Anticiper les complications pulmonaires après une thoracotomie : le score FLAM
L’étude était une étude prospective conçue pour recruter 300 patients subissant une thoracotomie postérolatérale au service de chirurgie thoracique du CHU de Nice, en France. Elle a été approuvée par les comités de révision internes. Les patients ont été considérés comme éligibles si 1) ils ont subi une thoracotomie postérolatérale ; 2) ils ont eu une analgésie péridurale ; et 3) le contrôle de la douleur était efficace (défini par une évaluation sur l’échelle visuelle analogique -EVA- ≤ 35 au repos et ≤ 60 pendant la physiothérapie) 4) le consentement éclairé a été obtenu. Les patients ayant deux mesures de l’EVA au repos ≥ 35 ou une mesure de l’EVA ≥ 60 pendant la physiothérapie dans la journée considérée ont été exclus du protocole.
Pendant la période d’étude, le score était uniquement observationnel. Aucune décision diagnostique ou thérapeutique n’a été prise sur la base du score FLAM. Aucune procédure spécifique à l’étude n’a été réalisée et toutes les évaluations effectuées faisaient partie des soins cliniques de routine.
La procédure chirurgicale a été réalisée par une thoracotomie postérolatérale avec section du muscle latissimus dorsi. Après la chirurgie, tous les patients ont été admis dans l’unité de haute dépendance pendant 24-48 heures. L’analgésie épidurale a été maintenue jusqu’au 5ème jour postopératoire (POD), puis remplacée par une injection de morphine sous-cutanée. Après une prophylaxie antibiotique de courte durée, aucun traitement antibiotique de routine n’a été instauré après la thoracotomie. Le premier drain thoracique était généralement retiré au POD 3, et le second au POD 5 si possible (fluide < 200 cc/24 heures, pas de fuite d’air).
Les patients ont bénéficié de deux séances de 15 minutes de physiothérapie thoracique par jour pendant les 7 premiers jours postopératoires. Le niveau de douleur était évalué par l’infirmière du personnel sur la base d’une échelle visuelle analogique 5 fois/jour. Tous les patients ont eu une évaluation quotidienne du score FLAM pendant les 7 premiers jours postopératoires. La première évaluation partielle du score FLAM a été réalisée lors de la tournée du service par le chirurgien et a fait l’objet de modifications au cours de la journée lorsque d’autres évaluations ont été obtenues.
Le score FLAM
Le score FLAM a été développé au service de chirurgie thoracique de l’Université de Nice, France, par deux des auteurs (FL, MA) dont les initiales ont donné le nom au score. Les paramètres du score FLAM ont été choisis sur la base d’une analyse rétrospective de la base de données du service de chirurgie thoracique réalisée en mars 2002 et de l’analyse des données d’un petit essai pilote initié en mai 2002. Les paramètres définitifs du score FLAM ont été définis en septembre 2002, et tous les membres du personnel participant ont été formés à leur utilisation avant le début de l’étude.
Le score FLAM est composé de 3 paramètres principaux (dyspnée, radiographie pulmonaire et oxygène administré) et de 4 paramètres mineurs (quantité de sécrétions bronchiques, qualité des sécrétions bronchiques, toux et auscultation pulmonaire).
La dyspnée était définie comme une fréquence respiratoire ≥ 20/minute durant plus de 2 minutes ou associée à une diminution de l’oxymétrie de pouls ≥ 10% par rapport à la dernière valeur enregistrée. Trois scores différents étaient possibles pour ce paramètre. Le score de dyspnée était de 0 en l’absence de dyspnée, de 5 en cas de dyspnée uniquement pendant la physiothérapie thoracique ou la mobilisation active, et de 10 en cas de dyspnée au repos.
La radiographie thoracique était notée comme suit : le score était de 0 en l’absence d’anomalie, et de 5 en cas d’atélectasie lobaire ou de pneumonie. L’atélectasie complète, l’atélectasie partielle après pneumonectomie, la pneumonie impliquant le poumon entier et la pneumonie bilatérale ont été notées comme 10. En cas de pneumonie, les anomalies radiologiques n’étaient prises en compte que lorsque les critères cliniques de la pneumonie étaient réunis (voir section « Complications pulmonaires »).
La cotation de l’oxygène correspondait au taux le plus élevé d’apport d’oxygène (en nombre de litres d’oxygène/minute), jusqu’à un maximum de 15 litres/minute, délivré au cours des 24 heures précédentes pour maintenir une saturation en hémoglobine ≥ 94 % (fourchette de 0 à 15) enregistrée par oxymétrie de pouls. Les scores d’oxygène allaient de 0 à 15.
Les paramètres mineurs évalués par le score FLAM étaient notés sur une échelle de 0 à 2. La quantité de sécrétions bronchiques était cotée 0 si elle était inférieure à 5 ml/24 h, 1 si elle était comprise entre 5 et 10 ml/24 h, et 2 si elle était supérieure à 10 ml/24 h. Le score de la qualité des sécrétions bronchiques était de 0 pour des sécrétions absentes ou muqueuses, 1 pour des sécrétions mucopurulentes, et 2 pour des sécrétions purulentes. La toux efficace était cotée 0, la toux partiellement inefficace était cotée 1 et la toux inefficace était cotée 2. L’auscultation thoracique était cotée 0 en l’absence d’anomalie, 1 lorsque les bruits de sécrétion étaient résolus après la toux, 2 lorsque les bruits de sécrétion étaient toujours présents.
Le score FLAM pour un jour donné était la somme des 7 paramètres. Le score maximal possible pour les patients non intubés était de 43. Les patients intubés avaient un score de 45 par définition.
Complications pulmonaires
Les complications pulmonaires suivantes ont été prises en compte : (1) SDRA, défini comme une insuffisance respiratoire d’apparition aiguë, une PaO2/fraction d’O2 inspirée < 200 mm Hg et des infiltrats bilatéraux vus à la radiographie pulmonaire, et une pression pulmonaire en coin < 20 ; (2) ALI, défini par les mêmes critères que le SDRA mais avec une PaO2/fraction d’oxygène inspiré < 300 mm Hg ; (3) pneumonie, définie par la présence d’au moins 3 des critères suivants : infiltrat pulmonaire persistant sur la radiographie pulmonaire, fièvre >38°, numération leucocytaire >10000/mm3 ou <3000/mm3, sécrétions purulentes, présence documentée de micro-organismes sur les crachats ou le bronchoaspirat ; (4) atélectasie, définie comme une atélectasie lobaire ou du poumon entier nécessitant une bronchoscopie, (5) embolie pulmonaire documentée par une scintigraphie de ventilation/perfusion pulmonaire ou un angioscanner, (6) œdème pulmonaire ; et (7) asthme, défini comme un épisode de bronchospasme associé à une dyspnée et une toux dues à un rétrécissement global transitoire des voies respiratoires. L’insuffisance respiratoire a été définie comme la nécessité d’une ventilation non invasive, d’une dépendance mécanique postopératoire > 12 heures, ou d’une réintubation.
Analyse statistique
Les scores FLAM des patients ne développant pas de complications pulmonaires ont été comparés aux scores FLAM des patients développant des complications pulmonaires par représentation graphique. Les scores FLAM ont ensuite été analysés séparément pour chaque type de complication pulmonaire survenant au moins deux fois dans l’étude. Pour rechercher des changements précoces dans les scores FLAM chez les patients compliqués, leurs scores à 24 et 48 heures avant la complication pulmonaire ont été comparés aux scores des jours correspondants chez les patients non compliqués (témoins). Les comparaisons ont été effectuées à l’aide du test t de Student.
Pour déterminer si le score FLAM maximal enregistré pour chaque patient était un facteur pronostique indépendant de complication respiratoire, d’insuffisance respiratoire ou de décès, nous avons utilisé des modèles de régression logistique multiple incluant le VEMS préopératoire (FEV1%), qui est un facteur prédictif universellement reconnu des complications respiratoires, et le type d’opération, car le risque de complications potentiellement mortelles est plus élevé après une pneumonectomie.
Des courbes ROC (Receiver-operating characteristics curves) ont été utilisées pour évaluer la performance du score FLAM dans l’identification des complications pulmonaires après une résection pulmonaire. Chaque valeur unique de FLAM a été utilisée comme point de coupure pour calculer les estimations de sensibilité et de spécificité définissant la courbe et l’aire sous la courbe (AUC).