Bookshelf

Treatment / Management

Milde, ongecompliceerde paraphimosis kan handmatig worden gereduceerd, meestal zonder sedatie of analgesie. Moeilijkere of gecompliceerde gevallen vereisen lokale anesthesie met een dorsaal penisblok, systemische analgesie of procedurele sedatie.

Er zijn verschillende methoden voor reductie beschikbaar en deze kunnen worden ingedeeld in handmatige reductie of chirurgische reparatie.

Handmatige, niet-chirurgische reductie van de paraphimosis is mogelijk met of zonder compressiemethoden, met behulp van osmotische middelen en punctie-aspiratietechnieken.

Handmatige reductie van paraphimosis kan vaak worden vergemakkelijkt door eenvoudige compressie van de eikel en de gezwollen, oedemateuze voorhuid gedurende enkele minuten voordat wordt geprobeerd de reductie uit te voeren. Hierdoor kan de oedeemachtige zwelling van de teruggetrokken voorhuid afnemen voordat wordt geprobeerd de voorhuid in zijn gebruikelijke positie terug te plaatsen.

Een eenvoudige methode bestaat uit het handmatig samendrukken van de voorhuid terwijl langzaam omhoog wordt getrokken aan de fallus.

Handmatige vermindering kan ook worden geprobeerd door beide duimen over de eikel te plaatsen met beide wijs- en lange vingers om de beknelde voorhuid. Dan wordt langzame, gestage druk uitgeoefend om het fimotische deel van de voorhuid langzaam naar buiten te brengen, terug over de eikel. Dit kan worden vergemakkelijkt met een beetje glijmiddel.

Een andere compressietechniek bestaat uit het strak omwikkelen van het gezwollen deel van de penis vanaf de eikel naar de basis toe met een elastisch verband van 1 of 2 inch. Eerst moet een gaaskompres rond de oedeemachtige voorhuid worden aangebracht. Het compressieverband kan 10 tot 20 minuten blijven zitten om het oedeem te minimaliseren. Pas vervolgens een van de hierboven beschreven manuele reductiemethoden toe.

Ice packs of chirurgische handschoenen gevuld met ijs en toegepast op oedemateuze gebieden zijn beschreven als mogelijk nuttig in combinatie met andere methoden om de parafimotische zwelling te verminderen. Aangezien het belangrijkste probleem bij paraphimosis echter de distale vasculaire complicatie van de penis is als gevolg van een vernauwende fibreuze band van de fimotische voorhuid, raden veel deskundigen het gebruik van ijs in deze situaties af, omdat het de arteriële instroom naar het mogelijk ischemische deel van de penis nog verder in gevaar kan brengen.

Een andere mogelijke compressiebehandelingsmethode bestaat uit het afknippen van de duim van een operatiehandschoen om een “mouw” te maken en een tube EMLA-crème (2,5% lidocaïne en 2,5% prilocaïne; AstraZeneca, Londen, VK) of iets vergelijkbaars in de mouw te gieten. Deze wordt vervolgens over de penis aangebracht en ongeveer 30 minuten gelaten zitten. Dit zorgt voor plaatselijke verdoving en verzachting van de aangetaste huid om te helpen bij de voorhuidverkleining. Hoewel het enige verlichting van de pijn geeft, kan het de huid iets gladder en moeilijker te manipuleren maken.

Het oedeem van de penis als gevolg van paraphimosis kan ook worden verminderd door hyaluronidase rechtstreeks in de oedemateuze voorhuid te injecteren. Dit is effectief gebleken, vooral bij kinderen en zuigelingen, bij het oplossen van het oedeem, waardoor de paraphimosis gemakkelijker met de hand kan worden verminderd. Het hyaluronidase verhoogt de diffusie van ingesloten vocht binnen de weefselvlakken van de verkeerd geplaatste voorhuid, waardoor de zwelling en het oedeem afnemen.

Osmose methoden impliceren het aanbrengen van stoffen met een hoge concentratie opgeloste stoffen op de externe huidoppervlakken van het oedemateuze weefsel. Hierdoor zou water langs een osmotische gradiënt worden aangetrokken, waardoor het oedeem zou verminderen. Zo is bijvoorbeeld een ruime plaatselijke toepassing van kristalsuiker op de aangetaste eikel en voorhuid effectief gebleken bij het helpen verminderen van oedeem ten gevolge van paraphimosis.

Gaasjes gedrenkt in 20% mannitoloplossing zijn ook gebruikt als osmotisch middel om het oedeem ten gevolge van paraphimosis te verminderen. Het gaasje wordt 30 tot 45 minuten op zijn plaats gelaten. Naar verluidt verdwijnt het hinderlijke oedeem volledig, zodat de paraphimosis gemakkelijk kan worden verholpen met manuele technieken, zoals hierboven beschreven. Deze techniek is relatief pijnloos en is zeer geschikt voor kinderen.

In veel gevallen is geen extra plaatselijke verdoving of analgesie nodig, maar als de paraphimosis al lang bestaat, extreem pijnlijk is of ernstig is, kan een formeel penisverdovingsblok worden gebruikt. Een dorsaal penisblok wordt uitgevoerd met een 25-gauge of 27-gauge naald, waarbij ongeveer 2,5 ml lidocaïne 1% zonder epinefrine wordt geïnfiltreerd in de basis van de penis op de overgang van de penis en de suprapubische huid op de 10-uurspositie, buiten de middellijn om de oppervlakkige dorsale ader te vermijden. Nog eens 2,5 ml wordt geïnjecteerd op de 2 uur positie. Injecteer de lidocaïne net diep in de fascia van Buck, ongeveer 3 mm tot 5 mm onder de huid, zorg voor negatieve bloed aspiratie voor het injecteren. Echogeleiding is effectief gebleken bij het helpen identificeren van herkenningspunten voor deze procedure.

Punctuur en aspiratie methoden zijn meer invasief en moeten worden gereserveerd voor gevallen die refractair zijn voor andere minder-invasieve technieken. Bij de punctietechniek wordt de oedemateuze voorhuid meerdere malen met een hypodermische naald aangeprikt, waarna het oedemateuze vocht met de hand door de punctiegaatjes wordt geperst. Ervaren spoedartsen kunnen overwegen om het bloed uit de penis te aspireren.

Chirurgische behandeling van de paraphimosis zal nodig zijn als de eerder beschreven manuele reductiemethoden niet succesvol zijn. Bereid de penis en de voorhuid voor met een povidon-joodoplossing of een vergelijkbare antiseptische oplossing. Dit kan worden gedaan na het eerder beschreven penisblok. Eén methode houdt in dat twee rechte hemostaten worden gebruikt om het dorsum van de vernauwende voorhuid op de 12-uurspositie vast te pakken. Dit wordt gevolgd door het maken van een 1 cm tot 2 cm longitudinale incisie van de vernauwende band van oedemateuze voorhuid tussen de hemostaten, die voor passage over de eikel mogelijk maakt. De ingesneden voorhuid wordt na de reductie niet opnieuw benaderd, maar de randen worden dichtgeknoopt met een 3-0 of 4-0 resorbeerbare hechtdraad. Hierdoor blijft het fimotisch deel van de voorhuid wijd gescheiden en open om recidieven te voorkomen.