Allergische Kontaktdermatitis des Fußes

Anmerkung der Redaktion: Die in diesem Artikel erwähnten Tabellen entnehmen Sie bitte dem PDF im Anhang dieser Seite.

Fußdermatitis kann eine chronische, rekurrente Erkrankung sein, die mit Behinderungen, einer geschwächten Hautbarriere und beruflichen Auswirkungen verbunden ist. Die Vermeidung spezifischer Allergene in Schuhen und die Verwendung alternativer Produkte sind entscheidend für die Abhilfe.
Allergische Kontaktdermatitis (ACD) ist eine wichtige Erkrankung, die jedes Jahr 14,5 Millionen Amerikaner betrifft.1 Die wirtschaftlichen Auswirkungen dieser Krankheit sind hoch, sowohl in Bezug auf die Morbidität der Patienten als auch auf den Verlust von Einkommen, Schule und Arbeit, ganz zu schweigen von den beträchtlichen Ausgaben für Besuche bei Gesundheitsdienstleistern und für Medikamente.1 Sobald ein Patch-Test durchgeführt und ein Verursacher identifiziert wurde, ist die Aufklärung entscheidend, um die Einhaltung eines Vermeidungsschemas sicherzustellen. Bei Allergenvermeidung kommt es zur Remission der Dermatitis. Wenn die Patienten nicht in der Lage sind, das Vermeidungsprogramm einzuhalten, besteht die Gefahr, dass die Dermatitis erneut oder dauerhaft auftritt oder sich zu einem systemischen Krankheitsbild entwickelt.2,3 Tatsächlich beginnt die Aufklärung des Patienten oft, bevor der diagnostische Patch-Test überhaupt durchgeführt wird. Dadurch wird sichergestellt, dass der Patient ein angemessenes Verständnis der möglichen Folgen hat, einschließlich seiner zentralen Rolle sowohl bei der Erkrankung als auch bei der Behandlung.

In der Erstberatung werden die Patienten oft über die Pathophysiologie der ACD aufgeklärt: ihre verzögerte Präsentation; ihre Beziehung zum Immunsystem (Sensibilisierung auf eine Chemikalie und dann Auslösung einer Dermatitis bei erneuter Exposition); und ihr Auftreten zu jedem Zeitpunkt, sogar auf etwas, das der Patient über einen kurzen Zeitraum regelmäßig oder sogar jahrelang intermittierend verwendet hat. In bestimmten Fällen können die Themen der anderen Hauptakteure, wie irritatives Kontaktekzem (ICD) und Kontakturtikaria, erklärt werden, da die Anamnese (nicht der Patch-Test) auf diese als die richtige Diagnose für den Patienten hinweisen kann. Es ist wichtig zu beachten, dass die ICD, die häufigste Form der Kontaktdermatitis, manchmal einer ACD vorausgehen oder eine Begleitdiagnose sein kann.4,5 Im Gegensatz zur ACD ist die ICD nicht immunvermittelt, sondern tritt sekundär nach Kontakt mit einer reizenden oder scheuernden Substanz auf. Die Kontakturtikaria (Quaddel- und Flare-Reaktion) stellt dagegen die am wenigsten verbreitete Form der Kontaktdermatitis dar. Es ist wichtig zu wissen, dass es sich um ein immunvermitteltes Phänomen handelt, dessen Kennzeichen eine IgE- und Mastzell-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion vom Soforttyp ist. Wir erkennen diese Form der Überempfindlichkeit aufgrund der Schwere der potenziell schädlichen Reaktionen vom anaphylaktischen Typ an und verweisen den Leser auf wichtige Quellen.6,7,8

In dieser Kolumne heben wir ACD hervor und untersuchen die wichtigsten relevanten Allergene, regionale und themenbezogene Dermatitis-Präsentationen sowie klinische Tipps und Perlen für Diagnose und Behandlung.
Allergische Kontaktdermatitis des Fußes

Fußdermatitis kann eine chronische und rekurrente Erkrankung sein. Es kann zu Behinderungen durch schmerzhafte Risse und Gehbehinderungen kommen. Eine aktive Dermatitis kann zu einer geschwächten Hautbarriere führen, was das potenzielle Risiko für Infektionen erhöht. Es gibt auch berufliche Implikationen, da viele Patienten für ihre Arbeit Schutzschuhe benötigen. Wenn sich eine Allergie gegen diese Schutzausrüstung entwickelt, kann der Patient gezwungen sein, sich einen anderen Arbeitsplatz zu suchen.

Bei der ACD des Fußes gibt es eine relativ stabile Mikroumgebung von Kontaktstoffen, die hauptsächlich aus Gummimischungen und Beschleunigern, Chromaten, Klebstoffen, Farbstoffen und zurückgehaltenen Verunreinigungen, wie z. B. topischen Medikamenten, besteht.9-13 Tabelle 1 zeigt die häufigsten dieser Allergene. In Kulturen, die zur Verwendung von Schuhen neigen, kapseln der Schuh und die Socke diese Mikroumgebung ein und sind die Quelle potenzieller Allergene. Studien haben geschätzt, dass die Prävalenz von Fußdermatitis aufgrund von Schuhen zwischen 3,3 % und 11,7 % der Patch-Test-Patienten liegt.14 Die Entwicklung von ACD am Fuß wird durch Reibung und die heiße, feuchte Umgebung innerhalb des Schuhs begünstigt.15

Während dies auf den ersten Blick einfach erscheinen mag, stellt man bei näherer Betrachtung fest, dass die Anatomie von Schuhen recht komplex ist. Die Betrachtung von Schuhen kann vereinfacht werden, indem man fünf separate Systeme betrachtet: (1) Oberteile oder Riemen, (2) Sohlen, (3) Einlegesohlen, (4) Klebstoffe und (5) Fersen- und Zehenversteifungen.16

Das Oberteil oder der Riemen ist die Komponente des Schuhs, die an der Sohle befestigt wird und den Fußrücken bedeckt. Leder wird häufig verwendet und kann daher eine Quelle der Chromatbelastung sein, je nachdem, wie das Leder gegerbt wurde. Einige Lederarten durchlaufen einen mehrstufigen Gerbungsprozess. Dieser Prozess kann mit einer Chromatgerbung beginnen und eine anschließende Gerbung mit Formaldehyd oder Glutaraldehyd beinhalten.12,16 In einer retrospektiven Analyse, die 2007 von der North American Contact Dermatitis Group (NACDG) veröffentlicht wurde, erwies sich Kaliumdichromat als das zweithäufigste schuhbezogene Allergen. Nur der Klebstoff p-tert-Butylphenol-Formaldehyd-Harz (PTBFR) war im Patch-Test häufiger positiv.14

Die Sohle eines Schuhs ist der Untergrund. Die chemische Zusammensetzung der Sohle hängt von der Art des Schuhs ab; üblicherweise werden Leder, Neopren, Polyurethan und verschiedene Gummisorten verwendet. Neopren ist ölbeständig und findet sich häufig in der Sohle von Berufsschuhen.16 Während insgesamt das häufigste Schuhallergen in Nordamerika PTBFR zu sein scheint, gefolgt von Chromat, verursachen Gummizusatzstoffe als Gruppe eine größere Anzahl von Reaktionen.14 Mit anderen Worten, gummiverwandte Chemikalien sind die häufigste Schuhallergenkategorie insgesamt. Zu dieser Gruppe gehören Carba-Mischung, Thiuram-Mischung, Mercaptobenzothiazol (MBT), Mercapto-Mischung, gemischte Dialkylthioharnstoffe, Dithiodimorpholin (DTDM) und schwarze Gummimischung.

Die Einlegesohle bietet Polsterung und Gewölbestütze. Die Zusammensetzung der Einlegesohle kann aus Leder, Polyurethan, Neopren oder einem Verbundstoff aus Gummi- oder Papierfasern bestehen. Einlegesohlen aus Faserverbundwerkstoffen sind billiger und können in preiswerteren Schuhen zu finden sein. Diese Fasern werden typischerweise durch einen harzhaltigen Klebstoff zusammengehalten. Um den mikrobiellen Abbau dieser Fasern zu verhindern, wird in der Regel auch ein Biozid (Konservierungsmittel) hinzugefügt.16 Die Einlegesohlen eines Schuhs kommen in direkten Kontakt mit der Socke und dem plantaren Fußbereich. Obwohl der plantare Fuß von Natur aus resistent gegen ACD ist (aufgrund der relativ dicken Haut in diesem Bereich), gibt es mehrere Schlüsselfaktoren, die zu einer Sensibilisierung führen können. Potenziell sensibilisierende Haptene der Einlegesohle können durch Wärme, Reibung und Schweiß mit der Zeit freigesetzt werden. Da die meisten Socken porös sind, können potenzielle Allergene, die aus der Einlegesohle freigesetzt werden, leicht in die Textilmatrix eindringen. Dadurch entsteht ein Reservoir potenzieller Allergene, das über längere Zeit in direktem Kontakt mit der Haut des Fußes steht. Die normalerweise robuste Hautbarriere des plantaren Fußes kann auch durch andere Erkrankungen wie Ekzeme oder Dermatophyteninfektionen geschwächt sein.

Klebstoffe sind in den meisten Schuhen für die Montage notwendig. Diese Klebstoffe werden verwendet, um die Einlegesohle an der Sohle zu befestigen und um verschiedene Komponenten des Schuhoberteils miteinander zu verbinden. Sie sind eine der Hauptquellen für Schuhallergien. Wie bereits erwähnt, ist der primäre relevante Schuhkleber, der bei Patch-Tests als Auslöser von Fußdermatitis gefunden wurde, das Phenolharz PTBFR. PTBFR ist nachweislich für 10 % bis 20 % der allergischen Reaktionen auf Schuhe verantwortlich.15,16 Es wird seit den 1950er Jahren als Zusatzstoff in Gummiklebstoffen verwendet und ist aufgrund seiner starken Haftung sowohl auf Leder als auch auf Gummi ideal für die Schuhherstellung geeignet.17

Fersen- und Zehenversteifungen werden auch als Konter bezeichnet. Diese Komponente des Schuhs soll die Gesamtform des Schuhs beibehalten und gleichzeitig die Ferse und Spitze verstärken. Versteifungen haben ein Spektrum an Komplexität, das von einer einfachen Schicht aus inertem Klebstoff bis zu einem komplexen Gewebe aus Polyester oder Baumwolle reicht. Ähnlich wie Einlegesohlen können Versteifungen eine Expositionsquelle für Gummimischungen, Klebstoffe und Biozide sein.16
Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose für eine ekzematöse Eruption am Fuß kann klinisch anspruchsvoll sein. Ein kategorischer Ansatz ist hilfreich. Die Mehrzahl der Fälle kann in eine der folgenden Hauptkategorien eingeordnet werden: (1) exogene Dermatitis, (2) endogene Dermatitis, (3) akrale papulosquamöse Entitäten, (4) infektiöse Entitäten und (5) hybride Dermatitis.18,19 Tabelle 2 zeigt diese Differentialdiagnose.

Die exogenen Dermatitiden umfassen sowohl irritative als auch allergische Kontaktekzeme. Die Morphologie dieser Gruppe ist das prototypische Spektrum von akuten, subakuten und chronischen ekzematösen Eruptionen. Typisch ist eine schlecht abgegrenzte, sich ausbreitende, erythematöse und ödematöse, papulovesikuläre Eruption. Wenn die Läsionen jedoch im Spektrum zu einem chronischeren Zustand fortschreiten, kommt es zu einer stärkeren Schuppung und Lichenifizierung, was klinisch zu einer gewissen Verwechslung mit den papulosquamösen Eruptionen führen kann. Die Symptomatologie ist insofern hilfreich, als Pruritus eine allergische Ätiologie begünstigt und Brennen und Stechen häufiger bei irritativen Ätiologien zu sehen sind. Schließlich ist die regionale Verteilung wichtig zu beachten. Das klassische „Schuhmuster-Dermatitis“ am Fuß deutet auf eine allergische Kontaktdermatitis hin (Abbildung 1, oben). Dieses Muster zeigt einen ekzematösen Prozess, der den dorsalen Fuß und den Knöchel einbezieht, wobei die interdigitalen Räume deutlich ausgespart werden. Es besteht oft eine relative Symmetrie, aber eine Seite kann stärker betroffen sein als die andere. Die Ausbreitung des Prozesses über die Knöchel im Laufe der Zeit ist ebenfalls ein Hinweis auf ACD. Dies gilt insbesondere bei einer chronischen, stabilen, gut lokalisierten Dermatitis, die dann in eine schlecht lokalisierte und sich ausbreitende Dermatitis übergeht.

Die endogene Dermatitis ist oft am schwierigsten von der allergischen Kontaktdermatitis zu unterscheiden. Zu dieser Kategorie gehören die atopische Fußdermatitis, die nummuläre Fußdermatitis, die juvenile Plantardermatose und das Pompholyx-Dyshidrosespektrum. In vielen Fällen ist die Diagnose eines endogenen Ekzems eine Ausschlussdiagnose, die erst gestellt wird, nachdem ein negativer Patch-Test zum Ausschluss eines allergischen Kontaktekzems durchgeführt wurde.

Akrale papulosquamöse Entitäten können leicht diagnostiziert werden, wenn typische Stigmata an anderen Stellen des Patienten zu sehen sind. Wenn die Beteiligung jedoch auf die Füße beschränkt ist, kann es zu einer signifikanten morphologischen Überlappung mit chronischen ekzematösen Prozessen kommen. Acrale Psoriasis, palmoplantare Pustulose und Pityriasis rubra pilaris fallen in diese Kategorie. In einer Studie im International Journal of Dermatology wurden 70 Patienten, bei denen der Verdacht auf ein allergisches Kontaktekzem des Fußes bestand, einem Patch-Test unterzogen; 30 erhielten die endgültige Diagnose Psoriasis.20

Infektiöse Entitäten der Füße werden typischerweise weniger häufig als Kontaktekzem fehldiagnostiziert, mit einer wichtigen Ausnahme. Eine Dermatophyteninfektion kann leicht übersehen werden und sollte immer in der Differentialdiagnose eines Patienten mit einer möglichen Kontaktdermatitis des Fußes in Betracht gezogen werden.
Hybriddermatitis ist ein klinisch nützlicher Begriff, der die Tatsache berücksichtigt, dass viele Patienten eine multifaktorielle Erkrankung haben. Es ist oft der Fall, dass ein Patient atopisch mit einer Komponente von irritativer Dermatitis und überlagernder allergischer Kontaktdermatitis sein kann. Die Verwendung des Begriffs „Hybriddermatitis“ rückt die Notwendigkeit in den Mittelpunkt, alle zugrunde liegenden Faktoren zu behandeln, um den klinischen Erfolg zu gewährleisten. Ähnlich wie bei der endogenen Gruppe wird diese Diagnose typischerweise erst nach Abschluss einer vollständigen Untersuchung, einschließlich eines umfassenden Patch-Tests, gestellt.
Praktische Aspekte des Patch-Tests

Wie oben beschrieben, kann die Differentialdiagnose der Fußdermatitis eine Herausforderung sein. Der Patch-Test ist der Goldstandard für die Diagnose einer allergischen Kontaktdermatitis. Die meisten Patch-Test-Experten befürworten einen Ansatz, der eine erweiterte Testreihe verwendet, bei der auch Komponenten des eigenen Schuhwerks und der Socken des Patienten getestet werden. Die häufigsten Allergene sind in Tabelle 1 aufgelistet.

Obwohl die Behandlung der ACD am Fuß eine Herausforderung sein kann, sollte die Mehrheit der Patienten in der Lage sein, eine nachhaltige Verbesserung oder ein Abklingen ihrer Symptome zu erreichen, wenn ein angemessener Patch-Test durchgeführt wird und relevante Allergene vermieden werden.12 Um die Ausbeute des Patch-Tests zu maximieren, ist es wichtig zu erkennen, welche Muster der Fußdermatitis am ehesten relevante positive Reaktionen zeigen. Zum Beispiel ist das zuvor erwähnte „klassische Schuhdermatitis-Muster“ mit dorsaler Fußbeteiligung das Fußmuster, das am wahrscheinlichsten relevante positive Reaktionen beim Patch-Test zeigt.21 Umgekehrt sind einige Muster wichtig zu erkennen, weil sie beim Patch-Test relativ wenig bringen. Ein solches Muster ist die symmetrische Beteiligung sowohl der zentralen Handflächen als auch der plantaren Füße. Bei diesem Muster ist es wahrscheinlicher, dass es sich um ein endogenes Ekzem oder eine Psoriasis handelt, und die Ausbeute an relevanten positiven Reaktionen beim Patch-Test ist geringer.

Es ist auch wichtig zu wissen, wie positive Ergebnisse zu interpretieren sind. Zum Beispiel ist Nickel ein häufig getestetes und häufig positives Allergen, aber die Relevanz der Nickelallergie ist etwas unklar, wenn es um Fußdermatitis geht. Dimethylglyoxim-positive Metalldruckknöpfe, Verschlüsse, Schnallen oder Inselchen können bei einem Patienten mit Fußdermatitis und einem positiven Patch-Test auf Nickel relevant sein. Einige Berichte deuten auch darauf hin, dass sich eine systemische Nickelbelastung bei einem allergischen Patienten als dyshidrotisches Hand- und Fußekzem darstellen kann.22,23 Außerhalb dieser beiden Situationen kann ein positiver Nickel-Patch-Test nur eine frühere Sensibilisierung ohne aktuelle Relevanz darstellen. In ähnlicher Weise kann eine positive Reaktion auf Duftstoffe, Neomycin, Bacitracin oder Kortikosteroid aktuell relevant sein oder auch nicht. Die Bewertung der Relevanz für Allergene, die nicht Kernbestandteile von Schuhen sind, wie die oben genannten Allergene, erfordert, dass das Vorhandensein von zurückbehaltenen Allergenen ausgeschlossen wird. So können z. B. geruchsbeseitigende Puder und Sprays eine Quelle für Duftstoffretention in Schuhen sein. Ebenso werden häufig topische Medikamente auf die Füße aufgetragen, und es ist möglich, dass diese Medikamente in die Socke und das Schuhwerk eingebettet werden.24,25

Bei der Bestimmung, welche Allergene getestet werden sollen, ist eine Standardreihe zum Screening auf gängige Schuhallergene und okkulte Allergene, wie die im vorherigen Absatz beschriebenen, nützlich. Es ist jedoch auch wichtig, die Tests über diese Standardreihe hinaus zu erweitern. Es hat sich gezeigt, dass die NACDG-Standardreihe bei 12,7 % der Patienten mit Fußdermatitis keine relevanten Allergene identifizieren konnte.14 Diese Zahl der Nicht-Reagierer wird reduziert, wenn der Test Proben einschließt, die direkt aus den Socken und Schuhen des Patienten entnommen wurden.12,14 Proben können mit einer 8-mm-Stanze aus Schuhen entnommen werden, wodurch Stücke in der Größe einer Standard-8-mm-Finnenkammer entstehen. Darüber hinaus ist es oft hilfreich, eine erweiterte Schuhserie zu verwenden. Mit einer guten Serie lässt sich die Empfindlichkeit gegenüber Klebstoffen, Farbstoffen, Gummibestandteilen und Ledergerbstoffen, die in einigen Standardserien nicht enthalten sind, angemessen prüfen. Tabelle 3 zeigt ein Beispiel für eine erweiterte Schuhserie für Patch-Tests. Mehrere Lieferanten bieten vorbereitete erweiterte Schuhserien für Patch-Tests an; weitere Informationen finden Sie in Tabelle 4.
Perlen der Behandlung: Jede Dosis zählt

Wie im Vorwort angedeutet, kann man einem Kontaktallergen wie Chromaten in Schuhen tage- bis jahrelang ausgesetzt und in der Folge sensibilisiert sein, bevor man das klinische Bild einer ACD zeigt. Mit jeder Exposition steigt das Risiko, einen Punkt zu erreichen, an dem das Immunsystem an seine metaphorische „Schwelle“ stößt, und nachfolgende Expositionen an diesem Punkt können zur Auslösung einer kutanen Reaktion, wie z. B. Fußdermatitis, führen.4,26 Genauso wie wiederholter Kontakt im Laufe der Zeit zu dieser Immunreaktion führte, wird wiederholte Vermeidung erforderlich sein, um eine Remission zu induzieren.

Die Vermeidung spezifischer Allergene in Schuhen kann sich als mühsame Aufgabe erweisen; es gibt jedoch Programme, die bei diesem Unterfangen helfen. Sowohl das Contact Allergen Management Program (CAMP),27 ein Service, der von der American Contact Dermatitis Society (ACDS) angeboten wird, als auch die Contact Allergen Replacement Database (CARD),28 die von der Mayo Clinic entwickelt wurde, ermöglichen es einem Anbieter, die bekannten Kontaktallergene eines Patienten einzugeben und eine „Einkaufsliste“ mit Produkten zu erstellen, die keine dieser speziellen Chemikalien enthalten. Die Programme können auch Kreuzreaktoren ausschließen. Diese Dienste sind besonders wertvoll im Fall von verborgenen Schuh- und Sockenallergenen aus zurückbehaltenen Körperpflegeprodukten oder topischen Medikamenten.

Eine weitere wertvolle Ressource, die über den ACDS zur Verfügung steht, ist der Abschnitt „Hand- und Fußdermatitis-Alternativen“.18 Diese Informationen sind über die ACDS-Website zugänglich und enthalten Informationen über Managementperlen. Mehrere Firmen, die hypoallergenes Schuhwerk anbieten, sind ebenfalls aufgelistet.
Dr. Sheehan arbeitet in den Abteilungen für Dermatologie an der Indiana University School of Medicine und dem Richard L. Roudenbusch Veterans Hospital in Indianapolis, IN, sowie bei Dermatology Physicians, Inc in Columbus, IN.
Enthüllung: Dr. Sheehan hat keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Dr. Jacob, der Sektionsleiter von Allergen Focus, ist außerordentlicher klinischer Professor für Medizin und Pädiatrie WOS (Dermatologie) an der University of California, San Diego.
Disclosure: Dr. Jacob ist ein Prüfarzt für die Smartchoice USA PREA-2 Studie.