Anticipating pulmonary complications after thoracotomy: the FLAM Score

Bei der Studie handelte es sich um eine prospektive Studie, in die 300 Patienten aufgenommen wurden, die sich einer posterolateralen Thorakotomie in der Abteilung für Thoraxchirurgie des Universitätskrankenhauses Nizza, Frankreich, unterzogen. Sie wurde von den Internal Review Boards genehmigt. Patienten wurden als teilnahmeberechtigt angesehen, wenn 1) sie sich einer posterolateralen Thorakotomie unterzogen, 2) sie eine Epiduralanalgesie hatten und 3) die Schmerzkontrolle effektiv war (definiert als eine visuelle Analogskala -VAS-Bewertung ≤ 35 in Ruhe und ≤ 60 während der Physiotherapie) 4) die informierte Zustimmung eingeholt wurde. Patienten mit zwei VAS-Messungen in Ruhe ≥ 35 oder einer VAS-Messung ≥ 60 während der Physiotherapie am betrachteten Tag wurden aus dem Protokoll ausgeschlossen.

Während des Studienzeitraums war der Score nur beobachtend. Es wurde keine diagnostische oder therapeutische Entscheidung auf Basis des FLAM-Scores getroffen. Es wurden keine studienspezifischen Verfahren durchgeführt und alle durchgeführten Bewertungen waren Teil der klinischen Routineversorgung.

Der chirurgische Eingriff wurde durch eine posterolaterale Thorakotomie mit Schnitt des M. latissimus dorsi durchgeführt. Nach der Operation wurden alle Patienten für 24-48 Stunden auf der High-Dependency-Station aufgenommen. Die Epiduralanalgesie wurde bis zum 5. postoperativen Tag (POD) aufrechterhalten und dann durch eine subkutane Morphininjektion ersetzt. Nach kurzfristiger antibiotischer Prophilaxie wurde nach der Thorakotomie keine routinemäßige antibiotische Behandlung begonnen. Die erste Thoraxdrainage wurde in der Regel am 3. POD entfernt, die zweite wenn möglich am 5. POD (Flüssigkeit < 200 cc/24 Stunden, kein Luftaustritt).

Die Patienten hatten in den ersten 7 postoperativen Tagen täglich zwei 15-minütige Sitzungen der Thoraxphysiotherapie. Das Schmerzniveau wurde vom Pflegepersonal anhand einer visuellen Analogskala 5 Mal/Tag beurteilt. Bei allen Patienten erfolgte in den ersten 7 postoperativen Tagen eine tägliche Bewertung des FLAM-Scores. Die erste Teilbewertung des FLAM-Scores erfolgte während der Visite durch den Chirurgen und wurde im Laufe des Tages bei weiteren Bewertungen modifiziert.

Der FLAM-Score

Der FLAM-Score wurde an der Abteilung für Thoraxchirurgie der Universität Nizza, Frankreich, von zwei der Autoren (FL, MA) entwickelt, deren Initialen dem Score den Namen gaben. Die Parameter des FLAM-Scores wurden auf der Grundlage einer im März 2002 durchgeführten retrospektiven Analyse der Datenbank der Abteilung für Thoraxchirurgie und der Analyse von Daten aus einer kleinen Pilotstudie, die im Mai 2002 begonnen wurde, ausgewählt. Die endgültigen Parameter des FLAM-Scores wurden im September 2002 festgelegt, und alle teilnehmenden Mitarbeiter wurden vor Beginn der Studie in ihrer Anwendung geschult.

Der FLAM-Score setzt sich aus drei Hauptparametern (Dyspnoe, Thoraxröntgen und verabreichter Sauerstoff) und vier Nebenparametern (Quantität der Bronchialsekrete, Qualität der Bronchialsekrete, Husten und Lungenauskultation) zusammen.

Dyspnoe wurde definiert als eine Atemfrequenz ≥ 20/Minute, die länger als 2 Minuten anhält oder mit einem Abfall der Pulsoximetrie ≥ 10 % gegenüber dem letzten aufgezeichneten Wert einhergeht. Für diesen Parameter waren drei verschiedene Scores möglich. Der Dyspnoe-Score war 0, wenn keine Dyspnoe vorhanden war; 5, wenn Dyspnoe nur während der Brustkorb-Physiotherapie oder aktiver Mobilisierung vorhanden war; und 10, wenn Dyspnoe in Ruhe vorhanden war.

Das Brust-Röntgenbild wurde wie folgt bewertet: Der Score war 0, wenn keine Abnormalität vorhanden war, und 5, wenn eine lobäre Atelektase oder Pneumonie vorhanden war. Komplette Atelektase, partielle Atelektase nach Pneumonektomie, Pneumonie mit Beteiligung der gesamten Lunge und bilaterale Pneumonie wurden mit 10 bewertet. Im Falle einer Pneumonie wurden radiologische Anomalien nur dann berücksichtigt, wenn die klinischen Kriterien einer Pneumonie erfüllt waren (siehe Abschnitt „Pulmonale Komplikationen“).

Die Sauerstoffbewertung entsprach der höchsten Rate an Sauerstoffzufuhr (in Anzahl Liter Sauerstoff/Minute), bis zu einem Maximum von 15 Litern/Minute, die in den vorangegangenen 24 Stunden verabreicht wurde, um eine Hämoglobinsättigung ≥ 94% (Bereich 0-15) aufrechtzuerhalten, wie durch Pulsoxymetrie aufgezeichnet. Die Sauerstoff-Scores reichten von 0 bis 15.

Minor-Parameter, die durch den FLAM-Score bewertet wurden, wurden auf einer Skala von 0-2 bewertet. Die Menge der Bronchialsekrete wurde mit 0 bewertet, wenn sie weniger als 5 ml/24 h betrug, mit 1, wenn sie zwischen 5 und 10 ml/24 h betrug, und mit 2, wenn sie mehr als 10 ml/24 h betrug. Der Score für die Qualität der Bronchialsekrete war 0 für fehlende oder schleimige Sekrete, 1 für mukopurulente Sekrete und 2 für eitrige Sekrete. Effizienter Husten wurde mit 0 bewertet, teilweise ineffektiver Husten wurde mit 1 bewertet und ineffizienter Husten wurde mit 2 bewertet. Die Brustauskultation wurde mit 0 bewertet, wenn keine Anomalie vorhanden war, mit 1, wenn die Sekretgeräusche nach dem Husten verschwunden waren, mit 2, wenn die Sekretgeräusche immer vorhanden waren.

Der FLAM-Score für einen bestimmten Tag war die Summe aller 7 Parameter. Der maximal mögliche Score für Patienten ohne Intubation war 43. Intubierte Patienten wurden per Definition mit 45 bewertet.

Pulmonale Komplikationen

Die folgenden pulmonalen Komplikationen wurden berücksichtigt: (1) ARDS, definiert als respiratorisches Versagen mit akutem Beginn, PaO2/Fraktion des eingeatmeten O2 < 200 mm Hg und beidseitigen Infiltraten im Röntgenbild des Brustkorbs und pulmonalem Wedge-Druck < 20 ; (2) ALI, definiert durch die gleichen Kriterien wie ARDS, aber mit PaO2/Fraktion des inspirierten Sauerstoffs < 300 mm Hg; (3) Pneumonie, definiert durch das Vorhandensein von mindestens 3 der folgenden Kriterien: persistierendes Lungeninfiltrat im Röntgenbild der Brust, Fieber >38°, Anzahl der weißen Blutkörperchen >10000/mm3 oder <3000/mm3, eitrige Sekrete, dokumentiertes Vorhandensein von Mikroorganismen im Sputum oder Bronchialaspirat; (4) Atelektase, definiert als lobäre oder die gesamte Lunge betreffende Atelektase, die eine Bronchoskopie erfordert, (5) Lungenembolie, dokumentiert durch Lungenventilation/Perfusionsszintigraphie oder Angioscan, (6) Lungenödem und (7) Asthma, definiert als eine Episode von Bronchospasmus, verbunden mit Dyspnoe und Husten aufgrund einer vorübergehenden globalen Verengung der Atemwege. Respiratorisches Versagen wurde definiert als die Notwendigkeit einer nicht-invasiven Beatmung, einer postoperativen mechanischen Abhängigkeit > 12 Stunden oder einer Reintubation.

Statistische Analyse

Die FLAM-Scores bei Patienten, die keine pulmonalen Komplikationen entwickelten, wurden mit den FLAM-Scores bei Patienten, die pulmonale Komplikationen entwickelten, durch grafische Darstellung verglichen. Die FLAM-Scores wurden dann für jede Art von pulmonaler Komplikation, die mindestens zweimal in der Studie auftrat, separat analysiert. Um nach frühen Veränderungen der FLAM-Scores bei komplizierten Patienten zu suchen, wurden deren Scores an 24 und 48 Stunden vor der pulmonalen Komplikation mit den Scores der entsprechenden Tage bei unkomplizierten Patienten (Kontrollen) verglichen. Die Vergleiche wurden mit dem Student’s t-Test durchgeführt.

Um festzustellen, ob der für jeden Patienten aufgezeichnete maximale FLAM-Score ein unabhängiger prognostischer Faktor für eine respiratorische Komplikation, respiratorisches Versagen oder Tod war, verwendeten wir multiple logistische Regressionsmodelle unter Einbeziehung der präoperativen FEV1%, die ein allgemein anerkannter Prädiktor für respiratorische Komplikationen ist, und der Operationsart, da das Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen nach einer Pneumonektomie höher ist.

Die Leistung des FLAM-Scores bei der Identifizierung von pulmonalen Komplikationen nach einer Lungenresektion wurde anhand von ROC-Kurven (Receiver-Operating-Characteristics) bewertet. Jeder eindeutige FLAM-Wert wurde als Cut-Point verwendet, um Sensitivitäts- und Spezifitätsschätzungen, die die Kurve definieren, sowie die Fläche unter der Kurve (AUC) zu berechnen.