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Kurze Geschichte der medizinischen Ethik und der Menschenrechte

Schriften, die ethische Verpflichtungen (sowohl allgemein als auch für Ärzte) spezifizieren, sind um Jahrtausende älter als Schriften, die Menschenrechte (sowohl allgemein als auch für Patienten) spezifizieren. Die frühesten Schriften, die ethische Grundsätze enthalten, stammen aus dem Alten Reich der Ägypter, z. B. die Autobiographie von Nefer-seshem-re, ca. 2340 v. Chr. Die Ethik begann ihre Blütezeit als wissenschaftliche Disziplin während des goldenen Zeitalters Griechenlands (der Zeit von Sokrates, Platon und Aristoteles) im 5. Jahrhundert v. Chr. In diesen jeweiligen Kulturen stammen Diskussionen über die ethischen Pflichten der Ärzte aus der gleichen Zeit, z. B. eine Inschrift auf dem Grab von Nenkh-Sekhmet, „Chef der Ärzte“, um 2400 v. Chr., und die Schriften der hippokratischen Schule von Kos im 5. Jahrhundert v. Chr. Die deontologische oder „Pflicht“-Ethik (die größtenteils auf die Schriften von Immanuel Kant im späten 18. Jahrhundert zurückgeht und eine dominante Form der Ethik innerhalb des modernen Rechts und des Gesundheitswesens ist) erlegt dem Menschen die Verpflichtung auf, die Rechte und Freiheiten anderer zu wahren.

Während der Kyros-Zylinder (aus den 530er Jahren v. Chr.) eine Ausnahme darstellt, sind Schriften über Menschenrechte eine relativ späte Entwicklung in der Zivilisation. Die Magna Carta (1215 n. Chr.) legte erstmals politische Rechte für die Bürger der westlichen Gesellschaft fest. Die Menschenrechte hielten jedoch erst in den 1600er und 1700er Jahren durch aufklärerische Denker wie John Locke Einzug in westliche Gelehrten- und Philosophierkreise. Während Patienten schon früher in die Lage versetzt wurden, „Rechte“ durch Zivilklagen gegen ihre Gesundheitsdienstleister nach ungünstigen Ergebnissen zu etablieren (1374 n. Chr.), war das erste politische Gremium, das prospektive Patientenrechte festlegte, die Erste Genfer Konvention (1864) im Namen verwundeter Soldaten. Die Weltgesundheitsorganisation (gegründet 1948) schuf das erste Gesetz über Gesundheitsrechte, das für alle Menschen gelten sollte. Seitdem hat sich die Bewegung zur Ausweitung der Patientenrechte im gesamten Gesundheitswesen immer weiter verbreitet.

Da die Begründung der Patientenrechte von den ethischen Grundsätzen abhängt, die ihnen vorausgingen, werden zunächst die moralischen Grundsätze erörtert, gefolgt von einer Diskussion darüber, wie sie zu den entsprechenden Patientenrechten führen.

Überblick über die ethischen Grundprinzipien der modernen westlichen Medizin

Benefiziarität

Benefiziarität bedeutet, während des gesamten Prozesses der Diagnose und Behandlung das zu tun, was im besten Interesse des Patienten ist. Die Ärzte der hippokratischen Schule von Cos gelobten, „den Kranken zu helfen“ in einem allgemeinen Sinn. In jüngerer Zeit, etwa mit der Entwicklung der osteopathischen Medizin, haben westliche Ärzte begonnen, den Ruf nach einem ganzheitlicheren Ansatz des Wohlwollens zu erneuern, der neben der Pflege des Körpers auch das emotionale, soziale und spirituelle Wohlbefinden des Patienten einbezieht.

Von den anderen Prinzipien steht die Absicht des Arztes, wohltätig zu sein, am häufigsten im Konflikt mit der Autonomie des Patienten. Dieser Konflikt hat zur Entwicklung einer Dokumentation geführt, in der der Patient sein Verständnis für die vorhersehbaren Konsequenzen seiner Entscheidung, gegen ärztlichen Rat zu handeln, nachweisen muss. Wenn es zu Meinungsverschiedenheiten zwischen einem Gesundheitsdienstleister und einem Patienten kommt, muss der Gesundheitsdienstleister die Gründe für seine Empfehlungen erklären, damit der Patient eine informiertere Entscheidung treffen kann.

Patientenautonomie

Autonomie (wörtlich „Selbstbestimmung“) bezieht sich auf die Fähigkeit, nach den eigenen Gründen und Motiven zu leben. Was die Autonomie der Bürger betrifft, hat die westliche Gesellschaft in den letzten 350 Jahren einen radikalen Wandel erfahren. Vor der Aufklärung lebten die meisten Menschen unter der Herrschaft eines Monarchen oder einer ähnlichen Art von Autorität. Die frühen Philosophen der Aufklärung (z. B. Hobbes, Locke und Rousseau) vertraten das, was man heute als Gesellschaftsvertragstheorie bezeichnet. Dies ist die Ansicht, dass die moralischen und politischen Verpflichtungen der Menschen von einer Vereinbarung untereinander abhängen sollten, welche Regeln in ihrer jeweiligen Gesellschaft gelten.

Spätere Philosophen argumentierten für die individuelle Autonomie in einem noch größeren Ausmaß, als sie von den Theoretikern des Gesellschaftsvertrags vertreten wurde. Autonomie als grundlegender Aspekt der menschlichen Existenz wurde vor allem von zwei Moral- und Sozialphilosophen, John Stuart Mill (frühes 19. Jahrhundert; aus der Schule des utilitaristischen Liberalismus) und Immanuel Kant, vertreten. Kant schlug vor, dass jeder Mensch, der bei klarem Verstand ist, erstens in moralischer Autonomie leben sollte, indem er moralische Entscheidungen, die ihn selbst betreffen, sich selbst auferlegt, und zweitens allen anderen Personen erlaubt, das Gleiche zu tun. Mill befürwortete die Autonomie im Hinblick auf die Fähigkeit einer Person, sich selbst zu regieren, und nachfolgende Philosophen und Juristen erweiterten die Autonomie auf andere Formen der Selbstbestimmung. In der westlichen Philosophie und im Recht nach der Aufklärung geht es nicht mehr darum, ob Autonomie in ihren verschiedenen Formen ein Menschenrecht ist, sondern auf wen sie sich erstreckt und in welchem Maße.

Ein Patient, der sein Urteilsvermögen verteidigen kann, hat das Recht, Entscheidungen zu treffen, die nicht mit dem übereinstimmen, was der Arzt als vorteilhaft für den Patienten erachtet. Dieses philosophische Konzept ist im Wesentlichen in der gesamten westlichen Welt zu einem Rechtsanspruch geworden. Da rechtliche Präzedenzfälle die Anforderungen an die Patientenautonomie in einem größeren Maße als die Anforderungen an die Wohltätigkeit des Gesundheitsdienstleisters vorangebracht haben, ist die Patientenautonomie wohl zum dominierenden Prinzip geworden, das die Patientenrechte betrifft. Zum Beispiel kann ein Patient eine Behandlung ablehnen, die der Arzt als einen Akt der Wohltätigkeit ansieht. In solchen Fällen verlangt der ungeschriebene Gesellschaftsvertrag zwischen Patient und Arzt, dass die Mediziner dennoch versuchen, den Patienten über die möglichen Folgen eines Vorgehens gegen den ärztlichen Rat zu informieren. Die Autonomie eines Patienten wird verletzt, wenn Familienangehörige oder Mitglieder des Behandlungsteams einen Patienten unter Druck setzen oder wenn sie im Namen des Patienten handeln, ohne dass dieser seine Erlaubnis gegeben hat (in einer Situation, die kein Notfall ist).

Nonmaleficence („Nicht schaden“)

Ergänzend zur Benefizialität zielt Nonmaleficence darauf ab, dass ein Patient nach der Behandlung nicht schlechter dran ist (physisch, emotional oder anderweitig) als vorher. Nonmaleficence geht, wie bereits erwähnt, auf die medizinischen Schriften der frühen Ägypter zurück. Der Hippokratische Eid listet spezifische Handlungen der Nonmalefizialität auf, darunter Euthanasie, Abtreibung, der Versuch des Fachmanns, Verfahren außerhalb seines Fachgebiets durchzuführen, Diebstahl von Eigentum, sexuelle Annäherung und Verletzung der Privatsphäre. Die Abwägung, ob ein Behandlungsplan böswillig ist oder nicht, erstreckt sich auf alle Arten von Behandlungen, einschließlich Medikamente, physische Manipulationen und invasive Verfahren.

In Bezug auf andere ethische Prinzipien steht Nonmaleficence am häufigsten im Konflikt mit Benefizialität. Trotz des möglichen Grundes, warum eine Behandlung nützlich ist, kann sie unbeabsichtigten Schaden verursachen. Beispiele sind Verfahren, bei denen ein Chirurg in den Körper eines Patienten schneiden muss, oder bestimmte Medikamente (wie Chemotherapien). Der Körper wird im Wesentlichen vergiftet, damit er später die Möglichkeit hat, zu heilen. In jedem Fall müssen die Chancen und der Grad des Schadens gegen den Nutzen abgewogen werden. Ärzte können nicht alle Reaktionen auf Behandlungen kontrollieren. Daher kann ein Arzt immer noch nach dem Prinzip der Nonmalefizienztätigkeit handeln, wenn er Maßnahmen ergreift, um die Wahrscheinlichkeit eines Schadens zu minimieren, und den Patienten informiert, bevor er das Risiko eingeht, so dass der Patient die Möglichkeit hat, das Risiko zu akzeptieren oder abzulehnen.

Patient-Provider Fiduciary Relationship

Nicht einzigartig für den medizinischen Beruf, aber wesentlich für seine Funktion, ist das Vertrauen (lateinisch: fiducia), das der Klient in den Fachmann setzt. In erster Linie besteht der Glaube darin, dass der Arzt so handelt, dass er den Interessen des Klienten am besten dient. In einer Arzt-Patienten-Beziehung gibt es von Natur aus ungleiche Machtverhältnisse. Wie der Oberste Gerichtshof von Illinois feststellte,

„Die Beziehung zwischen Arzt und Patient beruht auf der Theorie, dass der Erstere in den Bereichen, über die der Letztere normalerweise wenig oder gar nichts weiß, die aber für ihn von größter Bedeutung und Interesse sind, da von ihnen die Gesundheit oder sogar das Leben von ihm oder seiner Familie abhängen kann, gelehrt, ausgebildet und erfahren ist.

„

Daher muss der Patient notwendigerweise großes Vertrauen in das professionelle Wort, den Rat und die Handlungen des Arztes setzen.“

Patienten haben unterschiedliche Präferenzen für den Grad der Passivität oder Proaktivität, den sie innerhalb der treuhänderischen Beziehung ausüben. Emanuel und Emanuel beschrieben vier Modelle der Patient-Arzt-Beziehung in der Geschichte der westlichen Medizin. In jedem Modell beziehen sich Patient und Arzt mit einem unterschiedlichen Grad an Passivität oder Proaktivität aufeinander.

• In einer paternalistischen Beziehung entscheidet der Arzt im Namen des Patienten. Dies ist die passivste Art der Beziehung für den Patienten.
• In einer interpretativen Beziehung erkennt der Arzt zuerst, was die Ziele und Werte des Patienten sind und bietet dann Optionen an, die helfen, diese Ziele zu erreichen und diese Werte zu erhalten. Der Patient bleibt in dieser Beziehung passiv.
• In einer informativen Beziehung stellt der Arzt Informationen zur Verfügung, um eine Entscheidung zu unterstützen, und überlässt es dem Patienten, selbst zu entscheiden, ohne ihn zu beeinflussen.
• In einer deliberativen Beziehung arbeiten der Arzt und der Patient im Wesentlichen auf Augenhöhe zusammen. Sie arbeiten gemeinsam. Dieses Modell ist am ehesten geeignet, die Ziele des Patienten zu erreichen und seine Werte zu wahren.

Gerechtigkeit

Im Gesundheitswesen bezieht sich Gerechtigkeit explizit auf das philosophische Konzept der „Verteilungsgerechtigkeit“. Dieser Grundsatz besagt, dass alle Personen (Patienten) fair und gerecht behandelt werden sollen. Es bedeutet nicht nur, dass die Rechte des Einzelnen respektiert werden, sondern auch, dass alle Patienten in einer bestimmten Situation gleich behandelt werden, unabhängig davon, wer sie sind. Gesetze und Richtlinien innerhalb des Gesundheitswesens nutzen das Prinzip der Gerechtigkeit, um den Zugang für alle Personen zur medizinischen Versorgung zu schaffen, die zur Erhaltung des Lebens erforderlich ist, z. B. in Notfallsituationen. Einige Regierungsstellen, wie die kanadische Bundesregierung, haben die Gerechtigkeit im Gesundheitswesen weit über die Notfallversorgung hinaus ausgedehnt. Verteilungsgerechtigkeit, wie sie von John Rawls definiert wurde, kann als gleicher Respekt für Personen verstanden werden – Anspruch von Personen, die ein bestimmtes Bedürfnis haben, auf die gleichen Rechte und Dienste wie andere Personen mit dem gleichen Bedürfnis und die Bereitstellung von Diensten mit größerem Nutzen, die Personen mit größerem Bedürfnis angeboten werden.

Heiligkeit und Würde des menschlichen Lebens

Neben Vorschriften über moralisches Verhalten ist der Glaube an einen Schöpfergott oder eine Reihe von Göttern ein gemeinsames Merkmal der frühesten schriftkundigen Gesellschaften. Vor 500 v. Chr. schrieben die Ägypter, Babylonier, Assyrer, die vedische Kultur des alten Indiens, die Griechen und die Israeliten alle über Theologie in Verbindung mit moralischem Verhalten. Die ethischen Kodizes all dieser frühen Zivilisationen verurteilten Laienbürger dazu, das Leben anderer Bürger zu beenden. Für die alten Ägypter war die Vorbereitung auf das Leben nach dem Tod eine wichtige Facette des gegenwärtigen Lebens. Die antiken griechischen Philosophen, darunter Platon und Aristoteles, lehrten ausführlich über die Vorstellung, dass der Mensch eine Seele hat.

Die Israeliten (Gründer einer Nation von Menschen, die später als Juden bekannt wurden) brachten die Vorstellung einer Gottheit hervor, die dem Leben aller Mitglieder der Gesellschaft der Gläubigen einen Wert beimisst. Die Juden waren auch originell in dem Glauben, dass die Gottheit selbst der Autor des gesellschaftlichen Moralkodex ist, dass die Gottheit die Menschen nach ihrem Ebenbild erschaffen hat und dass das menschliche Leben selbst daher heilig oder heilig ist. Der Gedanke, dass der Mensch „nach dem Bilde Gottes“ geschaffen ist, wird allein im Buch Genesis mehrmals erwähnt (1. Mose 1,26-27, 5,1-2 9,6). Das Buch der Psalmen greift dieses Konzept auf, wenn der Psalmist behauptet, dass Gott für seine Formung verantwortlich war, im Gegensatz zu der Vorstellung, dass der Psalmist allein durch biologische Mechanismen geformt worden sein könnte (Psalm 139,13). Das Christentum behielt die heiligen Bücher des Judentums und viel von der jüdischen Philosophie, die sich auf die Heiligkeit des Lebens seiner Anhänger bezieht. Die Apostelgeschichte zum Beispiel bekennt, dass Gott allen Menschen Leben und Atem gibt (Apg 17,25).

Die christliche Kultur verschmolz mit der griechisch-römischen Kultur im 4. Jahrhundert n. Chr. mit der Christianisierung des römischen Kaisers Konstantin und seiner Familie. Diese Verschmelzung führte schließlich zur Verbreitung der jüdisch-christlichen Überzeugungen über den Wert des menschlichen Lebens im gesamten geographischen Westen und später durch die Entwicklung aller drei nordamerikanischen Länder. Das Judentum ist die zweitgrößte Religion in Nordamerika geworden. Der Islam, die drittgrößte religiöse Gruppe in Nordamerika, teilt viele Gemeinsamkeiten mit dem jüdisch-christlichen Glauben, nicht nur in Bezug auf seine traditionellen Geschichten und Vorstellungen von Gott, sondern auch in Bezug auf die Vorstellungen von der Heiligkeit des menschlichen Lebens. Obwohl die Regierungen Mexikos, der Vereinigten Staaten und Kanadas auf der Trennung von Religion und Staat beruhen, haben die moralischen Lehren der abrahamitischen Religionen dennoch die Gesundheitspolitik dieser drei Länder stark beeinflusst, sowohl in den Gesetzen auf nationaler und bundesstaatlicher Ebene als auch in den Regeln, die von medizinischen Gesellschaften und medizinischen Verwaltungsorganisationen aufgestellt wurden. Darüber hinaus ist der Glaube, dass das menschliche Leben heilig ist, nicht auf die abrahamitischen Religionen beschränkt. So gelobten beispielsweise die hippokratischen Ärzte (die in einer polytheistischen Gesellschaft lebten), keine Maßnahmen zur Beendigung menschlichen Lebens zu ergreifen, weder vor der Empfängnis noch bei schwerkranken Patienten.

Trotz der Trennung von Religion und staatlicher Politik, die in vielen westlichen Ländern nach 1700 n. Chr. einsetzte, hatte die jahrtausendelange Verschmelzung von Religion und Politik Auswirkungen, die in den ethischen und rechtlichen Kodizes der säkularisierten Länder bis heute fortbestehen. Die westliche Säkularisierung hat dazu geführt, dass religiöse Begriffe (z. B. Heiligkeit) durch säkulare Begriffe (z. B. Unantastbarkeit) und Argumente ersetzt wurden. Das von Jean Jacque Rousseau begründete und von John Locke verfochtene Recht einer Person, ihr Eigentum zu erhalten, wird weiterhin in säkularen Verteidigungen verwendet, dass ein Mensch nicht rechtmäßig das Leben eines anderen zerstören kann.

Der wissenschaftliche Fortschritt hat das Studium der menschlichen fötalen Entwicklung und der Möglichkeiten der Pflege kranker und sterbender Erwachsener in einem fortgeschritteneren Maße ermöglicht, als es den Ethikern früherer Jahrhunderte möglich war. Die Frage der modernen Debatte ist nicht mehr, an welchem Punkt ein Embryo biologisch menschlich ist, sondern an welchem Punkt ihm Rechte als solcher zugestanden werden. In ähnlicher Weise fragen sich Ärzte in vielen Fällen nicht mehr, wie sie das Leben eines leidenden Menschen verlängern können, sondern ob es die moralisch richtige Entscheidung ist, dies zu tun. Es gibt Fälle, in denen Patienten für klinisch tot oder im Wachkoma erklärt wurden, aber später das Bewusstsein wiedererlangten. Es ist nicht möglich zu bestimmen, wann eine Seele einen Körper verlässt.

Die Genfer Deklaration (Physician’s Pledge) und der Internationale Kodex für Medizinische Ethik, die kurz nach dem Zweiten Weltkrieg als Reaktion auf die nationalsozialistischen Menschenversuche und die zunehmende Notwendigkeit internationaler Standards entworfen wurden, enthielten beide Formulierungen zum Schutz der Rechte des Ungeborenen. Durch Überarbeitungen in den folgenden Jahrzehnten wurden die Formulierungen jedoch immer vager, bis sie schließlich ganz gestrichen wurden. Nach der Genfer Deklaration von 1948 war es die Pflicht eines Arztes, das menschliche Leben „vom Zeitpunkt der Empfängnis an“ zu achten. Im Jahr 1994 wurde die Formulierung revidiert, um menschliches Leben „von Anfang an“ zu respektieren, und im Jahr 2005 wurde sie ganz zurückgezogen.

Wie bei allen ethischen Dilemmas erfordert das Erreichen einer moralisch akzeptablen Entscheidung eine Untersuchung des Zusammenspiels der einzelnen ethischen Kernprinzipien. Während zum Beispiel die Befürworter der Abtreibung die Wohltätigkeit und die Patientenautonomie für die Mutter betonen, legen die Befürworter des Lebensschutzes mehr Wert auf die Nicht-Maliziabilität und die Heiligkeit des menschlichen Lebens für das ungeborene Kind.