Absceso periamigdalino
¿Está seguro de que su paciente tiene un absceso periamigdalino? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?
Los signos y síntomas clínicos clásicos del absceso periamigdalino (APA), también conocido como quinsy, incluyen fiebre, dolor de garganta, voz apagada, odinofagia, asimetría de las amígdalas, inflamación del paladar blando y desviación de la úvula. Algunos pacientes se quejan de otalgia ipsilateral. La ATP bilateral puede presentarse con un trismo importante y puede ser muy difícil de diagnosticar sólo por motivos clínicos.
Los niños pequeños con abscesos profundos en el espacio del cuello suelen tener una presentación más sutil. Rara vez son capaces de verbalizar sus síntomas o cooperar con la exploración física. Su orofaringe es con frecuencia difícil de examinar debido a su pequeño tamaño.
Los pacientes menores de 4 años se presentan con más frecuencia con agitación, tos, babeo, letargo, dificultad respiratoria, rinorrea y estridor y con menos frecuencia con signos físicos positivos en la exploración orofaríngea y trismo en comparación con los pacientes de 4 años o más.
La exploración física puede ser difícil en pacientes con trismo o dificultad respiratoria. La exploración física agresiva debe evitarse en estos casos para prevenir una insuficiencia respiratoria catastrófica debida a la rotura de un absceso espontáneo o a una epiglotitis. En su lugar, el diagnóstico por imagen (tomografía computarizada o ecografía intraoral) o el examen realizado por un otorrinolaringólogo experto en condiciones controladas, con las vías respiratorias artificiales colocadas, confirmará el diagnóstico.
¿Qué otra enfermedad/condición comparte algunos de estos síntomas?
Amigdalitis bacteriana aguda
Monucleosis infecciosa
Celulitis periamigdalina (CPT), periamigdalitis
Absceso retrofaríngeo
Absceso amigdalino
Epiglotitis
Síndrome de Lemmiere
¿Qué ha provocado esta enfermedad en este momento?
Las infecciones orofaríngeas están comúnmente implicadas como causa de la PTA. La enfermedad es más frecuente entre los adolescentes y los adultos, pero puede ocurrir a cualquier edad. La enfermedad se desarrolla cuando las bacterias orofaríngeas invaden el espacio periamigdalino, dando lugar a una acumulación de pus entre la cápsula amigdalina fibrosa y el músculo constrictor superior de la faringe. El polo superior de la amígdala palatina es el más comúnmente afectado.
La ATP suele ir precedida de una amigdalitis aguda que progresa a celulitis, flemón y absceso. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes desarrollaron ATP sin historia previa de amigdalitis o faringitis, muy probablemente como resultado de la obstrucción de las glándulas de Weber. La terapia antibiótica previa no previene el desarrollo de la ATP según un estudio reciente.
La historia de dolor de garganta con progresión de los síntomas a pesar de la terapia antibiótica debe alertar al clínico de la posibilidad de ATP. El empeoramiento del dolor de garganta, la disfagia, la escasa ingesta oral, el dolor o la masa en el cuello, la fiebre, el trismo y el aumento de la irritabilidad en los niños pequeños son altamente sospechosos de PTA. El trismo combinado con la hinchazón y desviación uvular puede ayudar a diferenciar entre la ATP y el CTP.
No se conocen factores genéticos que predispongan a la ATP. Los adolescentes, los adultos jóvenes y los fumadores tienen un mayor riesgo de padecer ATP. El diagnóstico suele establecerse tras una cuidadosa exploración física por parte de un médico experto. Sin embargo, la exploración puede ser difícil y limitada en niños pequeños y en pacientes muy enfermos debido al trismo. Los estudios de imagen (TC o ecografía intraoral) establecerán el diagnóstico.
¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? Cómo debe interpretar los resultados?
La ATP es un diagnóstico clínico. Sin embargo, el hemograma completo con diferencial, el cultivo de garganta, los cultivos aeróbicos y anaeróbicos y la tinción de Gram del material purulento del absceso ayudan al diagnóstico. La leucocitosis con predominio de neutrófilos es un hallazgo inespecífico. El hemocultivo no es lo suficientemente sensible como para recomendarlo de forma rutinaria. Sin embargo, abogamos por la recogida de hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos) en niños febriles de aspecto tóxico.
¿Serían útiles los estudios de imagen? Si es así, ¿cuáles?
Las presentaciones clínicas de las infecciones profundas de cuello suelen ser muy similares y la exploración física puede ser difícil. Con frecuencia se necesitan estudios de imagen para delimitar mejor la localización en los niños. La radiografía simple del cuello no es tan útil como la tomografía computarizada (TC) con contraste yodado. La TC se ha convertido en una herramienta valiosa en la evaluación de pacientes pediátricos con sospecha de abscesos en el cuello, con una sensibilidad reportada del 100% en comparación con el 83% de sensibilidad de las radiografías simples laterales del cuello.
La TC proporciona información precisa y discreta sobre los procesos inflamatorios dentro de los espacios retrofaríngeo, parafaríngeo, lateral del cuello y parótido. En las imágenes axiales de TC, la aparición de un área homogénea de baja atenuación rodeada por un borde o anillo de realce es típica de un absceso, mientras que la celulitis se caracteriza por el edema de los tejidos blandos y la pérdida de planos de grasa. El gasto y la radiación añadidos del TAC se ven superados por la mejora del rendimiento diagnóstico y la sensibilidad.
La ecografía intraoral es una alternativa aunque requiere un paciente cooperativo.
Si puede confirmar que el paciente tiene un absceso periamigdalino, ¿qué tratamiento debe iniciarse?
Los pacientes con dificultad respiratoria deben ser estabilizados rápidamente asegurando sus vías respiratorias. Debe intervenir un médico experto. Todos los niños con PTA deben ser evaluados por un otorrinolaringólogo. En general, el tratamiento de la ATP incluye antibióticos intravenosos, drenaje quirúrgico, hidratación adecuada, analgesia y una estrecha vigilancia clínica para detectar complicaciones. Los antibióticos parenterales deben iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico.
La elección del drenaje quirúrgico depende de varios factores. Los niños mayores que cooperan, que pueden tolerar la anestesia local, pueden someterse a una aspiración con aguja realizada por un otorrinolaringólogo experto en un entorno ambulatorio. De hecho, la aspiración con aguja puede realizarse rápidamente, es relativamente segura y puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. Estos pacientes requerirán observación para evitar complicaciones de la aspiración con aguja, como hemorragias o aspiración de pus o sangre. Antes del alta, los pacientes tienen que ser capaces de tomar antibióticos y líquidos por vía oral y tener el dolor bien controlado. Además, los pacientes deben tener un seguimiento médico estrecho (1-2 días) en el lugar.
En vista de la flora mixta que causa la ATP y el número creciente de organismos productores de betalactamasas, se recomienda el uso de antibióticos parenterales activos contra los estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y anaerobios respiratorios. La clindamicina (25-40 mg/kg/día por vía intravenosa dividida cada 6-8 horas) o la ampicilina-sulbactam (200 mg de ampicilina/kg/día por vía intravenosa dividida cada 6 horas) son opciones antibióticas iniciales adecuadas. El imipenem (60-100 mg/kg/día IV dividido cada 6 horas) o el meropenem (60 mg/kg/dosis IV dividido cada 8 horas) son alternativas adecuadas, aunque más caras.
Los pacientes infectados por SARM deben ser tratados con vancomicina (60 mg/kg/día IV dividido cada 6 horas) o clindamicina (40 mg/kg/día IV dividido cada 8 horas). La clindamicina sólo debe utilizarse si el aislado de SARM es susceptible a la clindamicina, o la epidemiología local apoya su uso empírico (resistencia a la clindamicina < 10%). El linezolid oral es una alternativa costosa para el tratamiento ambulatorio de la infección por SARM documentada. La dosis depende de la edad y el peso del paciente: niños <5 años: 30 mg/kg/día PO divididos cada 8 horas, niños de 5 a 11 años: 20 mg/kg/día PO divididos cada 12 horas, niños =12 años y adolescentes 600 mg PO cada 12 horas.
La decisión de cambiar a antibióticos orales se basa en el curso clínico y es apropiada cuando el paciente está afebril y es capaz de tragar pastillas y líquidos. La duración de la terapia antimicrobiana no ha sido bien estudiada. En general, deberían ser suficientes 14 días de antibióticos desde el drenaje exitoso.
Los antibióticos orales adecuados para el tratamiento ambulatorio de la celulitis periamigdalina (CPT) y una ATP drenada incluyen amoxicilina-ácido clavulánico (45 mg/kg/día -componente de la amoxicilina- PO divididos cada 12 horas, 875 mg PO administrados cada 12 horas en adultos) o clindamicina 30 mg/kg/día PO divididos cada 8 horas, 450 mg PO administrados cada 8 horas en adultos.
A menudo, el estado del paciente se encuentra dentro del continuo entre la celulitis y el absceso, y la decisión de proceder a la cirugía se basa tanto en la situación clínica como en el aspecto del TAC. El tratamiento individualizado da lugar a resultados más satisfactorios. En los distintos hospitales se prefieren diferentes procedimientos. Algunos centros utilizan la incisión y el drenaje, otros la aspiración con aguja y otros la amigdalectomía inmediata «quinsy» («tonsilectomía a chaud»).
La incisión y el drenaje en los niños más pequeños los realiza el otorrinolaringólogo bajo anestesia general. El procedimiento se realiza a través de un acceso intraoral, y requiere la aspiración oral antes de la penetración del absceso para evitar la aspiración de la purulencia.
La amigdalectomía inmediata (quinsy) se reserva para los pacientes que no consiguen la incisión y el drenaje o tienen antecedentes de amigdalitis frecuentes. Aunque algunos otorrinolaringólogos pueden abogar por la amigdalectomía inmediata, las mayores dificultades operatorias debidas a la inflamación aguda y el mayor riesgo de hemorragia hacen que esta opción sea menos atractiva.
En general, los pacientes pediátricos no toleran la anestesia local y requieren anestesia general para ambos procedimientos. Ambos procedimientos tienen una eficacia superior al 90%. La ATP conlleva una tasa de recurrencia del 10-15%. Por lo tanto, es importante aconsejar al paciente que el riesgo futuro de la ATP es mayor. Muchos otorgantes recomendarán la amigdalectomía electiva después de que se resuelva la infección por ATP.
La mejora clínica del dolor y la fiebre se observa en 24-48 horas después de la terapia antibiótica y/o la intervención quirúrgica. Los pacientes que no mejoran sólo con antibióticos deben ser evaluados para detectar la presencia de un absceso y la necesidad de una intervención quirúrgica. Los pacientes a los que se les ha drenado un absceso y continúan febriles, o con dolor, deben ser evaluados cuidadosamente para detectar complicaciones como el drenaje parcial de la ATP, la reacumulación de pus, la extensión de la infección a las estructuras circundantes o la tromboflebitis yugular séptica.
¿Cuáles son los efectos adversos asociados a cada opción de tratamiento?
La terapia antibiótica es segura en general. Los efectos secundarios documentados de la terapia antibiótica incluyen erupciones cutáneas, náuseas, diarrea, supresión de la médula ósea, síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, ototoxicidad y nefrotoxicidad (vancomicina), elevación de AST y ALT, colitis pseudomembranosa y cefalea.
Los riesgos asociados a la aspiración con aguja incluyen la reacumulación de pus, la hemorragia y la ausencia de absceso.
Los riesgos asociados a la incisión y el drenaje incluyen la necesidad de anestesia general, la aspiración de pus, la hemorragia y el traumatismo de estructuras vitales (nervios, arteria carótida).
Los riesgos asociados a la amigdalectomía con quinsy incluyen la necesidad de anestesia general, una hospitalización más prolongada, mayor dolor en comparación con la aspiración con aguja o la incisión y el drenaje, hemorragia y deshidratación debido a una ingesta oral deficiente.
¿Cuáles son los posibles resultados del absceso periamigdalino?
La terapia antibiótica rápida del flemón y el drenaje quirúrgico del absceso maduro junto con la terapia parenteral conllevan un buen pronóstico. Las complicaciones de la ATP incluyen bacteriemia con sepsis, obstrucción de las vías respiratorias superiores, neumonía por aspiración, tromboflebitis supurativa de la vena yugular interna (síndrome de Lemierre) y erosión en la arteria carótida.
Todos los pacientes con ATP requieren terapia antibiótica para eliminar la infección. El objetivo del tratamiento quirúrgico es el drenaje del absceso. Los antibióticos por sí solos no siempre tienen éxito en el tratamiento de la ATP. La aspiración con aguja es menos invasiva y, cuando tiene éxito, conlleva el menor riesgo de complicaciones.
¿Qué causa esta enfermedad y qué frecuencia tiene?
La ATP es la infección profunda más común de la cabeza y el cuello. El diagnóstico de ATP aumenta con la edad y es más frecuente entre adolescentes y adultos. Sin embargo, la enfermedad se ha descrito en todos los grupos de edad pediátrica, incluidos los niños muy pequeños. La incidencia anual estimada de sospecha de ATP entre los adolescentes fue de 40 por 100.000. La incidencia de ATP confirmada por drenaje de pus fue de 3 por cada 100.000. Tanto los hombres como las mujeres se ven afectados de forma similar. Aunque la ATP unilateral es más frecuente que la bilateral, cualquiera de los dos lados puede verse afectado con probabilidades similares. No existe una estacionalidad en la ATP. Los fumadores parecen tener una mayor incidencia de ATP según un estudio.
La ATP suele ser el resultado de una propagación contigua de la infección de una amígdala agudamente infectada.
No se conoce ninguna predisposición genética a la ATP.
¿Cómo causan la enfermedad estos patógenos/genes/exposiciones?
La infección suele ser el resultado de la extensión de la infección de una amigdalitis aguda debida a una infección estreptocócica o viral. En ocasiones, es una complicación de la mononucleosis infecciosa. No está claro por qué algunas personas tienen una amigdalitis no complicada y otras desarrollarán PTA.
Otras manifestaciones clínicas que podrían ayudar al diagnóstico y al manejo
N/A
¿Qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o del tratamiento de la misma?
La recurrencia de la PTA se estima en un 10-15%. Los pacientes con amigdalitis recurrente y ATP deben ser programados para una amigdalectomía una vez resuelta la infección.
¿Existen estudios de laboratorio adicionales; incluso algunos que no estén ampliamente disponibles?
N/A
¿Cómo se puede prevenir el absceso periamigdalino?
No se conocen intervenciones establecidas para la prevención del ATP. Los fumadores tienen un mayor riesgo de APA. Se aconseja dejar de fumar.
¿Cuál es la evidencia?
Marom, T, Cinamon, U, Itskoviz, D, Roth, Y. «Changing trends of peritonsillar abscess». Am J of Otolaryngol-Head and Neck Medicine and Surgery. vol. 31. 2010. pp. 162-167. (Estudio amplio y reciente que incluyó a más de 400 pacientes adultos y pediátricos de Israel. Revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes con ATP. Incluye datos microbiológicos de abscesos drenados, características clínicas, complicaciones y factores predisponentes)
Millar, KR, Johnson, DW, Drummond, D, Kellner, JD. «Sospecha de absceso periamigdalino en niños». Pediatr Emerg Care. vol. 23. 2007. pp. 431-8. (Revisión retrospectiva-poblacional de casos sospechosos y confirmados de APA.)
Brook, I. «Microbiology and Management of Peritonsillar, Retropharyngeal, and Parapharyngeal Abscesses». J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-1550. (Revisión de los ATP pediátricos, se centra en la microbiología y el manejo.)
Goldstein, NA, Hammerschlag, MR, Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. «Abscesos periamigdalinos, retrofaríngeos y parafaríngeos». Libro de texto de enfermedades infecciosas pediátricas. 2009. pp. 177
Schwartz, RH, Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. «Infecciones relacionadas con las vías respiratorias superiores y medias». Principios y práctica de las enfermedades infecciosas pediátricas. 2008. pp. 213
Controversias actuales en relación con la etiología, el diagnóstico y el tratamiento
El uso de corticoides adyuvantes para el tratamiento de la sospecha de ATP es un área importante de controversia. El uso de esteroides no se asoció con ningún resultado beneficioso o adverso significativo. Dado que se carece de pruebas que respalden el tratamiento con corticoides en la ATP, y que se conocen los posibles efectos secundarios graves de los corticoides, éstos no deberían utilizarse de forma rutinaria. En nuestra opinión, los pacientes con dolor intenso y/o compromiso de las vías respiratorias pueden beneficiarse de un tratamiento breve con esteroides además del drenaje quirúrgico.