Anatomie des Nervus laryngeus

Der Nervus laryngeus recurrens (RLN) ist ein Ast des Vagus.

Der Verlauf des rezidivierenden Kehlkopfnervs ist rechts und links unterschiedlich:

Der Verlauf des rechten und linken rezidivierenden Kehlkopfnervs.

Der rechte RLN verlässt den rechten Vagusnerv, während er die rechte Arteria subclavia kreuzt und sich nach hinten unter die Arterie schlängelt. Der rechte RLN traversiert zunächst schräg in Richtung der tracheo-ösophagealen Furche und verläuft dann parallel zu dieser.

Der linke RLN entspringt dem linken Vagusnerv, wenn er den Aortenbogen kreuzt. Er verläuft dann posterior unter dem Bogen und dem Ligamentum arteriosum. Der linke RNL verläuft parallel und nahe der tracheoösophagealen Furche. Der niedrigere Ursprung und folglich ein längerer Verlauf des linken RLN macht ihn verletzungsanfälliger als den rechten RLN.

Im Halsbereich folgen beide Nerven dem gleichen Verlauf und ziehen in Begleitung der Arteria thyroidea inferior nach superior. Bei der Annäherung an die Schilddrüse kann der RLN anterior oder posterior zur Arteria thyroidea inferior oder zwischen deren Ästen verlaufen. Der RLN verläuft auf beiden Seiten tief am unteren Rand des Musculus constrictor inferior und tritt hinter der Krikothyreoidea in den Kehlkopf ein.

Der RLN versorgt vier intrinsische Muskeln des Kehlkopfes (M. cricoarytenoideus lateralis, M. cricorytenoideus posterior, M. interarytenoideus transversus und schräg und M. thyroarytenoideus), nicht aber den M. cricothyreoideus. Der Musculus interarytenoideus, der einzige unpaarige Muskel des Kehlkopfes, erhält Innervation von beiden RLNs. Vor dem Eintritt in den Kehlkopf sendet der RLN auch Äste zum Musculus constrictor inferior und zum Musculus cricopharyngeus.

Der RLN versorgt die Schleimhaut des Stimmbandes und die Subglottis.

Extralaryngeale Verzweigungen können an jedem Punkt entlang des Verlaufs des Nervs stattfinden, sind aber inferior auf Höhe der Arteria thyroidea inferior selten. Studien haben gezeigt, dass eine große Variabilität der extralaryngealen und intralaryngealen Verzweigungen von Person zu Person sowie von Seite zu Seite besteht.

Traditionell wurden die extralaryngealen Äste als funktionell diskrete Fasern beschrieben, die in den anterioren und posterioren Ast unterteilt wurden, wobei die anterioren Äste ausschließlich die Adduktoren (Thyroarytenoid, Interarytenoid und laterales Cricoarytenoid) innervieren, während die posterioren Äste die Abduktoren (posteriores Cricoarytenoid) innervieren. Andere Studien haben jedoch kein einheitliches funktionelles Muster der Verzweigung der vorderen und hinteren Kehlkopfäste beschrieben.

Der RLN ist bei Operationen an der Schilddrüse einem hohen Verletzungsrisiko ausgesetzt. Obwohl immer noch kontrovers diskutiert wird, ob die Identifizierung des RLN während der Thyreoidektomie die Inzidenz seiner Verletzung beeinflusst oder nicht, befürworten die meisten Chirurgen die Identifizierung und Dissektion des Nervs während des Eingriffs, um das Verletzungsrisiko zu reduzieren.

Es wurden mehrere chirurgische Landmarken vorgeschlagen, um den RLN während der Operation zu identifizieren, einschließlich der Beziehung des Nervs zur Arteria thyroidea inferior, der Beziehung zum N. tracheoösophageus, der Beziehung zum Ligamentum Berry und der Beziehung zum Tuberculum Zuckerkandl.

Beziehung des RLN zur Arteria thyroidea inferior

Die Beziehung zwischen dem RLN und der Arteria thyroidea inferior variiert. Steinberg berichtete, dass der RLN bei etwa 6,5 % der Personen im Hals zwischen den Ästen der Arteria thyroidea inferior aufsteigt, bei 61,5 % posterior zur Arteria thyroidea inferior und bei 32,5 % anterior zur Arteria thyroidea inferior. Auf der rechten Seite kann sich der Nerv an einer von drei Stellen im Verhältnis zur Arterie befinden. Auf der linken Seite liegt er eher posterior zur Arterie.

Variationen in der Beziehung zwischen unterer Schilddrüsenarterie und RLN. (A) RLN kann anterior zu den Ästen der Arteria thyroidea inferior verlaufen; (B) RLN kann zwischen den Ästen der Arteria thyroidea inferior verlaufen; (C) RLN kann posterior zu den Ästen der Arteria thyroidea inferior verlaufen.

Beziehung des RLN zum Ligamentum Berry

Der RLN befindet sich oft in unmittelbarer Nähe zum Ligamentum Berry, wobei die meisten Nerven innerhalb von 3 mm vom Ligamentum Berry gefunden werden. Einige Autoren berichten, dass der RLN das Berry’sche Band durchdringt.

Beziehung zwischen N. laryngeus recurrentis und Berry’s Ligament.

Beziehung zwischen RLN und tracheoösophagealer Furche

Das distale Ende des RLN wurde entlang der tracheoösophagealen Furche identifiziert. Der Nerv wurde konsistenter an der Krikothyreoidea-Gelenkstelle identifiziert. Shindo et al. beschreiben, dass die meisten rechten RLNs beim Eintritt in das Krikothyreoidgelenk zwischen 15-45º verlaufen, während die meisten linken RLNs zwischen 0-30º verlaufen. Dieser Unterschied ist auf den stärker abgewinkelten Verlauf der rechten RLN beim Aufsteigen im Hals zurückzuführen.

Shindo et al. erfassten den Winkel, den die RLN mit der tracheoösophagealen Furche bildet. Der häufigste Verlauf der rechten und linken RLN war Typ II (15°-30°). Der nächsthäufige Verlauf auf der rechten Seite war Typ III (30°-45°) und auf der linken Seite war Typ I (0°-15°).

Beziehung von RLN und Tuberkel von Zuckerkandl

Der Tuberkel von Zuckerkandl stellt eine Verdickung dar, bei der der ultimobranchiale Körper in den medianen Schilddrüsenfortsatz übergeht und kann zu einem knotigen Fortsatz vergrößert werden. Wenn sie vergrößert ist, ist sie eine konsistente Landmarke für den RLN, da der Nerv fast immer medial und tief zu ihr verläuft.

Anastomose des RLN

Die Anastomose von Galen (auch Ramus anastomoticus oder Ansa von Galen genannt) tritt im Rahmen des Kehlkopfes auf und ist eine Anastomose zwischen dem ipsilateralen Nervus laryngeus recurrens und dem inneren Ast des Nervus laryngeus superior. In der Regel ist der hintere Ast des RLN an der Anastomose beteiligt; es kann jedoch auch der vordere Ast an der Anastomose beteiligt sein. Traditionell wurde beschrieben, dass die Anastomose von Galen eine rein sensorische und autonome Innervation liefert. Neuere Studien haben gezeigt, dass die Anastomose auch motorische Fasern enthalten kann.

Anastomose von Galen auf der rechten Seite.

Der „menschliche Kommunikationsnerv“ ist eine Anastomose zwischen dem äußeren Ast des SLN und dem distalen RLN. Ungefähr 70 % der menschlichen Kehlköpfe haben diese Anastomose. Der Nervus communicator kann sowohl die sensorische Innervation des Kehlkopfes als auch die motorische Innervation des Musculus thyroarytenoideus enthalten.

Varianten des RLN

Selten (0.5 % bis 1 % der Individuen), bei Vorhandensein einer aberranten rechten Arteria subclavia, die aus der Aorta entspringt, nachdem die linke Arteria subclavia abgegangen ist, verläuft der rechte RLN direkt vom Nervus vagus im Hals zum Kehlkopf und tritt nicht um die Arteria subclavia herum auf. Diese ungewöhnliche anatomische Variante des RLN macht ihn sehr anfällig für chirurgische Verletzungen und wird als rechter „nicht rezidivierender“ Kehlkopfnerv bezeichnet.

Ein linker nicht rezidivierender Kehlkopfnerv ist extrem selten.

Rechter nicht rezidivierender Kehlkopfnerv in Verbindung mit anomaler rechter Arteria subclavia.

Der RLN kann sich an einer abnormalen Stelle befinden, wenn eine große Struma vorhanden ist, insbesondere wenn die Struma in den substernalen oder retroösophagealen Raum hineinragt, oder wenn neoplastische Veränderungen im Hals aufgetreten sind. Der Nerv kann in jede Richtung verlagert sein und, was häufiger vorkommt, am hinteren Aspekt der Schilddrüsenkapsel fixiert oder gespreizt sein.