Behandlung der Hallux valgus Deformität

Einleitung

Der Begriff Hallux valgus wurde erstmals 1870 von Carl Hueter erwähnt.1 Der Hallux-valgus-Komplex ist charakterisiert als eine kombinierte Deformität mit einer Fehlstellung im ersten Metatarsophalangealgelenk (MTP) mit lateraler Abweichung der Großzehe und medialer Abweichung des ersten Mittelfußknochens.2 Es ist die häufigste Pathologie der Großzehe. Coughlin berichtete in einer prospektiven Studie mit 103 Patienten über eine beidseitige Deformität in 84% der Fälle.3 Während über das Alter des Auftretens des Hallux valgus Uneinigkeit herrscht, ist eine weibliche Prädilektion allgemein anerkannt. In den meisten Fällen hat der Hallux valgus einen multifaktoriellen Ursprung: Genetische Veranlagung, Beruf, Art des Schuhwerks und Pes planus wurden als prädisponierende Ursachen für den Hallux valgus identifiziert, wobei es wenig bis gar keine soliden Belege dafür gibt.

Klinische und radiologische Präsentation

Die Beurteilung des Hallux valgus beginnt mit einer sorgfältigen Anamneseerhebung. Typische Beschwerden sind Schmerzen über der medialen Eminenz, lokale Haut- oder Schleimbeutelreizungen, Medialdeviation des ersten Strahls, Lateraldeviation und Pronation der Großzehe. Die körperliche Untersuchung beginnt in der Regel mit der Beobachtung des Ganges des Patienten. Der Grad der Halluxdeformität und das Vorhandensein eines Pes planus werden im Stehen beurteilt. Der Bewegungsumfang des Sprunggelenks, der subtalaren, transversalen Tarsal- und MTP-Gelenke sowie die Beweglichkeit des ersten Tarsometatarsalgelenks (TMT) können im Sitzen beurteilt werden.4 Ein eingeschränkter Bewegungsumfang des ersten MTP-Gelenks weist auf degenerative Veränderungen hin. Die Beweglichkeit des ersten TMT-Gelenks wird mit der Spitze eines Daumens unter dem zweiten Mittelfußkopf und mit der Spitze des anderen Daumens unter dem plantaren Aspekt des ersten beurteilt. Eine nach dorsal gerichtete Kraft auf das erste Mittelfußköpfchen ermöglicht dann die Beurteilung des Grades der Instabilität des ersten Mittelfußknochens in Bezug auf den zweiten.5 Klaue definierte Hypermobilität als eine Bewegung, die zwischen 8 und 10 mm ohne einen festen Endpunkt überschreitet.6

Anteroposteriore (AP) und laterale belastende Röntgenaufnahmen des gesamten Fußes werden zur Diagnostik und Winkelmessung empfohlen, um das Ausmaß der Deformität zu bestimmen. Zusätzlich werden andere Zustände wie Instabilitäten, Gelenkdegenerationen und Fehlstellungen anderer Gelenke des Fußes beurteilt.

In den gewichtsbelasteten AP-Röntgenaufnahmen wurden bestimmte Winkel definiert, um die Deformität zu quantifizieren und zu verstehen (Abb. 1).

Der Hallux Valgus Winkel (HVA) ist definiert als der Winkel zwischen der Schaftachse des ersten Mittelfußknochens und der proximalen Phalanx des Hallux (Standardwinkel von 15°).

Einige Autoren haben Winkel größer als 15° als pathologische Werte vorgeschlagen.7-10 Der intermetatarsale Winkel (IMA) ist der Winkel zwischen der Schaftachse des ersten und zweiten Mittelfußknochens. Werte von mehr als 9° werden in der Regel als pathologisch angesehen.7-10 Der Hallux Valgus Interphalangeus-Winkel (HVI) wird zwischen der metaphysären und diaphysären Achse des ersten proximalen Phalanx gebildet und hat eine Obergrenze von 10°.7,8,11 Der distale metatarsale Gelenkwinkel (DMAA) wird zwischen der distalen Gelenkfläche und der Senkrechten zur Längsachse des ersten Metatarsals gemessen. Er wird bei einem Winkel von bis zu 10° als nicht pathologisch angesehen.11,12 In der Literatur gibt es eine gewisse Variabilität bezüglich der absoluten radiologischen Messungen zur Definition des Grades der Hallux-valgus-Deformität (leicht, mäßig, schwer), und nach Easley und Trnka gibt es keine Beweise zur Unterstützung absoluter radiologischer Messungen.13 Eine Klassifikation zur Beschreibung der Position der Sesamoide im Verhältnis zum ersten Mittelfußknochen wurde von Hardy und Clapham eingeführt, wird aber in der klinischen Praxis selten verwendet.9

Nichtoperative Behandlung

Die nichtoperative Behandlung der Hallux valgus Deformität führt nicht zu einer Korrektur der Deformität, kann aber die Symptome lindern. Eine nicht-operative Versorgung sollte vor allem bei Patienten mit allgemeiner Hypermobilität, ligamentärer Laxität oder neuromuskulären Störungen wegen der hohen Rezidivrate in Betracht gezogen werden,14 und natürlich bei Vorliegen absoluter Kontraindikationen für eine chirurgische Korrektur wie einer relevanten peripheren arteriellen Gefäßerkrankung oder relativer Kontraindikationen wie Diabetes oder Rauchen. Ein nicht symptomatischer leichter Hallux valgus sollte regelmäßig sowohl klinisch als auch radiologisch kontrolliert werden, um das Fortschreiten der Deformität zu beurteilen. Die nicht-operative Behandlung umfasst eine Modifikation des Schuhwerks, wie z. B. akkommodierende Schuhe mit einer breiten Zehenbox, Polsterung über der medialen Eminenz, Anpassungen des Schuhs, Nachtschienen oder physikalische Therapie und Einlagen.13,14 Wu et al. berichteten über den Einsatz von Botulinumtoxin Typ A bei Hallux-valgus-Deformität mit einer Schmerzreduktion für bis zu sechs Monate sowie verbesserten HVA- und Disability-Scores.15 Allerdings kann eine nicht-operative Behandlung die Hallux-valgus-Deformität nicht korrigieren, wohingegen eine erfolgreiche Operation das funktionelle Ergebnis verbessert.

Operative Behandlung

Mehr als 100 verschiedene operative Techniken sind für die Korrektur des Hallux valgus beschrieben worden. Insgesamt bestimmen das Erscheinungsbild und der Grad der Deformität die operativen Behandlungsstrategien. Abhängig vom Grad der Deformität, möglichen degenerativen Veränderungen des ersten MTP-Gelenks, Größe und Form des Mittelfußknochens und der Gelenkkongruenz wird eine geeignete Technik gewählt. Die Rolle der Hypermobilität des ersten TMT-Gelenks ist umstritten. Um Verwirrung zu vermeiden, stellen wir unseren Behandlungsalgorithmus für Hallux-valgus-Deformitäten vor (Abb. 2).

Modifiziertes McBride-Verfahren

Das modifizierte McBride-Verfahren (distales Weichteilverfahren; Abb. 3) wird häufig als Ergänzung zu knöchernen Hallux-valgus-Korrekturverfahren eingesetzt. Die Kombination aus distalem Weichteileingriff und Metatarsalosteotomie zeigt insgesamt gute Ergebnisse.16-19 Der modifizierte McBride-Eingriff beinhaltet typischerweise eine mediale Kapsulotomie und anschließende Kapselplikation, eine Entlastung des Adductor hallucis, der lateralen Kapsel und der Sesambänder sowie eine kontrollierte Varusbelastung des ersten MTP-Gelenks.19,20

Es gibt zwei chirurgische Zugänge für die laterale Weichteilentlastung: den dorsal-ersten Webspace-Zugang und den medialen transartikulären Zugang durch eine einzige mediale Inzision. Der dorsal-erste Webspace-Zugang erfordert eine zusätzliche Inzision, ermöglicht aber eine relativ einfache Freisetzung der lateralen Weichteile und eine hervorragende Visualisierung. Eine minimal-invasive Modifikation des dorsalen Zugangs ist ebenfalls beschrieben.21 Es gibt Literatur, die darauf hinweist, dass die Freisetzung der lateralen Weichteile durch eine mediale Inzision tendenziell unvollständig ist22 und dass ein Risiko für Knorpelverletzungen und Verletzungen des Flexor hallucis brevis besteht.23

Distale Mittelfußosteotomie

Milder bis moderater Hallux valgus mit einem IMA von bis zu 15° kann mit einer distalen Osteotomie des ersten Mittelfußknochens, wie der Chevron-Osteotomie, korrigiert werden. Ursprünglich wurde die Technik von Austin und Leventen als symmetrische V-förmige Osteotomie beschrieben,24 aber es gibt mehrere Modifikationen. Um den Vorfuß zu verengen, wird der Mittelfußkopf nach lateral verschoben. Obwohl die Chevron-Osteotomie in sich stabil ist, hilft die interne Fixierung mit einer Schraube, eine Malunion oder Nonunion zu verhindern. Eine abnorme DMAA kann mit einer zusätzlichen medialen Schließkeilosteotomie adressiert werden. Wir bevorzugen bei leichten bis mittelschweren Hallux-valgus-Deformitäten eine distale erste Mittelfuß-Osteotomie in Form eines umgekehrten „L“ (Abb. 4), wie von Helmy et al. beschrieben, die zuverlässige klinische und radiologische Ergebnisse liefert und ein geringes Risiko für Nonunion oder avaskuläre Nekrosen aufweist.25

Insgesamt wird die Effektivität der distalen Chevron-Osteotomie durch zahlreiche retrospektive Übersichtsarbeiten gestützt, aber die Avaskularität des Mittelfußkopfes ist eine ernsthafte Komplikation.15,16,26,27

Scarf-Osteotomie

Die Scarf-Osteotomie, popularisiert durch Barouk,28 ist eine vielseitige diaphysäre Osteotomie des ersten Mittelfußknochens und wird häufig zur Korrektur einer mittelschweren bis schweren Hallux valgus Deformität eingesetzt, mit einem erhöhten HVA < 40° und IMA < 20° (Abb. 5).

Die Osteotomie ist gekennzeichnet durch einen distalen dorsalen vertikalen Schenkel, einen langen horizontalen Schnitt und einen proximalen vertikalen Schenkel (Abb. 3). Die Form und Länge der Osteotomie bietet eine gute Stabilität und erfordert eine Fixierung mit zwei Schrauben. Sie ermöglicht die Lateralisierung des Kopfschaftfragments zur Reduktion des IMA, erhält die Gelenkkongruenz und damit die Bewegung des ersten MTP-Gelenks und erlaubt die Elevation oder Plantarisierung des Mittelfußkopfes, die Verlängerung oder Verkürzung und die Rotation in der Transversalebene zur Korrektur eines erhöhten DMAA (> 10°). Mehrere Autoren berichten über eine signifikante Verbesserung des funktionellen Ergebnisses, der Korrektur von IMA und HVA, der pedobarographischen Fußanalysen und der Patientenzufriedenheit nach Hallux-valgus-Korrektur mit der Scarf-Osteotomie.29-32

Akin-Osteotomie

Wenn ein Hallux valgus interphalangeus mit einem erhöhten HVI > 10° vorliegt, wird häufig die Akin-Osteotomie durchgeführt, meist als Ergänzung zu anderen Verfahren (Abb. 6).

Erstmals wurde sie 1925 als proximale Phalanx mediale Schließkeil-Osteotomie mit minimaler Fixierung beschrieben.33 Heute sind mehrere Fixationstechniken bekannt, darunter Naht-, Draht-, Schrauben- und Klammerfixation.26,32,34 Die von den Autoren favorisierte Technik ist die Klammerfixation, die als sicher und effektiv mit einem geringen Komplikationsrisiko beschrieben wird.34

Komplikationen bei Chevron- und Scarf-Osteotomien wurden in zwischen 1,1 % und 31 % der Fälle gefunden, darunter Nonunion, verzögerte Union, Rezidiv, Hallux varus, oberflächliche und tiefe Wundinfektionen, Metatarsalgie, Plantarkeratose, postoperative Arthritis des ersten MTP-Gelenks, Metatarsalfraktur, Osteonekrose des Metatarsalkopfes, symptomatische Hardware und komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS).16,30,32,36

Korrektive TMT-Arthrodese

Moderate bis schwere Hallux-valgus-Deformitäten mit Subluxation des Halluxgelenks, Hypermobilität des ersten TMT-Gelenks oder generalisierter Laxität sowie rezidivierender Hallux valgus sind in der Literatur die Hauptindikationen für eine korrigierende Versteifung des ersten TMT-Gelenks, das sogenannte modifizierte Lapidus-Verfahren (Abb. 7).36

Die meisten Patienten sind in der Lage, sich selbst zu versorgen. 7).36

Lapidus beschrieb ursprünglich eine Fusion zwischen der Basis des ersten und zweiten Mittelfußknochens und dem ersten TMT-Gelenk zur Korrektur des Metatarsus primus varus bei Patienten mit Hallux valgus Deformität.26 Das modifizierte Lapidus-Verfahren besteht typischerweise aus einer isolierten Versteifung des ersten TMT-Gelenks mit einer lateralen und plantaren Schließkeilosteotomie des medialen Keilbeins. In der Literatur werden verschiedene Arten der Fixation des ersten TMT-Gelenks beschrieben: Schraubenfixation mit unterschiedlichen Schraubenpositionen, in den meisten Studien zwei gekreuzte Schrauben durch das erste TMT-Gelenk, Klammerfixation, externe Fixation sowie dorso-mediale, mediale und plantare Verriegelungsplattenfixation mit oder ohne Zugschraube. In einer Meta-Analyse von 29 Studien mit 1470 Füßen berichteten Willegger et al. über eine Gesamtkomplikationsrate von 16,05 % für das modifizierte Lapidus-Verfahren.37 Die häufigsten Hauptkomplikationen waren Nonunion (4,01 %), verzögerte Union (1,49 %) und Rezidiv (2,24 %). Es bestand eine hohe Heterogenität zwischen den Studien, daher fanden sie für keine Komplikation signifikante Unterschiede bezüglich der Fixationsmethode oder der postoperativen Mobilisierung.

Das Konzept der Hypermobilität des ersten Strahls im ersten TMT-Gelenk wird immer noch diskutiert. Coughlin und Jones berichteten über die Behandlung von mittelschweren bis schweren subluxierten Hallux-valgus-Deformitäten mit einer proximalen halbmondförmigen Osteotomie des ersten Mittelfußknochens in Kombination mit einer distalen Weichteil-Neuausrichtung.

Interessanterweise stellten sie fest, dass sich die Hypermobilität des ersten Strahls routinemäßig und spontan auf ein normales Niveau reduzierte, ohne dass eine Arthrodese des ersten TMT-Gelenks in der postoperativen Nachbeobachtung erforderlich war. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Stabilität des ersten Strahls eine Funktion der Ausrichtung des ersten Strahls ist und nicht eine intrinsische Eigenschaft des ersten TMT-Gelenks. Wir behandeln daher in unserer Einrichtung nur massive Deformitäten oder Patienten mit arthritischen Veränderungen im TMT mit einer modifizierten Lapidus-Arthrodese. Dennoch ist anzumerken, dass wir weitere hochwertige prospektive Vergleichsstudien benötigen, um die Frage nach der Rolle der Instabilität des ersten TMT-Gelenks abschließend zu beantworten.

MTP-Gelenkarthrodese

Die Fusion des ersten MTP-Gelenks wurde erstmals 1894 von Clutton beschrieben.38 Sie wird in der Literatur zur Behandlung zahlreicher Erkrankungen empfohlen, u. a. bei schwerem Hallux valgus, Arthrose, rheumatoider Arthritis und als Salvage-Verfahren (Abb. 8).39,40 Sie bietet eine zuverlässige Symptomlinderung.39,41-43

Es gibt zwei Möglichkeiten, das Gelenk zu präparieren: Flach-auf-Flach und Kugelgelenk.44 Bei der Flach-auf-Flach-Präparation werden flache Schnitte an den korrespondierenden Flächen des MTP-Gelenks verwendet, während bei der Kugel-auf-Pfanne-Präparation ein konisches Reibahlen-System zum Einsatz kommt (Abb. 9). Die Fixation kann mit Drähten, Klammern, Schrauben, Low-Profile-Platten oder einer Kombination daraus erfolgen.42,43,45 Mahadevan et al. untersuchten den Einfluss der Gelenkpräparation und der Fixationstechnik.41 Sie verglichen die Flat-on-Flat- mit der Ball-on-Socket-Arthrodese unter Verwendung der Fixation mit entweder gekreuzten Kompressionsschrauben oder einer kombinierten dorsalen Platte und schrägen Kompressionsschraube. Die Präparation der Gelenkfläche und die Fixierung hatten keinen statistischen Einfluss auf das Ergebnis bei der Arthrodese des ersten MTP-Gelenks, aber es gab einen Trend zu höheren Vereinigungsraten bei der Präparation der Gelenkfläche mit niedriger Geschwindigkeit.

Erste MTP-Gelenkarthroplastik

Die erste MTP-Gelenkarthroplastik zeigt akzeptable Ergebnisse in der kurzfristigen Nachbeobachtung,46,47 aber eine insgesamt inakzeptabel hohe Revisionsrate von 16% bis 26%.48-50 Dawson-Bowling et al zeigten sogar eine Lockerungsrate von 52% nach bis zu 8 Jahren (Abb. 10).49

Wir bevorzugen daher die MTP-Gelenkfusion als Behandlung des arthrotischen Halluxgelenks im Endstadium mit Hilfe der Kugel-Pfanne-Präparationstechnik und die Fixierung mit zwei gekreuzten Schrauben bei primären Fusionen. Bei fehlgeschlagener Fusion oder sehr schwachem Knochen verwenden wir die dorsale Plattenfixation mit einer zusätzlichen Zugschraube und (falls erforderlich) autologem Knochentransplantat.

Minimalinvasive Techniken

In den letzten zehn Jahren hat das Interesse an minimalinvasiven, perkutanen Eingriffen bei der Behandlung des Hallux valgus zugenommen. Verschiedene Techniken gewinnen an Popularität aufgrund der theoretischen Vorteile einer schnelleren Genesung und eines geringeren Weichteiltraumas. Als Ursprung der perkutanen Techniken der Hallux-valgus-Chirurgie wird die subkapitale Osteotomietechnik von Bösch, Wanke und Legenstein genannt.51 Weitere Verfahren sind die SERI-Technik von Giannini et al („simple, effective, rapid, inexpensive“) mit Kirschnerdraht-Fixierung der Osteotomie und die minimalinvasive Chevron- und Akin-Technik von Redfern, Vernois und Legré mit starrer interner Fixierung.52,53 Während neuere Übersichtsartikel, die meist auf Fallserien ohne Vergleichs- oder Kontrollgruppen basierten, zu dem Schluss kamen, dass es nicht genügend Evidenz gibt, um MIS gegenüber traditionellen offenen Techniken zu bevorzugen, zeigten Brogan et al. in einer prospektiven Kohortenstudie mit insgesamt 45 konsekutiven Füßen bei 35 Patienten mit symptomatischem Hallux valgus, die sich einer MIS-Korrektur der dritten Generation unterzogen, eine signifikante Verbesserung sowohl klinisch als auch radiologisch und eine sehr geringe Komplikationsrate.54 Zur weiteren Beurteilung sind weitere vergleichende Langzeitstudien erforderlich.

Postoperative Versorgung

Unser postoperatives Protokoll besteht aus einer voll belastenden Mobilisierung in einem postoperativen Schuh für sechs Wochen mit einem korrigierenden Verband nach distalen oder diaphysären Metatarsalosteotomien. Bei Patienten mit einer modifizierten Lapidus-Fusion raten wir zu einer vier- bis sechswöchigen nicht-gewichtstragenden Mobilisierung in einer Gehhilfe oder einem Gipsverband.

Die postoperativen Ergebnisse werden routinemäßig mit AP- und lateralen Röntgenaufnahmen dokumentiert und in regelmäßigen Abständen alle sechs Wochen wiederholt, bis eine knöcherne Heilung erreicht ist.

Interessenkonflikt

Keine deklariert.

Finanzierung

Keine Zuwendungen in irgendeiner Form wurden oder werden von einer kommerziellen Partei erhalten, die in direktem oder indirektem Zusammenhang mit dem Thema dieses Artikels steht.