Peritonsillarabszess
Sind Sie sicher, dass Ihr Patient einen Peritonsillarabszess hat? Was sind die typischen Befunde für diese Erkrankung?
Zu den klassischen klinischen Anzeichen und Symptomen eines Peritonsillarabszesses (PTA), auch bekannt als Quinsy, gehören Fieber, Halsschmerzen, dumpfe Stimme, Odynophagie, Asymmetrie der Tonsillen, Schwellung des weichen Gaumens und Abweichung der Uvula. Einige Patienten klagen über eine ipsilaterale Otalgie. Eine beidseitige PTA kann mit erheblichem Trismus einhergehen und ist allein aufgrund des klinischen Bildes sehr schwer zu diagnostizieren.
Kleine Kinder mit tiefen Halsraumabszessen neigen zu einem subtileren Bild. Sie sind nur selten in der Lage, ihre Symptome zu verbalisieren oder bei der körperlichen Untersuchung zu kooperieren. Ihr Oropharynx ist aufgrund seiner geringen Größe häufig schwer zu untersuchen.
Patienten, die jünger als 4 Jahre sind, zeigen häufiger Unruhe, Husten, Sabbern, Lethargie, Atemnot, Rhinorrhoe und Stridor und seltener positive körperliche Zeichen bei der oropharyngealen Untersuchung und Trismus als Patienten, die 4 Jahre oder älter sind.
Die körperliche Untersuchung kann bei Patienten mit Trismus oder Atemnot schwierig sein. Eine aggressive körperliche Untersuchung sollte in diesen Fällen vermieden werden, um ein katastrophales respiratorisches Versagen aufgrund einer spontanen Abszessruptur oder Epiglottitis zu verhindern. Stattdessen können bildgebende Verfahren (Computertomographie oder intraoraler Ultraschall) oder eine Untersuchung durch einen erfahrenen HNO-Arzt unter kontrollierten Bedingungen und bei angelegten künstlichen Atemwegen die Diagnose bestätigen.
Welche andere Krankheit/Zustand teilt einige dieser Symptome?
Akute bakterielle Tonsillitis
Infektiöse Mononukleose
Peritonsillarzellulitis (PTC), Peritonsillitis
Retropharyngealer Abszess
Tonsillarabszess
Epiglottitis
Lemmiere-Syndrom
Was war die Ursache für diese Erkrankung zu dieser Zeit?
Oropharyngeale Infektionen werden häufig als Ursache für PTA vermutet. Die Erkrankung tritt am häufigsten bei Jugendlichen und Erwachsenen auf, kann aber in jedem Alter auftreten. Die Krankheit entwickelt sich, wenn oropharyngeale Bakterien in den Peritonsillarraum eindringen, was zu einer Ansammlung von Eiter zwischen der faserigen Tonsillenkapsel und dem Musculus constrictor superior des Pharynx führt. Am häufigsten ist der obere Pol der Gaumenmandel betroffen.
Der PTA geht häufig eine akute Tonsillitis voraus, die zu Zellulitis, Phlegmon und Abszess fortschreitet. Allerdings entwickelten bis zu 20 % der Patienten eine PTA ohne Vorgeschichte einer Tonsillitis oder Pharyngitis, höchstwahrscheinlich als Folge einer Obstruktion der Weberschen Drüsen. Eine vorangegangene Antibiotikatherapie verhinderte die Entwicklung einer PTA laut einer aktuellen Studie nicht.
Eine Vorgeschichte von Halsschmerzen mit Fortschreiten der Symptome trotz Antibiotikatherapie sollte den Kliniker auf die Möglichkeit einer PTA aufmerksam machen. Verschlimmernde Halsschmerzen, Dysphagie, schlechte orale Aufnahme, Nackenschmerzen oder Nackenmasse, Fieber, Trismus und erhöhte Reizbarkeit bei kleinen Kindern sind hochgradig verdächtig für PTA. Trismus in Kombination mit Zäpfchenschwellung und -abweichung kann bei der Unterscheidung zwischen PTA und PTC helfen.
Es sind keine genetischen Faktoren bekannt, die zu PTA prädisponieren. Jugendliche, junge Erwachsene und Raucher haben ein erhöhtes Risiko für eine PTA. Die Diagnose wird in der Regel nach einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung durch einen erfahrenen Arzt gestellt. Allerdings kann die Untersuchung bei kleinen Kindern und sehr kranken Patienten aufgrund des Trismus schwierig und eingeschränkt sein. Bildgebende Untersuchungen (CT-Scan oder intraoraler Ultraschall) sichern die Diagnose.
Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anfordern, um die Diagnose zu bestätigen? Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?
PTA ist eine klinische Diagnose. Ein komplettes Blutbild mit Differenzialdiagnose, eine Rachenkultur, aerobe und anaerobe Kulturen und eine Gram-Färbung von eitrigem Material aus dem Abszess helfen jedoch bei der Diagnose. Leukozytose mit Überwiegen der Neutrophilen ist ein unspezifischer Befund. Die Blutkultur ist nicht sensitiv genug, um routinemäßig empfohlen zu werden. Wir plädieren jedoch für die Entnahme von Blutkulturen (aerob und anaerob) bei toxisch erscheinenden, fiebrigen Kindern.
Wären bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?
Klinische Präsentationen von tiefen Halsinfektionen sind oft sehr ähnlich und die körperliche Untersuchung kann schwierig sein. Bildgebende Untersuchungen sind häufig erforderlich, um die Lokalisation bei Kindern weiter abzugrenzen. Ein Röntgenbild des Halses ist nicht so hilfreich wie eine Computertomographie (CT) mit jodhaltigem Kontrastmittel. Die CT hat sich zu einem wertvollen Hilfsmittel bei der Beurteilung pädiatrischer Patienten mit Verdacht auf einen Halsabszess entwickelt, mit einer Sensitivität von 100 % im Vergleich zu 83 % Sensitivität bei Röntgenaufnahmen des seitlichen Halses.
Die CT liefert präzise und diskrete Informationen über entzündliche Prozesse im Retropharyngeal-, Parapharyngeal-, seitlichen Hals- und Parotisraum. Auf axialen CT-Bildern ist das Auftreten eines homogenen Bereichs mit geringer Dämpfung, der von einem Rand oder Ring mit Anreicherung umgeben ist, typisch für einen Abszess, während die Zellulitis durch ein Weichteilödem und den Verlust von Fettebenen gekennzeichnet ist. Die zusätzlichen Kosten und die Strahlung der CT werden durch die bessere diagnostische Ausbeute und Sensitivität ersetzt.
Intraoraler Ultraschall ist eine Alternative, erfordert aber einen kooperativen Patienten.
Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient einen Peritonsillarabszess hat, welche Behandlung sollte eingeleitet werden?
Patienten mit Atemnot sollten sofort stabilisiert werden, indem ihre Atemwege gesichert werden. Ein erfahrener Arzt sollte hinzugezogen werden. Alle Kinder mit PTA sollten von einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt untersucht werden. Im Allgemeinen umfasst die Behandlung der PTA intravenöse Antibiotika, eine chirurgische Drainage, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Analgesie und eine engmaschige klinische Überwachung auf Komplikationen. Mit der parenteralen Antibiotikagabe sollte begonnen werden, sobald die Diagnose vermutet wird.
Die Wahl der chirurgischen Drainage hängt von verschiedenen Faktoren ab. Bei älteren, kooperativen Kindern, die eine Lokalanästhesie vertragen, kann eine Nadelaspiration von einem erfahrenen HNO-Arzt ambulant durchgeführt werden. Tatsächlich kann die Nadelaspiration schnell durchgeführt werden, ist relativ sicher und kann sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein. Diese Patienten müssen im Hinblick auf Komplikationen der Nadelaspiration wie Blutungen, Aspiration von Eiter oder Blut beobachtet werden. Vor der Entlassung müssen die Patienten in der Lage sein, orale Antibiotika und Flüssigkeiten einzunehmen, und ihre Schmerzen müssen gut kontrolliert sein. Außerdem sollten die Patienten engmaschig medizinisch überwacht werden (1-2 Tage).
In Anbetracht der gemischten Flora, die PTA verursacht, und der zunehmenden Anzahl von Beta-Laktamase produzierenden Organismen wird die Verwendung von parenteralen Antibiotika, die gegen Streptokokken der Gruppe A, Staphylococcus aureus und respiratorische Anaerobier aktiv sind, empfohlen. Clindamycin (25-40 mg/kg/Tag intravenös alle 6-8 Stunden) oder Ampicilin-Sulbactam (200 mg Ampicillin/kg/Tag intravenös alle 6 Stunden) sind geeignete Antibiotika der ersten Wahl. Imipenem (60-100 mg/kg/Tag i.v. alle 6 Stunden) oder Meropenem (60 mg/kg/Dosis i.v. alle 8 Stunden) sind geeignete, wenn auch teurere Alternativen.
Patienten, bei denen eine Infektion mit MRSA festgestellt wird, sollten mit Vancomycin (60 mg/kg/Tag i.v. alle 6 Stunden) oder Clindamycin (40 mg/kg/Tag i.v. alle 8 Stunden) behandelt werden. Clindamycin sollte nur verwendet werden, wenn das MRSA-Isolat für Clindamycin empfindlich ist oder die lokale Epidemiologie seinen empirischen Einsatz unterstützt (Clindamycin-Resistenz < 10%). Orales Linezolid ist eine teure Alternative für die ambulante Behandlung einer dokumentierten MRSA-Infektion. Die Dosis richtet sich nach Alter und Gewicht des Patienten: Kinder <5 Jahre: 30 mg/kg/Tag PO geteilt alle 8 Stunden, Kinder 5-11 Jahre: 20 mg/kg/Tag PO geteilt alle 12 Stunden, Kinder =12 Jahre und Jugendliche 600 mg PO alle 12 Stunden.
Die Entscheidung, auf orale Antibiotika umzustellen, basiert auf dem klinischen Verlauf und ist angebracht, wenn der Patient afebril und in der Lage ist, Tabletten und Flüssigkeit zu schlucken. Die Dauer der antimikrobiellen Therapie ist nicht gut untersucht. Im Allgemeinen sollten 14 Tage Antibiotika ab erfolgreicher Drainage ausreichend sein.
Orale Antibiotika, die für das ambulante Management einer peritonsillären Cellulitis (PTC) und einer drainierten PTA geeignet sind, umfassen Amoxicillin-Clavulansäure (45 mg/kg/Tag – Amoxicillin-Komponente – PO alle 12 Stunden, 875 mg PO alle 12 Stunden bei Erwachsenen) oder Clindamycin 30 mg/kg/Tag PO alle 8 Stunden, 450 mg PO alle 8 Stunden bei Erwachsenen.
Oft befindet sich der Zustand des Patienten innerhalb des Kontinuums zwischen Cellulitis und Abszess, und die Entscheidung, eine Operation durchzuführen, basiert sowohl auf der klinischen Situation als auch auf dem CT-Erscheinungsbild. Eine individualisierte Behandlung führt zu erfolgreicheren Ergebnissen. In verschiedenen Krankenhäusern werden unterschiedliche Verfahren bevorzugt. Einige Zentren verwenden Inzision und Drainage, andere eine Nadelaspiration und wieder andere eine sofortige „Quinsy“-Tonsillektomie („Tonsillektomie a chaud“).
Inzision und Drainage werden bei jüngeren Kindern von einem HNO-Arzt in Vollnarkose durchgeführt. Der Eingriff erfolgt über einen intraoralen Zugang und erfordert eine orale Absaugung vor dem Eindringen in den Abszess, um eine Aspiration von Eiter zu verhindern.
Die sofortige (quinsy) Tonsillektomie ist Patienten vorbehalten, bei denen Inzision und Drainage versagen oder die eine Vorgeschichte mit häufigen Tonsillitis haben. Obwohl einige HNO-Ärzte die sofortige Tonsillektomie befürworten, machen die erhöhten operativen Schwierigkeiten aufgrund der akuten Entzündung und das erhöhte Blutungsrisiko dies zu einer weniger attraktiven Option.
Im Allgemeinen vertragen pädiatrische Patienten keine Lokalanästhesie und benötigen für beide Verfahren eine Vollnarkose. Beide Verfahren sind zu mehr als 90% effektiv. Die PTA hat eine Rezidivrate von 10-15%. Es ist daher wichtig, den Patienten darüber aufzuklären, dass das zukünftige Risiko einer PTA erhöht ist. Viele HNO-Ärzte werden eine elektive Tonsillektomie empfehlen, nachdem die PTA-Infektion abgeklungen ist.
Eine klinische Besserung der Schmerzen und des Fiebers wird innerhalb von 24-48 Stunden nach einer Antibiotikatherapie und/oder einem chirurgischen Eingriff beobachtet. Patienten, die sich mit Antibiotika allein nicht verbessern, sollten auf das Vorhandensein eines Abszesses und die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs untersucht werden. Patienten, bei denen ein Abszess drainiert wurde und die weiterhin fiebrig sind oder Schmerzen haben, sollten sorgfältig auf Komplikationen wie partielle Drainage der PTA, erneute Ansammlung von Eiter, Ausdehnung der Infektion auf umliegende Strukturen oder septische Jugular-Thrombophlebitis untersucht werden.
Welche unerwünschten Wirkungen sind mit jeder Behandlungsoption verbunden?
Die antibiotische Therapie ist im Allgemeinen sicher. Zu den dokumentierten Nebenwirkungen einer Antibiotikatherapie gehören Hautausschläge, Übelkeit, Durchfall, Knochenmarksuppression, Stevens-Johnson-Syndrom, Anaphylaxie, Ototoxizität und Nephrotoxizität (Vancomycin), AST- und ALT-Erhöhung, pseudomembranöse Kolitis und Kopfschmerzen.
Risiken, die mit der Nadelaspiration verbunden sind, umfassen eine erneute Ansammlung von Eiter, Blutungen und einen übersehenen Abszess.
Risiken, die mit der Inzision und Drainage verbunden sind, umfassen die Notwendigkeit einer Vollnarkose, Eiteraspiration, Blutungen und Trauma von vitalen Strukturen (Nerven, Halsschlagader).
Zu den Risiken der Quinsy-Tonsillektomie gehören die Notwendigkeit einer Vollnarkose, ein längerer Krankenhausaufenthalt, größere Schmerzen im Vergleich zur Nadelaspiration oder Inzision und Drainage, Blutungen und Dehydrierung aufgrund schlechter oraler Aufnahme.
Was sind die möglichen Folgen eines Peritonsillarabszesses?
Die rechtzeitige antibiotische Therapie des Phlegmas und die chirurgische Drainage des reifen Abszesses zusammen mit einer parenteralen Therapie haben eine gute Prognose. Zu den Komplikationen der PTA gehören Bakteriämie mit Sepsis, Obstruktion der oberen Atemwege, Aspirationspneumonie, eitrige Thrombophlebitis der Vena jugularis interna (Lemierre-Syndrom) und Erosion in die Arteria carotis.
Alle Patienten mit PTA benötigen eine antibiotische Therapie zur Beseitigung der Infektion. Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist die Drainage des Abszesses. Antibiotika allein sind bei der Behandlung von PTA nicht immer erfolgreich. Die Nadelaspiration ist am wenigsten invasiv und birgt, wenn sie erfolgreich ist, das geringste Risiko für Komplikationen.
Was verursacht diese Erkrankung und wie häufig ist sie?
PTA ist die häufigste tiefe Infektion des Kopfes und Halses. Die Diagnose PTA nimmt mit dem Alter zu und ist bei Jugendlichen und Erwachsenen am häufigsten. Die Erkrankung ist jedoch in allen pädiatrischen Altersgruppen beschrieben worden, auch bei sehr jungen Kindern. Die geschätzte jährliche Inzidenz von vermuteter PTA bei Jugendlichen beträgt 40 pro 100.000. Die Inzidenz der durch Drainage von Eiter bestätigten PTA lag bei 3 pro 100.000. Männchen und Weibchen sind gleichermaßen betroffen. Obwohl die unilaterale PTA häufiger ist als die bilaterale, können beide Seiten mit ähnlicher Wahrscheinlichkeit betroffen sein. Es gibt keine Saisonalität der PTA. Raucher scheinen laut einer Studie eine höhere Inzidenz von PTA zu haben.
PTA resultiert typischerweise aus einer Ausbreitung der Infektion von akut infizierten Tonsillen.
Es gibt keine bekannte genetische Prädisposition für PTA.
Wie verursachen diese Erreger/Gene/Expositionen die Krankheit?
Die Infektion resultiert typischerweise aus einer Ausbreitung der Infektion von akuter Tonsillitis aufgrund einer Streptokokken- oder Virusinfektion. Gelegentlich ist sie auch eine Komplikation der infektiösen Mononukleose. Es ist unklar, warum manche Menschen eine unkomplizierte Tonsillitis haben und andere im weiteren Verlauf eine PTA entwickeln.
Andere klinische Manifestationen, die bei der Diagnose und dem Management helfen könnten
N/A
Welche Komplikationen sind bei der Erkrankung oder der Behandlung der Erkrankung zu erwarten?
Das Wiederauftreten der PTA wird auf 10-15 % geschätzt. Patienten mit rezidivierender Tonsillitis und PTA sollten für eine Tonsilektomie eingeplant werden, sobald die Infektion abgeklungen ist.
Gibt es zusätzliche Laboruntersuchungen, auch solche, die nicht allgemein verfügbar sind?
N/A
Wie kann man einem Peritonsillarabszess vorbeugen?
Es gibt keine bekannten Interventionen zur Vorbeugung von PTA. Raucher haben ein erhöhtes Risiko für einen PTA. Es wird empfohlen, mit dem Rauchen aufzuhören.
Was ist die Evidenz?
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Millar, KR, Johnson, DW, Drummond, D, Kellner, JD. „Suspected peritonsillar abscess in children“. Pediatr Emerg Care. vol. 23. 2007. pp. 431-8. (Retrospektiv-populationsbasierte Überprüfung von vermuteten und bestätigten Fällen von PTA.)
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Schwartz, RH, Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. „Infektionen im Zusammenhang mit den oberen und mittleren Atemwegen“. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2008. pp. 213
Anhaltende Kontroversen bezüglich Ätiologie, Diagnose, Behandlung
Der Einsatz von adjuvanten Kortikosteroiden zur Behandlung von vermuteter PTA ist ein bedeutendes Gebiet der Kontroverse. Der Einsatz von Steroiden wurde nicht mit signifikanten positiven oder negativen Ergebnissen in Verbindung gebracht. In Anbetracht der Tatsache, dass es keine Beweise für eine Steroidbehandlung bei PTA gibt und dass mögliche schwerwiegende Nebenwirkungen von Steroiden bekannt sind, sollten sie nicht routinemäßig eingesetzt werden. Wir sind der Meinung, dass Patienten mit starken Schmerzen und/oder einer Beeinträchtigung der Atemwege von einer kurzen Steroidbehandlung zusätzlich zur chirurgischen Drainage profitieren können.