Anästhesieversagen überwinden: Erhöhen Sie Ihre Erfolgschancen mit dem IA-Block
Dentalhygienikerinnen verlassen sich oft auf den traditionellen inferioren Alveolarnervenblock (IANB), auch bekannt als Halsted-Ansatz, plus die Zugabe des bukkalen Blocks für die Anästhesie des Unterkieferquadranten während der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie (NSPT). Dieses Injektionsduo ist der Ansatz, der am häufigsten in der klinischen Kompetenz von Dentalhygiene-Ausbildungsprogrammen gelehrt wird, daher ist es das, was viele von uns gewohnt sind und sich am sichersten fühlen. Eine Studie aus dem Jahr 2014 ergab, dass weniger als 20 % der Dentalhygiene-Ausbildungsprogramme von den Studenten den Nachweis klinischer Kompetenz für die Gow-Gates-Unterkieferblocktechnik verlangen, die die nächsthäufigere Unterkieferblocktechnik ist, die während der Dentalhygiene-Ausbildung geübt wird.1
Die IANB betäubt (auf einer Seite) den Nervus alveolaris inferior (IA), den Nervus mentalis, den Nervus incisivus und den Nervus lingualis. Zu den anästhesierten Strukturen gehören: die Pulpen der Unterkieferzähne, die zugehörigen lingualen Gewebe und das Periost sowie die fazialen Weichteile und das Periost der Unterkieferzähne anterior des Foramen mentale. Die vorderen zwei Drittel der Zunge, der Mundboden, der Unterkieferkörper und der untere Teil des Ramus werden ebenfalls anästhesiert. Die bukkale Blockinjektion ist erforderlich, um das faziale Weichgewebe im Molarenbereich zu betäuben.2-4
Das Problem bei der traditionellen IANB ist die hohe Fehlerquote. Die Anästhesie des erwachsenen Unterkiefers ist aufgrund des dicken kortikalen Knochens, insbesondere im posterioren Bereich, der unzuverlässigen Lokalisierung von Landmarken und Nerven (die bei einzelnen Patienten oft asymmetrisch sind), der potenziellen akzessorischen Innervation und der erforderlichen Eindringtiefe in das Weichgewebe, um das Ziel zu erreichen, eine größere Herausforderung als im Oberkiefer.2-5 Eine sorgfältige Überprüfung der grundlegenden Technik für die IANB ist der erste Schritt zur Erhöhung der Erfolgsrate.
Abbildung 1: Landmarken, Unterkiefer, linke Seite.
Abbildung 2: Palpation der Coronoidkerbe, rechte Seite.
Abbildung 3: Beispiel einer Position des Foramen mandibulae relativ zur Lingula, rechte Seite.
Abbildung 4: Unterkiefer, linke Seite; Insertionsstelle. Schnittpunkt der horizontalen grünen Linie, die von der Coronoidkerbe zur Pterygomandibularen Raphe (PMR) gezogen wird, und der vertikalen gelben Linie, die in dreiviertel der Entfernung von der Coronoidkerbe zur PMR gezogen wird.
Wiederholung der Anatomie
Entstauben Sie Ihren alten Schädel aus der Hygieneschule. Wenn Sie keinen besitzen, sollten Sie sich überlegen, einen zu kaufen. Das ist vor allem für praktisch veranlagte Lernende unerlässlich. Ich habe meinen ersten vor einigen Jahren gekauft, als ich anfing, meine eigenen Bilder für CE-Kurse zu machen. Ich bringe es vor Ort mit, damit die Teilnehmer die Anatomie sehen und fühlen können, während ich über die Injektionen spreche. Der anatomisch korrekte 3-D-Schädel ist so viel hilfreicher, um die Anatomie zu fühlen und die Winkelung zu üben, als wenn man sich nur Bilder ansieht. Anständige Schädel können für etwa 100 $ erworben werden. Erklären Sie dem Hersteller, dass Sie einen Schädel benötigen, der die wichtigen Orientierungspunkte (Lingula, Foramen mandibularis, Ridge obliquita interna, Foramen mentale usw.) genau wiedergibt. Suchen Sie als nächstes Ihr Kopf- und Halsanatomie-Lehrbuch und beginnen Sie zusammen mit dem Schädel, die wichtigen Orientierungspunkte zu lokalisieren. Obwohl es stimmt, dass die Lage der Lingula sehr unterschiedlich ist, notieren Sie, wie sie relativ zum Foramen mandibulae positioniert ist, und üben Sie, Ihren Daumen/Finger an der Coronoidkerbe anzusetzen und den inneren schrägen Kamm zu palpieren (siehe Abbildungen 1, 2).
Das Ziel für die Ablagerung ist der Nervus IA, nachdem er aus dem Foramen ovale austritt, aber bevor er in das Foramen mandibulae eintritt. Beachten Sie, dass das Foramen mandibulae teilweise von der oft nicht sichtbaren Lingula („kleine Zunge“) bedeckt ist (siehe Abbildung 3). Die Insertionsstelle wird durch den Schnittpunkt zweier imaginärer Linien bestimmt (siehe Abbildung 4):
– Höhe: Imaginäre horizontale Linie von der Coronoidkerbe bis zur Pterygomandibularen Raphe (PMR) etwa 6-10 mm superior und parallel zur mandibulären Okklusionsebene.
– Anteroposterior (von vorne nach hinten): Imaginäre vertikale Linie, die drei Viertel des Abstands von der Coronoidkerbe zur PMR beträgt.2 Einige Experten geben an, dass die vertikale Linie zwei Drittel des Abstands betragen sollte.3
Abbildung 5: Früher Knochenkontakt; nach teilweiser Rücknahme; Lauf mehr nach anterior richten.
Abbildung 7: Linke Seite; palpieren Sie den inneren Kamm (schwarz gestrichelte Linie) mit dem nicht-dominanten Finger; schieben Sie ihn nach hinten, bis der Kamm „verschwindet“; führen Sie den Schaft knapp über diesem Punkt ein (weißes X); winkeln Sie ihn an und schieben Sie ihn gemäß der traditionellen IANB vor. Der gestrichelte blaue Kreis stellt die Einstichstelle der traditionellen IANB dar.
Wiederholung der grundlegenden Technik:
Lehrbücher sind sehr nützlich, insbesondere für die Wiederholung der Details der anatomischen Merkmale und der Technik. Ihr Lokalanästhesie-Lehrbuch kann ein Leitfaden sein oder Sie können ein aktuelleres Lehrbuch, neu oder gebraucht, online kaufen. Gebrauchte Lehrbücher der aktuellsten Ausgaben, die ich online gekauft habe, waren immer in ausgezeichnetem Zustand. Ich habe einen Blick in mein ursprüngliches Lokalanästhesie-Lehrbuch aus dem Jahr 1979 geworfen, um die Technik aus dieser Zeit mit den aktuellen Empfehlungen zu vergleichen (siehe Tabelle 1). Die größten Änderungen, die ich feststellen konnte, waren:
1. Es wird nicht mehr empfohlen, Tropfen des Anästhetikums vor der Nadel auf dem Weg zum Ziel zu deponieren. 2. Ein Aspirationstest sollte in zwei oder drei Ebenen durchgeführt werden, nicht nur in einer. 3. Eine separate Injektion für den Nervus lingualis während des Zurückziehens ist in der Regel nicht erforderlich, da der Nervus lingualis in der Regel durch die Deposition am Ziel anästhesiert wird.
Natürlich haben die Autoren unterschiedliche Ansichten, aber in Bezug auf den Halstad-Ansatz scheinen sie ziemlich übereinstimmend zu sein.
Tipps und Tricks
Es gibt wahrscheinlich so viele Ansätze für die IANB wie es Kliniker gibt. Im Folgenden werden einige Vorschläge zur Korrektur von Fehlern und zur Vermeidung einer unzureichenden Anästhesie bei der Bereitstellung der IANB für NSPT beschrieben.
1. Eine zu tiefe Einbringung (unterhalb des Foramen mandibulae) ist der häufigste Fehler und die häufigste Ursache für einen Misserfolg. Zur Korrektur setzen Sie 5-10 mm oberhalb der ursprünglichen Injektionsstelle erneut ein. Vor vielen Jahren, als ich in einer Parodontalpraxis in Milpitas, Kalifornien, arbeitete, zeigte mir ein Endodontologe eine Technik, die meine Erfolgsquote verbesserte: Palpieren Sie den inneren schrägen Kamm mit dem nicht dominanten Finger und folgen Sie ihm nach oben. Die Einstichstelle liegt direkt über dem Finger an der Stelle, an der der innere schräge Kamm nicht mehr tastbar ist. Bei diesem Ansatz wird das Anästhetikum höher deponiert (siehe Abbildung 7), oberhalb des Zielbereichs der traditionellen IANB und unterhalb des Ziels für die Gow-Gates-Technik.
2. Akzessorische Innervation – Eine unzureichende Anästhesie des mesialen Teils des ersten Molaren des Unterkiefers kann aufgrund einer akzessorischen Innervation entstehen, die nach Ansicht vieler Experten wahrscheinlich auf eine fehlende Anästhesie des Nervus mylohyoideus zurückzuführen ist. Zu den Lösungen gehörten (1) die Blockade des Nervus mylohyoideus,4 (2) PDL-Injektionen oder (3) die Gow-Gates- oder Vazirani-Akinosi-Nervenblockade. Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass eine zusätzliche bukkale supraperiostale Injektion an der Spitze des ersten Molaren des Unterkiefers unter Verwendung einer halben Kartusche mit 4 % Articain die Effektivität der IANB erhöht.6-8 Der Erfolg kann durch die Verwendung von gepuffertem Articain gesteigert werden.7
Eine unzureichende Anästhesie der Frontzähne kann durch eine Überkreuzung des N. incisivus entstehen. Es hat sich gezeigt, dass die Durchführung des Inzisivenblocks auf der kontralateralen Seite eine gute Abhilfe darstellt.9 Für die Zwecke der NSPT kann eine adäquate linguale Anästhesie (die nicht durch den Inzisivenblock erreicht wird) in begrenzten Bereichen leicht erreicht werden, indem interpapilläre Infiltrationen an den mesialen und distalen Aspekten der betroffenen Zähne durchgeführt werden.2 Die Infiltrationen sollten für den Patienten angenehm sein, da das Gesichtsgewebe bereits durch den Inzisivenblock anästhesiert wird. Alternativen sind die Verabreichung von supraperiostalen Injektionen oder PDL-Injektionen.
3. Bifider IA-Nerv – In weniger als 1 % der Bevölkerung3 kann ein bifider IA-Nerv vorhanden sein, der zu einer unzureichenden Anästhesie führen kann. Oft ist auf dem Röntgenbild ein zweiter, weiter unten liegender Mandibularkanal sichtbar. Zu den Lösungen gehören die Platzierung des Lokalanästhetikums weiter inferior zu den traditionellen Landmarken, die Verabreichung von supraperiostalen Injektionen auf bukkal und lingual der betroffenen Zähne oder die Verabreichung von PDL-Injektionen.
4. Zusätzliche Strategien Studien haben gezeigt, dass die Verwendung von gepuffertem Lokalanästhetikum zu einer angenehmeren Injektion und einem schnelleren Wirkungseintritt führt;10 dass Articain sicher und erfolgreicher bei der Erzeugung von Anästhesie ist als Lidocain für Infiltration und Blöcke;7 und dass die aufrechte Positionierung des Patienten nach der Injektion die Diffusion des Lokalanästhetikums in dem Bereich erleichtert.3
Technikprotokolle, Empfehlungen für Wirkstoffe und das Arsenal entwickeln sich weiter. Eine häufige Überprüfung der evidenzbasierten Ansätze zur Durchführung einer Unterkieferanästhesie ist für eine sichere und effektive Schmerzkontrolle unerlässlich. RDH
1. Webb L. Best practices in local anesthesia teaching methodology for dental hygiene education. Victoria, BC Kanada: CDHA National Conference poster sessions; October 2015.
2. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2013.
3. Logothetis DD. Local Anesthesia for the Dental Hygienist. 2nd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2017.
4. Bassett B, DiMarco A, Naughton D. Local Anesthesia for Dental Professionals. New York, NY: Pearson; 2010.
5. Malamed S. Is the mandibular block passé? JADA. 2011;142(9 suppl):3S-7S.
6. Meechum JG. Die Anwendung der Anästhesietechnik der Unterkieferinfiltration bei Erwachsenen. JADA. 2011;142(9suppl):19S-24S.
7. Malamed S. Articaine 30 years later. Oral Health. http://www.oralhealthgroup.com/features/1003919408/ Published February 4, 2016. Accessed April 15, 2016.
8. Kanaa JM, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. Articaine buccal infiltration enhances the effectiveness of lidocaine inferior alveolar nerve block. Int Endodont J. 2009;42:238-246.
9. Webb L. Investigating the incisive block. RDH. 2015;35(9):94-96.
10. Malamed S, Tavana S, Falkal M. Faster onset and more comfortable injection with alkalinized 2% lidocaine 1:100,000 epinephrine. Compendium of Dental Education-Aegis. 2013;34(1):10-20.
LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, ist eine erfahrene Klinikerin, Ausbilderin und Referentin, die LJW Education Services (ljweduserv.com) gegründet hat. Sie bietet pädagogische Methodikkurse und Akkreditierungsberatungsdienste für zahnärztliche Fortbildungsprogramme und CE-Kurse für Kliniker an. Laura spricht häufig über die Themen Lokalanästhesie und nicht-chirurgische parodontale Instrumentierung. Sie wurde 2012 mit dem ADHA Alfred C. Fones Award ausgezeichnet. Sie kann unter [email protected] kontaktiert werden.