, SOLLTEN KEIN HRIG erhalten.

• Tabelle 3: Tollwut-Postexpositionsprophylaxe bei gesunden, immunkompetenten Personen, einschließlich schwangerer Frauen (PDF)
• Tabelle 4: Tollwut-Postexpositionsprophylaxe bei immungeschwächten Personen (PDF)

Humanes Tollwut-Immunglobulin (HRIG)

Humanes Tollwut-Immunglobulin (HRIG) wird um die Bissstelle(n) herum infiltriert und bietet einen schnellen passiven Immunschutz mit einer Halbwertszeit von etwa 21 Tagen. Es wird nur einmal, am ersten Tag des PEP-Schemas (Tag 0), verabreicht. Es sollte nicht mehr als die empfohlene Dosis HRIG verabreicht werden, da ein Überschuss an HRIG die aktive Produktion von Antikörpern teilweise unterdrücken kann. Wenn das HRIG nicht an Tag 0 verabreicht wurde, kann es bis einschließlich Tag 7 des PEP-Schemas verabreicht werden. Über Tag 7 hinaus ist HRIG nicht indiziert, da die Antikörperreaktion des Patienten auf den Impfstoff in diesem Zeitraum erfolgt.

• Die empfohlene Dosierung von HRIG beträgt 20 IE/kg Körpergewicht für alle Altersgruppen, einschließlich Kinder.
• Infiltrieren Sie so viel des HRIG wie möglich in und um die Bisswunde.
• Verabreichen Sie das restliche HRIG intramuskulär (IM) an einer von der ersten Impfstelle entfernten Stelle, in der Regel in den Quadrizeps oder die Deltamuskeln.
• Wenn keine Wunde vorhanden ist, wie z.B. nach einer Fledermausexposition, dann verabreichen Sie die gesamte Dosis HRIG in den Quadrizeps oder die Deltamuskeln.

Interferenz von HRIG mit der Verabreichung von Lebendvirusimpfstoffen

HRIG kann mit Lebendvirusimpfstoffen interferieren. Daher beträgt der empfohlene Abstand zwischen HRIG und Masern- oder Varizellen-haltigen Impfstoffen vier Monate.

• CDC: Empfohlene Intervalle zwischen der Verabreichung von Immunglobulin-Präparaten und masern- oder varizellenhaltigen Impfstoffen

Tollwutimpfstoff

Eine 1,0-ml-Dosis Tollwutimpfstoff wird IM in den Deltoideusbereich von Erwachsenen oder in den anterolateralen Oberschenkel von Kleinkindern an den Tagen 0, 3, 7 und 14 des Tollwut-PEP-Schemas verabreicht (Tabelle 3: Tollwut-Postexpositionsprophylaxe gesunder, immunkompetenter Personen, einschließlich schwangerer Frauen (PDF)). Die erste Impfung wird zeitgleich mit der HRIG an einem von der HRIG entfernten Ort verabreicht. Eine zusätzliche fünfte Dosis des Tollwutimpfstoffs wird immunsupprimierten Patienten am Tag 28 verabreicht ( Tabelle 4: Tollwut-Postexpositionsprophylaxe bei immunsupprimierten Personen (PDF)). Der Tollwutimpfstoff darf NICHT in die Gesäßmuskulatur verabreicht werden, da es dort zu einer schlechten Resorption und zu niedrigeren neutralisierenden Antikörpertitern kommen kann.

Zwei inaktivierte Zellkultur-Tollwutimpfstoffe sind derzeit in den USA erhältlich: humaner diploider Zellimpfstoff (HDCV) oder gereinigter Kükenembryo-Zellimpfstoff (PCEC). Beide gelten als gleichermaßen sicher und wirksam. Es wird empfohlen, eine Impfstoffserie mit demselben Impfstoffprodukt zu beginnen und abzuschließen; es wurde jedoch keine verminderte Wirksamkeit oder erhöhte Häufigkeit von Nebenwirkungen dokumentiert, wenn die Serie mit einem Impfstoffprodukt begonnen und mit einem anderen abgeschlossen wird. Die Tollwutimpfstoffserie induziert eine aktive Immunantwort, die 7 bis 10 Tage benötigt, um sich zu entwickeln, und die über viele Jahre anhält. Eine Tollwut-Impfstoff-Informationserklärung (VIS) ist bei der CDC erhältlich.

• CDC: Rabies VIS

Vormals geimpfte Personen

Vormals geimpfte Personen sind solche, die eine Prä- oder Postexpositionsbehandlung mit humanem diploiden Zellimpfstoff (HDCV) oder gereinigtem Hühnerembryo-Zellimpfstoff (PCEC) absolviert haben oder die einen anderen Impfstoff außerhalb der U.S. erhalten haben und einen dokumentierten Serumtiter haben, der einer vollständigen Neutralisierung bei >1:5 Serumverdünnung (oder dem Äquivalent, ca. 0,1-0,2 IU/mL) durch den Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test (RFFIT) entspricht (Referenzen #7). Nach einer Exposition erhalten zuvor geimpfte Personen zwei 1,0 mL Impfstoffdosen intramuskulär in den Deltoidbereich an den Tagen 0 und 3. Es wird kein HRIG verabreicht. Wenn die vorherige Impfung des Patienten vor oder nach der Exposition vor 1985 verabreicht wurde, gilt die Person als nicht geimpft. Verabreichen Sie das vollständige Tollwut-PEP-Regime einschließlich HRIG.

Abweichungen vom empfohlenen PEP-Impfschema

Wenn die Entscheidung getroffen wurde, eine Tollwut-PEP einzuleiten, sollte das PEP-Regime so schnell wie möglich begonnen werden. Es sollte alles getan werden, um das empfohlene PEP-Schema einzuhalten, insbesondere an den ersten beiden Tagen der Behandlung, Tag 0 und 3. Nach Tag 3 des Schemas sind Abweichungen von ein paar Tagen akzeptabel. Bei den meisten geringfügigen Verzögerungen oder Unterbrechungen kann der Impfplan verschoben und wieder aufgenommen werden, als ob der Patient im Zeitplan wäre. Wenn ein Patient beispielsweise die für Tag 7 geplante Dosis versäumt und am Tag 10 zur Impfung erscheint, sollte die Dosis von Tag 7 an diesem Tag verabreicht werden und die letzte Dosis eine Woche später am Tag 17.

Bei erheblichen Abweichungen vom empfohlenen Zeitplan ist der Rat der MDH-Epidemiologen einzuholen.

Tollwut-Biologika für den Menschen

Tollwutprodukte sind im Handel über pharmazeutische Händler erhältlich oder können direkt von den Herstellern über die unten aufgeführten gebührenfreien Nummern bezogen werden. Das Gesundheitsministerium von Minnesota bietet keine Tollwut-Biologika an. Erkundigen Sie sich bei Ihrer Apotheke nach der Verfügbarkeit.

Humanes Tollwut-Immunglobulin (HRIG) Produkte
(Hinweis: Potenz variiert zwischen den Produkten)

Imogam® Rabies-HT
Sanofi Pasteur
Potenz 150 IU/ml
1-800-822-2463

HyperRab™ S/D (wird Ende 2018 eingestellt)
Grifols Therapeutics
Bayer Biological Products
Potenz 150 IU/ml
1-800-243-4153

HyperRab™
Grifols Therapeutics
Bayer Biological Products
Potenz 300 IU/ml
1-800-243-4153

KEDRAB™
Kedrion Biopharma und Kamada Ltd
Potenz 150 IU/ml
1-855-353-7466

Tollwutimpfstoffe für den Menschen

Human Diploid Cell Vaccine (HDCV)
Imovax IM® (pre- und post-exposure)
Sanofi Pasteur
1-800-822-2463

Purified Chick Embryo Cell Vaccine (PCEC)
RabAvert® (pre- und post-exposure)
GlaxoSmithKline
888-825-5249

Patientenhilfsprogramme

Beide Tollwutimpfstoffhersteller haben Patientenhilfsprogramme, die Biologika für qualifizierte unterversicherte oder nicht versicherte Patienten bereitstellen.

• Ein Antragsformular und Informationen über das Patientenhilfsprogramm von Sanofi Pasteur (für Imogam® Rabies HT und Imovax® IM) (PDF) sind online oder telefonisch unter 1-888-847-4877 erhältlich.
• Das Patientenhilfsprogramm von GlaxoSmithKline (für RabAvert®) ist online oder telefonisch unter 1-800-589-0837 erhältlich.

Nebenwirkungen

Im Allgemeinen gibt es eine sehr geringe Häufigkeit von schwerwiegenden Nebenwirkungen der Tollwut-PEP-Kur. Lokale Schmerzen, Kopfschmerzen und leichtes Fieber können nach der Verabreichung von HRIG auftreten. Schmerzen, Erytheme, Schwellungen, Juckreiz und andere leichte lokale Reaktionen werden bei 11-90 % der Geimpften berichtet. Die Tollwut-PEP sollte nicht wegen lokaler oder leichter systemischer Nebenwirkungen des Tollwutimpfstoffs unterbrochen oder abgebrochen werden. Nicht-steroidale Antiphlogistika und fiebersenkende Mittel wie Ibuprofen oder Paracetamol können zur Kontrolle leichter unerwünschter Reaktionen eingesetzt werden.

Eine Immunkomplex-ähnliche Reaktion (generalisierte Urtikaria, manchmal begleitet von Arthralgie, Arthritis, Angioödem, Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Unwohlsein) tritt bei ca. 6 % der vor der Exposition geimpften Personen auf, die nach der Erstimpfung eine Auffrischungsdosis des Tollwutimpfstoffs erhalten. Obwohl sie selten ist, kann diese Reaktion bei Personen auftreten, die ihre Erstimpfung erhalten. Es wurden keine Todesfälle infolge dieser Reaktionen berichtet.

Wenn eine Person mit einer schweren Überempfindlichkeit gegen Tollwutimpfstoff in der Vorgeschichte erneut geimpft werden muss, können Antihistaminika gleichzeitig mit dem Impfstoff verabreicht werden, und der Patient sollte unmittelbar nach der Impfung auf die Entwicklung einer Anaphylaxie beobachtet werden.

• Die Abteilung für zoonotische Krankheiten steht unter 651-201-5414 für Beratungen über das Management einer möglichen Tollwut-Exposition und PEP bei Patienten mit einer Vorgeschichte von schwerwiegenden unerwünschten Reaktionen auf Tollwut-Impfstoff zur Verfügung.

Für weitere Informationen zur Sicherheit von Tollwut-Biologika, siehe Manning, SE., et al., Human rabies prevention–United States, 2008: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep, 2008. 57(RR-3): p.9-10.