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Behandlung / Management

Eine leichte, unkomplizierte Paraphimose kann manuell reduziert werden, in der Regel ohne die Notwendigkeit einer Sedierung oder Analgesie. Schwierigere oder kompliziertere Fälle können eine lokale Anästhesie mit einem dorsalen Penisblock, eine systemische Analgesie oder eine prozedurale Sedierung erfordern.

Es gibt verschiedene Methoden der Reduktion, die in manuelle Reduktion oder chirurgische Reparatur unterteilt werden können.

Die manuelle, nicht-chirurgische Reduktion der Paraphimose ist mit oder ohne Kompressionsverfahren, unter Verwendung von osmotischen Mitteln und Punktions-Aspirationstechniken möglich.

Die manuelle Reduktion der Paraphimose kann oft durch einfache Kompression der Eichel und der geschwollenen, ödematösen Vorhaut für einige Minuten vor dem Versuch der Reduktion erleichtert werden. So kann die ödematöse Schwellung der zurückgezogenen Vorhaut abklingen, bevor versucht wird, die Vorhaut wieder in ihre übliche Position zu bringen. Eine einfache Methode besteht darin, die ödematöse Vorhaut manuell zusammenzudrücken und dabei langsam am Phallus nach oben zu ziehen.

Eine manuelle Reposition kann auch versucht werden, indem beide Daumen über die Eichel gelegt werden und Zeige- und Langfinger die eingeklemmte Vorhaut umschließen. Dann wird langsamer, gleichmäßiger Druck ausgeübt, um den phimotischen Teil der Vorhaut langsam nach außen und zurück über die Eichel zu schieben. Dies kann mit ein wenig Gleitmittel erleichtert werden. Eine andere Kompressionstechnik besteht darin, den geschwollenen Teil des Penis von der Eichel zur Basis hin fest mit einer ein bis zwei Zentimeter langen elastischen Binde zu umwickeln. Eine Mullbinde sollte zuerst um die ödematöse Vorhaut gelegt werden. Der Kompressionsverband kann für 10 bis 20 Minuten verbleiben, um das Ödem zu minimieren. Dann wenden Sie eine der oben beschriebenen manuellen Reduktionsmethoden an.

Eispackungen oder chirurgische Handschuhe, die mit Eis gefüllt und auf die ödematösen Bereiche aufgetragen werden, wurden als möglicherweise nützlich in Verbindung mit anderen Methoden zur Reduzierung der paraphimotischen Schwellung beschrieben. Da jedoch das Hauptproblem bei der Paraphimose die Beeinträchtigung der distalen Penisgefäße durch ein einschnürendes Faserband der phimotischen Vorhaut ist, raten viele Experten davon ab, in diesen Situationen Eis zu verwenden, da es den arteriellen Zufluss zum möglicherweise ischämischen Teil des Penis weiter beeinträchtigen kann.

Eine weitere mögliche Kompressionsbehandlungsmethode besteht darin, den Daumen aus einem chirurgischen Handschuh zu schneiden, um eine „Manschette“ zu bilden und eine Tube EMLA-Creme (2,5 % Lidocain und 2,5 % Prilocain; AstraZeneca, London, UK) oder ähnliches in die Manschette zu entleeren. Diese wird dann über den Penis gestülpt und für ca. 30 Minuten belassen. Dies ermöglicht eine lokale Anästhesie und eine Erweichung der betroffenen Haut, um die Vorhautreduktion zu unterstützen. Während es jedoch eine gewisse schmerzlindernde Wirkung hat, kann es die Haut etwas glitschiger und schwieriger zu manipulieren machen.

Eine Verringerung des Penisödems durch Paraphimose kann auch durch die direkte Injektion von Hyaluronidase in die ödematöse Vorhaut erreicht werden. Dies hat sich vor allem bei Kindern und Säuglingen als effektiv erwiesen, um das Ödem aufzulösen und eine leichtere manuelle Reduktion der Paraphimose zu ermöglichen. Die Hyaluronidase erhöht die Diffusion der eingeschlossenen Flüssigkeit innerhalb der Gewebeebenen der fehlgestellten Vorhaut, was die Schwellung und das Ödem reduziert.

Osmotische Methoden beinhalten das Auftragen von Substanzen mit einer hohen Lösungskonzentration auf die äußeren Hautoberflächen des ödematösen Gewebes. Dadurch wird Wasser entlang eines osmotischen Gradienten angezogen und dadurch das Ödem reduziert. So hat sich z. B. eine großzügige topische Anwendung von Kristallzucker auf der betroffenen Eichel und Vorhaut als wirksam erwiesen, um das Ödem bei Paraphimose zu reduzieren.

Mull, getränkt in 20%iger Mannitol-Lösung, wurde ebenfalls als osmotisches Mittel zur Reduzierung des Ödems bei Paraphimose eingesetzt. Die Gaze wird für 30 bis 45 Minuten an Ort und Stelle belassen. Es wurde berichtet, dass dadurch das störende Ödem vollständig beseitigt wird, so dass die Paraphimose mit manuellen Techniken, wie oben beschrieben, leicht behoben werden kann. Diese Technik ist relativ schmerzfrei und eignet sich gut für Kinder.

In vielen Fällen ist keine zusätzliche Lokalanästhesie oder Analgesie erforderlich, aber wenn die Paraphimose schon lange besteht, extrem schmerzhaft oder schwer ist, kann ein formaler Penisanästhesie-Block verwendet werden. Ein dorsaler Penisblock wird mit einer 25er- oder 27er-Nadel durchgeführt, wobei ca. 2,5 ml 1%iges Lidocain ohne Epinephrin in die Penisbasis am Übergang zwischen Penis und suprapubischer Haut in der 10-Uhr-Position infiltriert werden, außerhalb der Mittellinie, um die oberflächliche Dorsalvene zu vermeiden. Weitere 2,5 mL werden in der 2-Uhr-Position injiziert. Injizieren Sie das Lidocain gerade tief in die Buck’sche Faszie, etwa 3 mm bis 5 mm unter die Haut, und stellen Sie sicher, dass vor der Injektion eine negative Blutaspiration erfolgt. Es hat sich gezeigt, dass die Ultraschallführung bei der Identifizierung von Orientierungspunkten für dieses Verfahren effektiv ist.

Punktions- und Aspirationsmethoden sind invasiver und sollten für Fälle reserviert werden, die auf andere weniger invasive Techniken nicht ansprechen. Bei der Punktionstechnik wird die ödematöse Vorhaut mehrmals mit einer Injektionsnadel punktiert, gefolgt von einer manuellen Expression der ödematösen Flüssigkeit durch die Punktionslöcher. Erfahrene Notfallmediziner können eine penile Korporalaspiration von Blut in Betracht ziehen.

Wenn die zuvor beschriebenen manuellen Reduktionsmethoden nicht erfolgreich sind, ist eine chirurgische Behandlung der Paraphimose erforderlich. Präparieren Sie den Penis und die Vorhaut mit einer Povidon-Jod- oder ähnlichen antiseptischen Lösung. Dies kann nach der zuvor beschriebenen Penisblockade erfolgen. Eine Methode besteht darin, mit zwei geraden Hämostaten das Dorsum der einschnürenden Vorhaut in der 12-Uhr-Position zu fassen. Anschließend wird das einschnürende Band der ödematösen Vorhaut zwischen den Hämostaten in einer Länge von 1 cm bis 2 cm eingeschnitten, so dass ein Durchgang über die Eichel möglich ist. Die inzidierte Vorhaut wird nach der Reposition nicht wieder angenähert, sondern die Ränder werden mit einer resorbierbaren 3-0- oder 4-0-Naht übernäht. Dadurch wird der phimotische Teil der Vorhaut weit abgetrennt und offen gelassen, um Rezidive zu verhindern.