Behandlung und Management von anticholinergen Vergiftungen

Eine erste Beurteilung und Stabilisierung ist in der Notaufnahme erforderlich. Stellen Sie bei Ankunft sicher, dass die Atemwege ausreichend sind und die Atmung vorhanden ist und aufrechterhalten wird. Geben Sie Sauerstoff und intubieren Sie, wenn eine signifikante Depression des zentralen Nervensystems (ZNS) oder der Atmung vorliegt. Beurteilen Sie den Kreislauf und leiten Sie die Überwachung von Herz und Pulsoximetrie ein. Untersuchen Sie den Körper des Patienten nach transdermalen Medikamentenpflastern (z. B. Scopolamin) und entfernen Sie diese, falls gefunden.

Erstellen Sie ein Elektrokardiogramm (EKG) kurz nach Ankunft in der Notaufnahme. Sinustachykardie ist häufig und erfordert bei einem stabilen Patienten keine Behandlung. Erwägen Sie die Verabreichung von Natriumbikarbonat bei Patienten mit Anzeichen einer Natriumkanalblockade, wie z. B. einer QRS-Verlängerung (>100 Millisekunden) oder einer terminalen R-Welle in aVR >3 mm auf dem EKG.

Sammeln Sie Blut für Laboranalysen und schnelle Glukosemessungen, während Sie einen intravenösen Zugang legen. Untersuchen Sie den Patienten sorgfältig auf Anzeichen eines Traumas.

Aufgeregte Patienten können auf Beruhigung reagieren. Wenn eine pharmakologische Intervention erforderlich ist, können Physostigmin oder Benzodiazepine eingesetzt werden.

Nach der anfänglichen Stabilisierung kann eine gastrointestinale (GI) Dekontamination bei Patienten mit kürzlichen (typischerweise < 1 Stunde), klinisch signifikanten Ingestionen durchgeführt werden, bei denen eine moderate bis schwere anticholinerge Toxizität zu erwarten ist. Für die überwiegende Mehrheit der Patienten ist eine einmalige Gabe von Aktivkohle (1 g/kg) durch den Mund für die GI-Dekontamination ausreichend. Die Verabreichung von Aktivkohle kann bei Patienten mit länger zurückliegender Ingestion (>1 Stunde) in Betracht gezogen werden, wenn der Verdacht besteht, dass eine signifikante Menge des Arzneimittels im GI-Trakt verbleibt (z. B. Bezoarbildung oder verzögerte Absorption aufgrund eines anticholinergen Ileus).

Patienten mit verändertem mentalen Status oder beeinträchtigten Atemwegsschutzreflexen sind dem Risiko einer Kohleaspiration und Pneumonitis ausgesetzt. Diese Patienten sollten vor der Verabreichung von Aktivkohle über die Magensonde mit einem gemanschten Endotrachealtubus intubiert werden, um eine Aspiration zu verhindern. Eine Magenspülung ist nach einer Überdosierung von Anticholinergika in der Regel nicht indiziert.

Die meisten Anticholinergika haben große Verteilungsvolumina und sind stark proteingebunden. Daher sind Hämodialyse und Hämoperfusion unwirksame Behandlungsmethoden.

Patienten erholen sich oft gut mit unterstützender Pflege. Die Tachykardie kann auf kristalloide Infusionen, Kontrolle der Unruhe (z. B. Benzodiazepine) und Kontrolle der Hyperthermie (z. B. Flüssigkeiten, Antipyretika, aktive Kühlmaßnahmen) ansprechen. Verabreichen Sie bei Patienten mit supraventrikulären Tachyarrhythmien mit engem QRS, die zu einer hämodynamischen Verschlechterung oder ischämischen Schmerzen führen, eine Probedosis Physostigmin über 2-5 Minuten. Ventrikuläre Arrhythmien können mit Lidocain behandelt werden.

Krampfanfälle können mit Benzodiazepinen, vorzugsweise Diazepam oder Lorazepam, behandelt werden. Verwenden Sie Phenobarbital und andere Barbiturate bei hartnäckigen Anfällen. Phenytoin hat keine nachgewiesene Rolle bei Toxin-induzierten Anfällen und sollte nicht verwendet werden. Führen Sie unmittelbar nach der Anfallsaktivität ein erneutes EKG durch, da eine Azidose bei bestimmten Wirkstoffen Überleitungsstörungen verstärken kann.

Patienten mit Halluzinationen reagieren oft auf Beruhigung und benötigen keine spezielle Behandlung, es sei denn, sie haben auch eine signifikante psychomotorische Unruhe. Agitation kann mit dem spezifischen Antidot Physostigmin oder unspezifisch mit Benzodiazepinen behandelt werden. Obwohl der Einsatz von Physostigmin umstritten ist, ist es sicher und effektiv zur Kontrolle des Agitationsdelirs, wenn das EKG das Fehlen von verlängerten PR- und QRS-Intervallen anzeigt. Phenothiazine sind aufgrund ihrer anticholinergen Eigenschaften kontraindiziert. Führen Sie einen Blasenkatheter durch, wenn der Patient Anzeichen oder Symptome einer Harnretention zeigt.

Das Antidot für anticholinerge Toxizität ist Physostigmin-Salicylat. Physostigmin ist der einzige reversible Acetylcholinesterase-Hemmer, der in der Lage ist, die ZNS-Manifestationen der anticholinergen Toxizität direkt zu antagonisieren; es ist ein ungeladenes tertiäres Amin, das die Blut-Hirn-Schranke effizient überwindet.

Durch die Hemmung der Acetylcholinesterase, des Enzyms, das für die Hydrolyse von Acetylcholin verantwortlich ist, verstärkt eine erhöhte Acetylcholin-Konzentration die Stimulation an Muskarin- und Nikotinrezeptoren. Physostigmin kann die zentralen Wirkungen von Koma, Krampfanfällen, schweren Dyskinesien, Halluzinationen, Unruhe und Atemdepression umkehren. Die häufigste Indikation für Physostigmin ist die Kontrolle von Erregungsdelirien.

Die häufigsten unerwünschten Wirkungen von Physostigmin sind periphere cholinerge Manifestationen (z. B. Erbrechen, Durchfall, abdominale Krämpfe, Diaphorese). Physostigmin kann auch Krampfanfälle auslösen, eine Komplikation, die häufig bei der Verabreichung an Personen mit Vergiftungen durch trizyklische Antidepressiva berichtet wurde. Selten kann Physostigmin eine Bradyasystole hervorrufen; in der Literatur sind drei Fälle dieser Komplikation bekannt, die alle bei Patienten auftraten, die Physostigmin zur Behandlung einer schweren Vergiftung mit einem trizyklischen Antidepressivum erhielten. Um eine Bradyasystolie zu vermeiden, darf Physostigmin nicht an Patienten verabreicht werden, deren EKG ein verlängertes PR- oder QRS-Intervall zeigt.

Die meisten Patienten können sicher ohne Physostigmin behandelt werden, aber seine Anwendung wird empfohlen, wenn mindestens eine der folgenden Abweichungen vorliegt:

• Tachykardie mit nachfolgender hämodynamischer Beeinträchtigung
• intraktable Krampfanfälle
• Schwere Agitation

Obwohl einige Autoren den Einsatz von Benzodiazepinen als Mittel der ersten Wahl zurline agents for the control of agitation associated with the anticholinergic syndrome, Eine Studie legt nahe, dass Physostigmin in dieser Situation deutlich effektiver und nicht weniger sicher ist.

Physostigmin ist bei Patienten mit kardialen Erregungsleitungsstörungen (verlängerte PR- und QRS-Intervalle) im EKG kontraindiziert.

Einweisungsentscheidungen basieren auf der Symptomatik des Patienten. Patienten ohne anticholinerge Anzeichen oder Symptome können nach einer Beobachtungszeit von 4-6 Stunden entlassen werden. Personen mit anfänglicher leichter Toxizität, die sich während der anfänglichen Beobachtung auflöst, können ebenfalls entlassen werden.

Beobachten Sie symptomatische Patienten, in der Regel auf der Intensivstation, bis eine symptomfreie Zeit von 4 Stunden ohne die Hilfe von Antidota oder unterstützender Therapie dokumentiert ist.