Wie man Vorabgenehmigungen einholt

„Als ich das erste Mal eine Vorabgenehmigung einholen musste, war ich so verwirrt! Ich dachte, wenn mein Arzt mir ein Rezept ausstellt, ist das eine Genehmigung. Ehrlich gesagt, war ich von dem Papierkram eingeschüchtert. Jetzt weiß ich, dass es nur ein paar zusätzliche Schritte sind. Ich setze es auf meine To-Do-Liste und erledige einen Schritt pro Tag, damit es nicht zu viel wird.“
-T1D-Patient, IN

In diesem Abschnitt besprechen wir

Was ist eine Vorabgenehmigung?
Wie wird eine PA eingereicht?
Hilfreiche Tipps, wie Menschen mit Diabetes erfolgreich eine PA erhalten können

Was ist eine Vorabgenehmigung?

Eine Vorabgenehmigung (PA), manchmal auch als „Vorabgenehmigung“ bezeichnet, ist eine Anforderung Ihrer Krankenkasse, dass Ihr Arzt die Genehmigung Ihrer Versicherung einholt, bevor diese die Kosten für ein bestimmtes Medikament, medizinisches Gerät oder Verfahren übernimmt. In vielen Fällen bedeutet dies, dass Ihr Arzt ein Formular ausfüllt, um Ihrer Versicherungsgesellschaft zu verdeutlichen, warum das Insulin, die Insulinpumpe oder das kontinuierliche Glukosemessgerät (CGM), das Ihnen verschrieben wird, medizinisch notwendig ist. Ihre Versicherungsgesellschaft hat Anforderungen, die erfüllt werden müssen, bevor sie zustimmt, den spezifischen Artikel oder die Behandlung zu übernehmen.

Warum sind PAs wichtig zu verstehen?

Es ist hilfreich, die Schritte zu verstehen, die Sie unternehmen müssen, um Zugang zur Deckung für die Verschreibungen und Behandlungen zu erhalten, die Sie verwenden, um Ihren Typ-1-Diabetes (T1D) zu verwalten. Jeder Versicherungstarif ist anders. Während ein Krankenversicherungstarif möglicherweise keine PA für Ihre Behandlung verlangt, kann dies bei einem anderen Tarif – sogar bei demselben Versicherungsunternehmen – der Fall sein. Informieren Sie sich in den Vertragsunterlagen Ihrer Versicherung, bevor Sie mit der Behandlung beginnen, um zu erfahren, ob eine PA erforderlich ist. Außerdem kann der genaue Inhalt des PA-Antrags von Punkt zu Punkt variieren. Zum Beispiel kann die Beantragung einer PA für eine Pumpe die Angabe anderer Informationen erfordern als die Beantragung einer PA für ein kontinuierliches Glukosemessgerät.

Wie erhalte ich eine Vorabgenehmigung für ein Medikament?

Die folgenden Schritte sind die wichtigsten Punkte im Prozess der Vorabgenehmigung. Jeder Plan hat eine etwas andere Art und Weise dies zu tun, so stellen Sie sicher, dass Sie mit Ihrer Versicherungsgesellschaft für diese Details zu überprüfen.

Prüfen Sie die Versicherungsunterlagen und die Formulare Ihres Plans, um zu sehen, ob einige Ihrer Behandlungen eine PA erfordern. Sie finden diese auf der Website der Versicherung. Wenn Sie bei Medicare versichert sind, finden Sie weitere Informationen in Ihrem Medicare &Handbuch.
Wenn eine PA erforderlich ist, finden Sie den Prozess für die Einreichung und den Erhalt aller erforderlichen Vorabgenehmigungsformulare. Diese Informationen finden Sie in der Regel auf der Website des Versicherungsträgers, oder Sie können die Nummer des Mitgliederservices anrufen, die Sie auf der Rückseite Ihrer Versicherungskarte finden.
Da Ihre Arztpraxis für die Einreichung von Vorabgenehmigungen verantwortlich ist, ist es wichtig, mit Ihrem Arzt oder dem für die Bearbeitung von Vorabgenehmigungen zuständigen Mitarbeiter in der Arztpraxis zusammenzuarbeiten, um sicherzustellen, dass sie alle notwendigen Informationen haben.
Stellen Sie sicher, dass der PA-Antrag gemäß den Richtlinien des Versicherungsträgers eingereicht wird, und überprüfen Sie, ob Sie alle Anforderungen erfüllen, bevor sie eingereicht werden.
Wenn Ihr Antrag eingereicht ist, kann die Versicherung ihn genehmigen oder ablehnen. Wenn er genehmigt wird, können Sie die beantragte Behandlung erhalten. Seien Sie sich bewusst, dass das Genehmigungsschreiben Regeln darüber enthalten kann, wie Sie die Behandlung erhalten. Wenn dies der Fall ist, müssen Sie sich an diese Bedingungen halten, um versichert zu sein.
Wenn der Antrag abgelehnt wird, sollten Sie einen Widerspruch gegen die Entscheidung einplanen. Weitere Informationen zum Einspruchsverfahren finden Sie in Abschnitt 5.

Hilfreiche Tipps, wie Menschen mit Diabetes erfolgreich eine PA erhalten können:

Zusammenarbeiten

Nehmen Sie eine aktive Rolle ein und arbeiten Sie eng mit Ihrem Arzt oder der Kontaktperson in Ihrer Arztpraxis zusammen, um sicherzustellen, dass sie die benötigten Informationen haben. Sie werden auch wichtige Daten für die Einreichung der Anträge benötigen, also teilen Sie auch diese Informationen mit.

Bestimmen Sie, wer in der Praxis Ihres Arztes die Vorabgenehmigungen bearbeitet. Wenn Sie eine gute Beziehung zu diesem Vertreter haben, kann dies zu einem reibungsloseren Ablauf bei der Genehmigung Ihres Antrags beitragen.
Bitten Sie Ihren Arzt um Erfolgsgeschichten von Patienten, die ähnliche Anträge gestellt haben. Dies könnte Ihnen dabei helfen, Ihren Antrag zu entwickeln.
Jemand in der Praxis Ihres Arztes hat wahrscheinlich einen bestehenden Vorgenehmigungsprozess und kennt die typischen Schritte. Sie können diese Details hilfreich finden, um die nächsten Schritte und die Erfolgswahrscheinlichkeit zu verstehen.
Ihr Ärzteteam hat vielleicht einen Ansatz, den es verwendet, um die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung zu belegen. Arbeiten Sie gemeinsam daran, Informationen beizufügen, die verdeutlichen, wie das Medikament oder die Behandlung für die erfolgreiche Behandlung Ihres Typ-1-Diabetes medizinisch notwendig ist. Ein abgelehnter Antrag kann für einen Patienten direkte Auswirkungen haben, die Probleme verursachen. Dazu könnte gehören, dass er neue Behandlungsrichtlinien nicht einhalten kann oder dass er ein Medikament aus eigener Tasche bezahlen muss. Ein Wechsel des Medikaments kann zu noch teureren Behandlungen und Besuchen in der Notaufnahme führen. Diese Punkte können Ihnen helfen zu zeigen, warum das gewünschte Medikament oder die Behandlung abgedeckt werden sollte.
Bitte beachten Sie, dass Ihre Arztpraxis manchmal mit einem Lieferanten zusammenarbeiten muss, der unter einem Vertrag mit dem Hersteller Ihres Medikaments steht.
Und schließlich wird Ihr Arzt wahrscheinlich die geeigneten nächsten Schritte kennen, die zu unternehmen sind, wenn Ihre Versicherungsgesellschaft Ihren Antrag ablehnt. Er weiß vielleicht auch, wie er helfen kann, diese Entscheidung rückgängig zu machen.

Gründlich sein

Sorgen Sie dafür, dass das Formular für die Vorabgenehmigung vollständig ausgefüllt ist, bevor es eingereicht wird. Viele PAs werden abgelehnt, weil das Formular nicht genau oder nicht vollständig ausgefüllt ist.
Wenn Sie mit Versicherungsvertretern sprechen, denken Sie daran, sich Notizen zu machen, einschließlich Datum, Uhrzeit, angerufener Nummer, Name des Vertreters und Ergebnis des Gesprächs. Es ist wichtig, so viele Details wie möglich zu haben, falls Sie mit Fragen oder zusätzlichen Bedürfnissen nachfassen müssen.
Lesen Sie das PA-Formular vor dem Treffen mit Ihrem Arzt, um sicherzustellen, dass Sie die notwendigen Kriterien und Informationen kennen, die zum Ausfüllen des Formulars benötigt werden. Wenn Sie medizinische Informationen von einem anderen Arzt haben, die zur Unterstützung Ihres Antrags verwendet werden, wie z. B. Laborergebnisse, bringen Sie diese unbedingt mit.
Zur Ergänzung des Formulars können Sie zusätzliche Daten oder Nachweise bereitstellen, wie z. B. Laborergebnisse, die die Kriterien erfüllen, oder veröffentlichte Artikel mit Peer-Review, die Ihren Antrag unterstützen. Sie können auch selbst in der PubMed-Datenbank und anderen Online-Quellen nach Artikeln suchen. Darüber hinaus können Sie relevante Informationen oder klinische Richtlinien zitieren, die Ihre Anfrage unterstützen, wie z. B. Hinweise der American Association of Clinical Endocrinologists, der American Diabetes Association und der Endocrine Society.
Wenn Sie benachrichtigt werden, dass Ihre PA genehmigt wurde, notieren Sie sich, wann sie abläuft, und denken Sie daran, den Prozess zur Beantragung einer neuen PA mindestens einen Monat vor ihrem Ablauf zu beginnen.

Achten Sie auf das Timing

Beginnen Sie den Prozess frühzeitig. So vermeiden Sie Verzögerungen bei Medikamenten oder Behandlungen.
Kennen Sie die wichtigsten Termine, wann Ihre Informationen eingereicht werden müssen. Oft haben Versicherungsgesellschaften strenge Fristen für PAs. Oft haben die Versicherungsgesellschaften bestimmte Erwartungen, wann die Informationen eingereicht werden müssen, und es ist wichtig, diese Stichtage zu kennen.
Ein beschleunigtes Genehmigungsverfahren ist wahrscheinlich verfügbar, wenn Ihr Bedarf dringend oder zeitkritisch ist. Informieren Sie sich in Ihren Versicherungsunterlagen oder sprechen Sie mit einem Mitarbeiter des Mitgliederservices oder Ihrer Arztpraxis, um herauszufinden, was für eine beschleunigte Genehmigung erforderlich ist.
Versicherungsunternehmen genehmigen manchmal eine kurzfristige Versorgung (z. B. drei Tage bis eine Woche) mit einem Rezept, während ein PA bearbeitet wird. Zögern Sie nicht zu fragen, wenn Sie einen kurzfristigen Vorrat benötigen.