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Brief History of Medical Ethics and Human Rights

Gli scritti che specificano gli obblighi etici (sia in generale che per i medici) precedono di millenni quelli che specificano i diritti umani (sia in generale che per i pazienti). I primi scritti che contengono principi etici risalgono all’Antico Regno degli Egizi, per esempio l’autobiografia di Nefer-seshem-re, circa 2340 a.C. L’etica cominciò a fiorire come disciplina accademica durante l’età dell’oro della Grecia (il tempo di Socrate, Platone e Aristotele) nel V secolo a.C. In queste rispettive culture, le discussioni sui doveri etici dei medici risalgono agli stessi tempi, per esempio un’iscrizione sulla tomba di Nenkh-Sekhmet, “capo dei medici”, circa 2400 a.C., e gli scritti della scuola ippocratica di Cos nel V secolo a.C. L’etica deontologica o del “dovere” (che deriva in gran parte dagli scritti di Immanuel Kant nel tardo 18° secolo ed è una forma dominante di etica all’interno della legge moderna e della sanità) impone alle persone l’obbligo di preservare i diritti e le libertà degli altri.

Se il Cilindro di Ciro (dal 530 a.C.) è un’eccezione, gli scritti sui diritti umani sono uno sviluppo relativamente tardivo nella civiltà. La Magna Carta (1215 CE) ha stabilito per la prima volta i diritti politici per i cittadini che vivono nella società occidentale. Tuttavia, i diritti umani non sono entrati nei circoli accademici o filosofici occidentali fino al 1600 e 1700 ad opera di pensatori illuministi come John Locke. Mentre i pazienti erano stati in precedenza in grado di stabilire “diritti” attraverso cause civili contro i loro fornitori di assistenza sanitaria dopo esiti negativi (1374 CE), il primo organismo politico a stabilire diritti potenziali dei pazienti fu la Prima Convenzione di Ginevra (1864) a favore dei soldati feriti. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (formata nel 1948) ha creato il primo disegno di legge sui diritti sanitari destinato ad essere applicato a tutte le persone. Da allora, il movimento per espandere i diritti del paziente è diventato sempre più diffuso in tutta l’assistenza sanitaria.

Poiché la logica dei diritti del paziente dipende dai principi etici che li hanno preceduti, i principi morali saranno discussi per primi, seguiti da una discussione su come si traducono in diritti del paziente correlati.

Visualizzazione dei principi etici fondamentali nella moderna medicina occidentale

Beneficenza

Beneficenza è fare ciò che è nel migliore interesse del paziente durante il processo di diagnosi e trattamento. I medici della scuola ippocratica di Cos facevano voto di “aiutare i malati” in senso generale. In tempi recenti, come ad esempio con lo sviluppo della medicina osteopatica, i medici occidentali hanno iniziato a rinnovare la richiesta di un approccio più olistico alla benevolenza, che comporta l’attenzione al benessere emotivo, sociale e spirituale del paziente oltre alla cura del corpo.

Tra gli altri principi, l’intento di beneficenza di un medico entra in conflitto più spesso con l’autonomia del paziente. Questo conflitto ha portato allo sviluppo di una documentazione in cui il paziente deve dimostrare di aver compreso le prevedibili conseguenze della sua decisione di agire contro il parere medico. Quando sorgono disaccordi tra un operatore sanitario e un paziente, l’operatore sanitario deve spiegare le ragioni delle sue raccomandazioni, permettendo al paziente di prendere una decisione più informata.

Autonomia del paziente

L’autonomia (letteralmente “autogoverno”) si riferisce alla capacità di vivere secondo le proprie ragioni e motivazioni. Per quanto riguarda l’autonomia dei cittadini comuni, la società occidentale ha subito un cambiamento radicale negli ultimi 350 anni. Prima dell’Illuminismo, la maggior parte delle persone viveva sotto il dominio di un monarca o di un tipo di autorità simile. I primi filosofi illuministi (per esempio, Hobbes, Locke e Rousseau) sostenevano quella che oggi è chiamata teoria del contratto sociale. Questa è l’opinione che gli obblighi morali e politici delle persone dovrebbero dipendere da un accordo tra di loro riguardo a quali regole valgono nella loro particolare società.

I filosofi successivi hanno sostenuto l’autonomia individuale in misura ancora maggiore rispetto a quanto sostenuto dai teorici del contratto sociale. L’autonomia come aspetto fondamentale dell’esistenza umana è stata avanzata in gran parte da due filosofi morali e sociali, John Stuart Mill (inizio del XIX secolo; della scuola del liberalismo utilitarista) e Immanuel Kant, rispettivamente. Kant ha proposto che ogni persona sana di mente dovrebbe innanzitutto vivere in autonomia morale, imponendo a se stesso le decisioni morali che lo riguardano e in secondo luogo permettere a tutte le altre persone di fare lo stesso. Mill ha sostenuto l’autonomia per quanto riguarda la capacità di una persona di governare se stessa, e i filosofi e i giuristi successivi hanno ampliato l’autonomia per includere altre forme di auto-espressione. La filosofia e il diritto occidentali post-illuministi non si preoccupano più di sapere se l’autonomia nelle sue varie forme è un diritto umano, ma piuttosto a chi si estende e in che misura.

Un paziente che può difendere i suoi giudizi ha il diritto di prendere decisioni che non coincidono con ciò che il medico ritiene vantaggioso per quel paziente. Questo concetto filosofico è diventato un diritto legale essenzialmente in tutto il mondo occidentale. Poiché i precedenti legali hanno fatto avanzare i requisiti per l’autonomia del paziente in misura maggiore rispetto ai requisiti per la beneficenza del fornitore di assistenza sanitaria, l’autonomia del paziente è diventata probabilmente il principio dominante che riguarda i diritti del paziente. Per esempio, un paziente può rifiutare un trattamento che il medico ritiene essere un atto di beneficenza. In questi casi, il contratto sociale non scritto tra paziente e medico richiede che i professionisti medici tentino ancora di informare il paziente delle potenziali conseguenze di procedere contro il consiglio medico. L’autonomia di un paziente è violata quando i membri della famiglia o del team sanitario fanno pressione sul paziente o quando agiscono per conto del paziente senza il suo permesso (in una situazione non di emergenza).

Nonmaleficenza (“Non nuocere”)

Complementare alla beneficenza, la nonmaleficenza cerca di assicurare che un paziente non stia peggio (fisicamente, emotivamente o in altro modo) dopo il trattamento rispetto a prima. La nonmaleficenza risale agli scritti medici dei primi egizi, come citato prima. Il giuramento di Ippocrate elenca atti specifici di nonmaleficenza, tra cui l’eutanasia, l’aborto, un tentativo da parte del professionista di procedure al di fuori della sua area di competenza, rubare proprietà, fare avances sessuali e violare la privacy. La considerazione se un piano di trattamento è o non è malevolo si estende a tutti i tipi di trattamenti, compresi i farmaci, le manipolazioni fisiche e le procedure invasive.

In relazione ad altri principi etici, la nonmaleficenza è più comunemente in conflitto con la beneficenza. Nonostante la ragione potenziale per cui il trattamento è benefico, la terapia può avere un danno involontario. Gli esempi includono procedure in cui un chirurgo deve tagliare il corpo di un paziente o certi farmaci (come le chemioterapie). Il corpo è essenzialmente avvelenato in modo che possa avere l’opportunità di guarire più tardi. In ogni caso, le probabilità e il grado di danno devono essere soppesati rispetto al beneficio. I medici non possono controllare tutte le risposte ai trattamenti. Quindi un medico può ancora agire secondo il principio di nonmaleficenza se il medico prende misure per minimizzare le possibilità di danno e informa il paziente prima di correre il rischio in modo che il paziente abbia l’opportunità di accettare o rifiutare il rischio.

Rapporto fiduciario paziente-fornitore

Non unico alla professione medica, ma essenziale alla sua funzione, è la fiducia (latino: fiducia) che il cliente ripone nel professionista. In primo luogo, la convinzione è che l’operatore sanitario agirà in modo tale da servire i migliori interessi del cliente. C’è un potere intrinsecamente ineguale all’interno di un rapporto medico-paziente. Come dichiarato dalla Corte Suprema dell’Illinois,

“Il rapporto medico-paziente ha il suo fondamento sulla teoria che il primo è imparato, abile ed esperto in quei soggetti di cui il secondo ordinariamente sa poco o niente, ma che sono della più vitale importanza e interesse per lui poiché da essi può dipendere la salute, o anche la vita, di se stesso o della famiglia. Pertanto, il paziente deve necessariamente riporre grande affidamento, fede e fiducia nella parola professionale, nei consigli e negli atti del medico.”

I pazienti hanno diverse preferenze per il grado di passività o proattività che esercitano all’interno del rapporto fiduciario. Emanuel ed Emanuel hanno descritto quattro modelli di relazione medico-paziente nella storia della medicina occidentale. In ogni modello, il paziente e il medico si relazionano con un diverso grado di passività o proattività.

• In una relazione paternalistica, il medico decide per conto del paziente. Questo è il tipo di relazione più passivo per il paziente.
• In una relazione interpretativa, il medico prima discerne quali sono gli obiettivi e i valori del paziente e poi offre opzioni che aiutano a raggiungere quegli obiettivi e a preservare quei valori. Il paziente rimane passivo in questa relazione.
• In una relazione informativa, il medico fornisce informazioni per aiutare una decisione e, senza influenzare il paziente, gli permette di decidere da solo.
• In una relazione deliberativa, il medico e il paziente collaborano essenzialmente come pari. Lavorano insieme. Questo modello è il più probabile per raggiungere gli obiettivi sanitari del paziente e preservare i suoi valori.

Giustizia

Nella sanità, la giustizia si riferisce esplicitamente al concetto filosofico di “giustizia distributiva”. Questo principio afferma che tutte le persone (pazienti) saranno trattate in modo giusto ed equo. Significa non solo rispettare i diritti degli individui, ma anche trattare tutti i pazienti in una data situazione allo stesso modo, indipendentemente da chi sono. Le leggi e le politiche nell’ambito dell’assistenza sanitaria usano il principio di giustizia per stabilire l’accesso di tutte le persone all’assistenza sanitaria necessaria per preservare la vita, come nelle situazioni di emergenza. Alcuni organi di governo, come il governo federale canadese, hanno esteso la giustizia nell’assistenza sanitaria ben oltre le cure di emergenza. La giustizia distributiva, come definita da John Rawls, può essere intesa come uguale rispetto per le persone – diritto delle persone che hanno un dato bisogno agli stessi diritti e servizi di altre persone con lo stesso bisogno e la fornitura di servizi di un beneficio più significativo offerti alle persone con un bisogno maggiore.

Sanctity and Dignity of Human Life

In aggiunta alle prescrizioni riguardanti il comportamento morale, la credenza in un dio creatore o in un insieme di dei è una caratteristica comune delle prime società letterate. Prima del 500 a.C., gli egiziani, i babilonesi, gli assiri, la cultura vedica dell’India antica, i greci e gli israeliti scrivevano tutti sulla teologia insieme al comportamento morale. I codici etici di tutte queste prime civiltà condannavano i cittadini laici a porre fine alla vita di altri cittadini. Per gli antichi egizi, la preparazione per la vita dopo la morte era un aspetto importante della vita presente. Gli antichi filosofi greci, tra cui Platone e Aristotele, insegnarono ampiamente la nozione che gli esseri umani hanno un’anima.

Gli israeliti (fondatori di una nazione di persone che in seguito saranno conosciute come ebrei) originarono la nozione di una divinità che dava valore alle vite di tutti i membri della società dei credenti. Gli ebrei erano anche originali nel credere che la divinità stessa fosse l’autrice del codice morale della società, che la divinità avesse creato gli uomini a sua immagine, e che la vita umana stessa, quindi, fosse sacra o santa. L’idea che una persona sia creata “a immagine di Dio” è menzionata diverse volte nel solo libro della Genesi (Genesi 1:26-27, 5:1-2 9:6). Il libro dei Salmi fa eco a questo concetto quando il salmista afferma che Dio è stato responsabile della sua formazione, in contrasto con la nozione che il salmista possa essere stato formato solo da meccanismi biologici (Salmi 139:13). Il cristianesimo ha mantenuto i libri sacri del giudaismo e molta della filosofia ebraica relativa alla santità della vita dei suoi aderenti. Il libro degli Atti, per esempio, professa che Dio dà vita e respiro a tutte le persone (Atti 17:25).

La cultura cristiana si è fusa con la cultura greco-romana nel IV secolo d.C. con la cristianizzazione dell’imperatore romano Costantino e della sua famiglia. Questa fusione alla fine ha portato alla diffusione delle credenze giudeo-cristiane sul valore della vita umana in tutto l’Occidente geograficamente e, più tardi, attraverso lo sviluppo di tutti e tre i paesi nordamericani. Il giudaismo è diventato la seconda religione più grande in Nord America. L’Islam, il terzo gruppo religioso più grande in Nord America, condivide molto in comune con il credo giudeo-cristiano, non solo per quanto riguarda le sue storie tradizionali e le nozioni di Dio, ma anche per quanto riguarda le nozioni sulla sacralità della vita umana. Sebbene i governi del Messico, degli Stati Uniti e del Canada si basino sulla separazione tra religione e stato, gli insegnamenti morali delle religioni abramitiche hanno comunque influenzato notevolmente le politiche sanitarie di questi tre paesi sia nelle leggi a livello nazionale e statale che nelle regole stabilite dalle società mediche e dalle organizzazioni amministrative mediche. Inoltre, la convinzione che la vita umana sia sacra non è limitata alle fedi abramitiche. Per esempio, i medici ippocratici (che vivevano in una società politeista) hanno giurato di non prendere misure per porre fine alla vita umana né prima del concepimento né nel caso di pazienti gravemente malati.

Nonostante la divisione tra religione e politica del governo nazionale che si è verificata in molti paesi occidentali a partire dal 1700 d.C., la fusione di religione e politica che è esistita per migliaia di anni ha avuto effetti che persistono oggi nei codici etici e legali dei paesi secolarizzati. La secolarizzazione occidentale ha portato alla sostituzione di termini religiosi (per esempio, santità) con termini secolari (per esempio, inviolabilità) e argomenti. Il diritto di una persona a mantenere la propria proprietà, originato da Jean Jacque Rousseau e sostenuto da John Locke, continua ad essere usato nelle difese secolari che un umano non può legalmente distruggere la vita di un altro.

Il progresso scientifico ha permesso lo studio dello sviluppo del feto umano e le opzioni per la cura degli adulti malati e morenti ad un livello più avanzato di quello che era possibile per gli etici dei secoli precedenti. La questione del dibattito moderno non è più a che punto un embrione è biologicamente umano, ma a che punto gli si concedono diritti come tale. Allo stesso modo, in molti casi, i medici non si chiedono più come prolungare la vita di un individuo sofferente, ma se è la decisione moralmente corretta di farlo. Si sono verificati casi in cui i pazienti sono stati dichiarati clinicamente morti o in uno stato vegetativo persistente ma hanno poi ripreso coscienza. Non è possibile determinare quando un’anima lascia un corpo.

Scritto poco dopo la seconda guerra mondiale in risposta alla sperimentazione nazista sugli esseri umani e ad un crescente bisogno di standard internazionali, la Dichiarazione di Ginevra (Physician’s Pledge) e il Codice Internazionale di Etica Medica includevano entrambi un linguaggio che proteggeva i diritti dei non nati. Tuttavia, le revisioni nei decenni successivi hanno gradualmente reso il linguaggio più vago prima di eliminarlo del tutto. Secondo la Dichiarazione di Ginevra del 1948, era dovere del medico rispettare la vita umana “dal momento del concepimento”. Nel 1994, la frase è stata rivista per rispettare la vita umana “dal suo inizio” e nel 2005 è stata ritirata del tutto.

Come per tutti i dilemmi etici, raggiungere una decisione moralmente accettabile richiede un esame di come ciascuno dei principi etici fondamentali interagisce. Per esempio, mentre i sostenitori dell’aborto enfatizzano la beneficenza e l’autonomia del paziente per la madre, i sostenitori della vita pongono maggiore enfasi sulla nonmaleficenza e sulla santità della vita umana per il bambino non ancora nato.