Dermatite de contact allergique du pied
Note de la rédaction : Veuillez consulter le PDF joint à cette page pour les tableaux mentionnés dans cet article.
La dermatite du pied peut être une affection chronique et récalcitrante associée à un handicap, une barrière cutanée affaiblie et des implications professionnelles. L’évitement des allergènes spécifiques dans les chaussures et l’utilisation de produits alternatifs sont cruciaux pour la résolution.
La dermatite de contact allergique (DCA) est une maladie importante qui touche notamment 14,5 millions d’Américains chaque année1. L’impact économique de cette maladie est élevé en termes de morbidité des patients et de perte de revenus, d’école et de travail, sans parler des dépenses importantes liées aux visites chez les prestataires de soins de santé et à l’achat de médicaments.1 Une fois le test épicutané effectué et le coupable identifié, l’éducation devient essentielle pour garantir l’adhésion à un régime d’éviction. L’éviction des allergènes entraîne la rémission de la dermatite. Si les patients ne sont pas en mesure de se conformer au régime d’éviction, ils risquent de souffrir d’une dermatite récurrente ou durable ou d’évoluer vers une présentation systématisée.2,3 En fait, l’éducation du patient commence souvent avant même la mise en place du test épicutané diagnostique. Cela permet de s’assurer que le patient a une compréhension appropriée des résultats potentiels, y compris de son rôle central à la fois dans la maladie et dans le traitement.
Lors de la consultation initiale, les patients sont souvent informés de la physiopathologie de l’ACD : sa présentation tardive ; sa relation avec le système immunitaire (sensibilisation à un produit chimique, puis élicitation d’une dermatite lors d’une réexposition) ; et sa survenue à tout moment, même à un produit que le patient a utilisé régulièrement pendant une courte période ou même par intermittence pendant des années. Dans certains cas, les thèmes des autres acteurs clés, comme la dermatite de contact irritante (DCI) et l’urticaire de contact, peuvent être expliqués, car l’histoire (et non les tests épicutanés) peut les désigner comme le diagnostic correct pour le patient. Il est important de noter que la DIC, la forme la plus répandue de dermatite de contact, peut parfois précéder ou être un diagnostic concomitant de la DCA.4,5 Contrairement à la DCA, la DIC n’est pas à médiation immunitaire mais survient après un contact avec une substance irritante ou abrasive. L’urticaire de contact (réaction de type » wheal and flare « ), quant à elle, représente la forme la moins répandue de dermatite de contact. Il est important de noter qu’il s’agit d’un phénomène à médiation immunitaire dont la caractéristique est une réaction d’hypersensibilité de type immédiat, médiée par les IgE et les mastocytes. Nous reconnaissons cette forme d’hypersensibilité en raison de la gravité des réactions potentielles délétères de type anaphylactique et orientons le lecteur vers des sources clés.6,7,8
Dans cette chronique, nous mettons en évidence l’ACD et explorons les allergènes les plus pertinents, les présentations de dermatite par région et par sujet, ainsi que les conseils cliniques et les perles pour le diagnostic et le traitement.
Dermatite de contact allergique du pied
La dermatite du pied peut être une affection chronique et récalcitrante. Un handicap dû à des fissures douloureuses et une altération de la démarche peuvent être observés. Une dermatite active peut entraîner un affaiblissement de la barrière cutanée, ce qui augmente le risque potentiel d’infection. Il existe également des implications professionnelles, dans la mesure où de nombreux patients ont besoin de chaussures de protection pour travailler. Si une allergie à cet équipement de barrière protectrice se développe, le patient peut être contraint de chercher un autre emploi.
Lorsque l’on évoque l’ACD du pied, il existe un microenvironnement relativement stable de produits de contact, composé principalement de composés et d’accélérateurs de caoutchouc, de chromates, d’adhésifs, de colorants et de contaminants retenus, tels que les médicaments topiques.9-13 Le tableau 1 met en évidence les plus courants de ces allergènes. Dans les cultures qui ont tendance à favoriser l’utilisation de chaussures, la chaussure et la chaussette encapsulent ce microenvironnement et sont la source d’allergènes potentiels. Des études ont estimé que la prévalence de la dermatite du pied due aux chaussures varie de 3,3 % à 11,7 % des patients soumis à des tests épicutanés.14 Le développement de l’ACD du pied est favorisé par la friction et l’environnement chaud et humide à l’intérieur de la chaussure.15
Bien que cela puisse paraître simple au départ, on se rend compte en y regardant de plus près que l’anatomie des chaussures est assez complexe. L’approche de la chaussure peut être simplifiée en considérant cinq systèmes distincts : (1) les tiges ou les sangles, (2) les semelles, (3) les semelles intérieures, (4) les adhésifs et (5) les raidisseurs de talon et d’orteil.16
La tige ou la sangle est le composant de la chaussure qui s’attache à la semelle et couvre la partie dorsale du pied. Le cuir est couramment utilisé et peut donc être une source d’exposition au chromate, selon la façon dont le cuir a été tanné. Certains types de cuir subissent un processus de tannage en plusieurs étapes. Ce processus peut commencer par un tannage au chromate et impliquer un tannage ultérieur au formaldéhyde ou au glutaraldéhyde.12,16 Dans une analyse rétrospective publiée en 2007 par le North American Contact Dermatitis Group (NACDG), le dichromate de potassium s’est révélé être le deuxième allergène le plus fréquent lié aux chaussures. Seule la résine adhésive p-tert-butylphénol-formaldéhyde (PTBFR) était plus fréquemment positive lors des tests épicutanés.14
La semelle d’une chaussure constitue la base. La composition chimique de la semelle dépend du type de chaussure ; le cuir, le néoprène, le polyuréthane et divers types de caoutchouc sont couramment utilisés. Le néoprène est résistant à l’huile et on le trouve couramment dans la semelle des chaussures de travail.16 Bien que, dans l’ensemble, l’allergène de la chaussure le plus courant en Amérique du Nord semble être le PTBFR suivi du chromate, les additifs du caoutchouc, pris dans leur ensemble, provoquent un plus grand nombre de réactions.14 En d’autres termes, les produits chimiques liés au caoutchouc constituent la catégorie d’allergènes de la chaussure la plus courante dans l’ensemble. Ce groupe comprend le mélange carba, le mélange thiuram, le mercaptobenzothiazole (MBT), le mélange mercapto, les dialkylthiourées mélangées, la dithiodimorpholine (DTDM) et le mélange de caoutchouc noir.
La semelle intérieure fournit un coussin et un soutien de la voûte plantaire. La composition de la semelle intérieure peut être du cuir, du polyuréthane, du néoprène ou un composite de caoutchouc ou de fibres de papier. Les semelles en fibres composites sont moins chères et peuvent être trouvées dans les chaussures moins chères. Ces fibres sont généralement maintenues ensemble par une colle résineuse. Pour empêcher la dégradation microbienne de ces fibres, un biocide (conservateur) est généralement ajouté.16 Les semelles intérieures d’une chaussure sont en contact direct avec la chaussette et la région plantaire du pied. Bien que la région plantaire du pied soit naturellement résistante aux ACD (en raison de la peau relativement épaisse de cette région), plusieurs facteurs clés peuvent entraîner une sensibilisation. Les haptènes potentiellement sensibilisants de la semelle peuvent être libérés par la chaleur, la friction et la sueur au fil du temps. Comme la plupart des chaussettes sont poreuses, les allergènes potentiels libérés par la semelle intérieure s’infiltrent facilement dans la matrice textile. Cela crée un réservoir d’allergènes potentiels en contact direct avec la peau du pied pendant des périodes prolongées. La barrière cutanée normalement robuste de la plante du pied peut également être diminuée en raison d’autres affections comme l’eczéma ou l’infection par les dermatophytes.
Les colles sont nécessaires dans la majorité des chaussures pour l’assemblage. Ces colles sont utilisées pour fixer la semelle intérieure à la semelle et pour lier les différents composants du dessus de la chaussure. Elles sont une source majeure d’allergie aux chaussures. Comme nous l’avons mentionné, la résine phénolique PTBFR est le principal adhésif pour chaussures à l’origine de la dermatite du pied selon les tests épicutanés. Il a été démontré que le PTBFR est responsable de 10 à 20 % des réactions allergiques aux chaussures.15,16 Il est utilisé comme additif dans les colles à caoutchouc depuis les années 1950 et convient parfaitement à la fabrication de chaussures en raison de sa forte adhésion au cuir et au caoutchouc.17
Les raidisseurs de talon et d’orteil sont également connus sous le nom de contreforts. Ce composant de la chaussure est destiné à conserver la forme générale de la chaussure tout en renforçant le talon et la pointe. Les contreforts sont de complexité variable, allant d’une simple couche d’adhésif inerte à une toile complexe de polyester ou de coton. Comme les semelles, les raidisseurs peuvent être une source d’exposition aux composés de caoutchouc, aux adhésifs et aux biocides.16
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel d’une éruption eczémateuse du pied peut être cliniquement difficile. Une approche catégorielle est utile. La majorité des cas peuvent être classés dans l’une des principales catégories suivantes : (1) dermatite exogène, (2) dermatite endogène, (3) entités papulosquameuses acrales, (4) entités infectieuses et (5) dermatite hybride.18,19 Le tableau 2 met en évidence ce diagnostic différentiel.
La dermatite exogène comprend les dermatites de contact irritantes et allergiques. La morphologie de ce groupe est le spectre prototypique des éruptions eczémateuses aiguës, subaiguës et chroniques. Il est typique d’observer une éruption papulo-vésiculaire érythémateuse et œdémateuse, mal délimitée et s’étendant. Cependant, à mesure que les lésions progressent le long du spectre vers un état plus chronique, on observe davantage de desquamation et de lichénification, ce qui peut entraîner une certaine confusion clinique avec les éruptions papulo-squameuses. La symptomatologie est utile dans la mesure où le prurit favorise une étiologie allergique et où les brûlures et les picotements sont plus souvent observés avec des étiologies irritantes. Enfin, il est important de noter la distribution régionale. La classique « dermatite de la chaussure » sur le pied est suggestive d’une dermatite de contact allergique (Figure 1, ci-dessus). Ce modèle montre un processus eczémateux impliquant la partie dorsale du pied et la cheville, avec une épargne notable des espaces inter-digitaux. Il existe souvent une symétrie relative, mais un côté peut être plus fortement touché que l’autre. L’extension du processus vers le haut des chevilles au fil du temps est également un indice de DCA. Ceci est particulièrement vrai dans le cadre d’une dermatite chronique, stable et bien localisée qui se transforme ensuite pour devenir mal localisée et s’étendre.
La dermatite endogène est souvent la plus difficile à séparer de la dermatite de contact allergique. Cette catégorie comprend la dermatite atopique du pied, la dermatite nummulaire du pied, la dermatose plantaire juvénile et le spectre pompholyx-dyshidrose. Dans de nombreux cas, le diagnostic de dermatite endogène est un diagnostic d’exclusion, posé uniquement après la réalisation d’un test épicutané négatif pour aider à exclure une dermatite de contact allergique.
Les entités papulosquameuses ocrales peuvent être facilement diagnostiquées si des stigmates typiques sont observés ailleurs sur le patient. Cependant, si l’atteinte est limitée aux pieds, il peut y avoir un chevauchement morphologique important avec des processus eczémateux chroniques. Le psoriasis acral, la pustulose palmoplantaire et le pityriasis rubra pilaris entrent dans cette catégorie. Dans une étude parue dans l’International Journal of Dermatology, 70 patients suspectés d’avoir une dermatite de contact allergique du pied ont subi des tests épicutanés ; 30 ont reçu un diagnostic final de psoriasis.20
Les entités infectieuses des pieds sont généralement moins susceptibles d’être diagnostiquées à tort comme une dermatite de contact, à une exception près. Une infection à dermatophytes peut facilement passer inaperçue et doit toujours être prise en compte dans le diagnostic différentiel d’un patient présentant une possible dermatite de contact du pied.
La dermatite hybride est un terme cliniquement utile qui prend en compte le fait que de nombreux patients présentent une maladie multifactorielle. Il arrive souvent qu’un patient soit atopique avec une composante de dermatite d’irritation et une dermatite de contact allergique superposée. L’utilisation du terme « dermatite hybride » met en évidence la nécessité de traiter tous les facteurs sous-jacents pour garantir le succès clinique. Comme pour le groupe endogène, ce diagnostic n’est généralement posé qu’après la réalisation d’un bilan complet, y compris un test épicutané complet.
Aspects pratiques du test épicutané
Comme nous l’avons vu plus haut, le diagnostic différentiel de la dermatite du pied peut être un défi. Le test épicutané est l’étalon-or pour poser le diagnostic de dermatite de contact allergique. La plupart des experts en tests épicutanés préconisent une approche qui utilise une série élargie, incluant le test des composants des propres chaussures et chaussettes du patient. Les allergènes les plus courants ont été répertoriés dans le tableau 1.
Bien que la prise en charge de la DCA du pied puisse être difficile, la majorité des patients devraient être en mesure d’obtenir une amélioration durable ou une résolution de leurs symptômes si des tests épicutanés appropriés sont effectués et si les allergènes pertinents sont évités.12 Pour maximiser le rendement des tests épicutanés, il est important de reconnaître les modèles de dermatite du pied les plus susceptibles de présenter des réactions positives pertinentes. Par exemple, le « schéma classique de dermatite de la chaussure » mentionné précédemment, avec atteinte dorsale du pied, est le schéma de pied le plus susceptible de présenter des réactions positives pertinentes lors des tests épicutanés.21 Inversement, certains schémas sont importants à reconnaître en raison de leur rendement relativement faible lors des tests épicutanés. L’un de ces schémas est l’atteinte symétrique des paumes centrales et des pieds plantaires. Ce schéma est plus susceptible d’être un eczéma endogène ou un psoriasis et a un rendement plus faible sur les tests épicutanés pour les réactions positives pertinentes.
Il est également important de savoir comment interpréter les résultats positifs. Par exemple, le nickel est un allergène couramment testé et fréquemment positif, mais la pertinence de l’allergie au nickel est assez peu claire lorsqu’on considère la dermatite des pieds. Des boutons-pression, des fermetures, des boucles ou des îlots métalliques positifs à la diméthylglyoxime peuvent être pertinents chez un patient souffrant de dermatite du pied et présentant un test épicutané positif au nickel. Certains rapports suggèrent également que l’exposition systémique au nickel chez un patient allergique peut se présenter sous la forme d’un eczéma dyshidrotique des mains et des pieds.22,23 En dehors de ces deux contextes, un test épicutané positif au nickel peut seulement représenter une sensibilisation passée sans pertinence actuelle. De même, une réaction positive à un parfum, à la néomycine, à la bacitracine ou à un corticostéroïde peut ou non être pertinente actuellement. L’évaluation de la pertinence des allergènes qui ne sont pas des composants essentiels des articles chaussants, comme les allergènes susmentionnés, exige que la présence des allergènes retenus soit exclue. Par exemple, les poudres et les sprays anti-odeurs peuvent être une source de rétention de parfum dans les chaussures. De même, les médicaments topiques sont fréquemment appliqués sur les pieds et il est possible que ces médicaments s’incrustent dans la chaussette et la chaussure.24,25
Lorsqu’on détermine quels allergènes tester, une série standard pour dépister les allergènes courants de la chaussure et les allergènes occultes, tels que ceux décrits dans le paragraphe précédent, est utile. Cependant, il est également important d’étendre les tests au-delà de cette série standard. Il a été démontré que, chez 12,7 % des patients souffrant de dermatite du pied, la série standard du NACDG n’a pas permis d’identifier d’allergènes pertinents.14 Ce nombre de non-réacteurs est réduit lorsque les tests incluent des échantillons prélevés directement sur les chaussettes et les chaussures du patient.12,14 Les échantillons peuvent être prélevés sur les chaussures à l’aide d’un poinçon de 8 mm, ce qui permet d’obtenir des morceaux de taille égale à celle d’une chambre Finn standard de 8 mm. En outre, il est souvent utile d’utiliser une série élargie de chaussures. Une bonne série permettra de dépister de manière adéquate la sensibilité aux adhésifs, aux colorants, aux composants en caoutchouc et aux agents de tannage du cuir, qui peuvent ne pas être inclus dans certaines séries standard. Le tableau 3 présente un exemple de série élargie de chaussures pour les tests épicutanés. Plusieurs fournisseurs proposent des séries de chaussures élargies préparées pour les tests épicutanés ; pour plus d’informations, voir le tableau 4.
Pearls of Treatment : Chaque dose compte
Comme nous y avons fait allusion dans la préface, on peut être exposé, puis sensibilisé, à un allergène de contact comme les chromates dans les chaussures pendant des jours à des années avant de présenter le tableau clinique de la DAA. Avec chaque exposition, il y a un risque croissant d’atteindre un point où le système immunitaire atteint son « seuil » métaphorique et les expositions ultérieures à ce point peuvent conduire à l’élicitation d’une réponse cutanée, comme la dermatite des pieds.4,26 Tout comme le contact répété au fil du temps a conduit à cette réponse immunitaire, l’évitement répété sera nécessaire pour induire une rémission.
L’évitement des allergènes spécifiques dans les chaussures peut s’avérer être une tâche fastidieuse ; cependant, il existe des programmes disponibles pour aider dans cette entreprise. Le Contact Allergen Management Program (CAMP),27 un service proposé par l’American Contact Dermatitis Society (ACDS), et le Contact Allergen Replacement Database (CARD),28 développé par la Mayo Clinic, permettent à un prestataire d’entrer les allergènes de contact connus d’un patient et de produire une « liste d’achats » de produits dépourvus de ces substances chimiques particulières. Ces programmes peuvent également exclure les réacteurs croisés. Ces services sont particulièrement précieux dans le cas d’allergènes occultes de chaussures et de chaussettes provenant de produits personnels ou de médicaments topiques conservés.
Une autre ressource précieuse disponible auprès de l’ACDS est la section sur les alternatives à la dermatite des mains et des pieds.18 Cette information est accessible sur le site Internet de l’ACDS et comprend des informations sur les perles de gestion. Plusieurs entreprises qui proposent des chaussures hypoallergéniques sont également répertoriées.
Le Dr Sheehan fait partie des départements de dermatologie de la faculté de médecine de l’Université de l’Indiana et de l’hôpital pour vétérans Richard L. Roudenbusch à Indianapolis, IN, et de Dermatology Physicians, Inc à Columbus, IN.
Divulgation : Le Dr Sheehan n’a aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Le Dr Jacob, rédacteur en chef de la section Allergen Focus, est professeur clinicien associé de médecine et de pédiatrie WOS (dermatologie) à l’Université de Californie, San Diego.
Divulgation : Le Dr Jacob est un investigateur pour l’essai PREA-2 de Smartchoice USA.