Antes y ahora: ATP III vs. IV

Comparación de las directrices ATP III y ACC/AHA

El Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) publicaron recientemente nuevas directrices para el tratamiento del colesterol alto en sangre.1 Estas directrices fueron diseñadas para actualizar el anterior informe del Panel de Tratamiento de Adultos III (ATP III) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP).2 Las directrices ACC/AHA constituyen de hecho un nuevo paradigma para el tratamiento del colesterol. Antes de comparar las nuevas directrices con el ATP III, conviene hacer algunos comentarios sobre las recomendaciones del ACC/AHA.
El proceso más reciente de actualización de las directrices se inició hace varios años bajo los auspicios del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI). El llamado panel «ATP IV» siguió las «reglas» para la elaboración de directrices publicadas por un comité del Instituto de Medicina (IOM) (http://www.iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx). El IOM hizo hincapié en la necesidad de una «medicina basada en la evidencia» en la elaboración de directrices. En otras palabras, las recomendaciones deben basarse principalmente en las pruebas obtenidas mediante ensayos clínicos aleatorios (ECA). La exclusión virtual de otros tipos de pruebas restringió en gran medida el alcance de las nuevas directrices. Esto significa que las nuevas directrices dejaron a los médicos en la posición de tener que usar su propio juicio clínico para llegar a muchas decisiones clínicas en lugar de tener una guía basada en la ciencia para informar de estas elecciones clínicas.
Recientemente, el NHLBI tomó la decisión de interrumpir el desarrollo de directrices clínicas y en su lugar proporcionar su revisión de la evidencia al ACC y la AHA. Estas dos organizaciones transformaron las revisiones de la evidencia del NHLBI en directrices de tratamiento.
En cambio, el panel del ATP III hizo uso de todo tipo de ciencia relevante. Hizo hincapié en los ECA, pero, en su caso, utilizó datos epidemiológicos, estudios genéticos y metabólicos y diversas investigaciones in vivo e in vitro para dar cuerpo a las directrices. Se elaboraron declaraciones de evidencia basadas en diversos tipos de datos científicos para respaldar las recomendaciones.
Tanto las directrices del ATP III como las del ACC/AHA hacen hincapié en el valor de la intervención en el estilo de vida. Un aspecto interesante de las directrices del ACC/AHA es que el estilo de vida se promueve sin pruebas de ECA. Al hacerlo, el nuevo panel de directrices rompió sus propias reglas basadas en la evidencia. Aparentemente, estas reglas se aplican sólo a la terapia farmacológica. Las recomendaciones sobre los fármacos sólo se aplican a las estatinas, que tienen la evidencia más sólida de los ECA. Los demás fármacos hipolipemiantes -secuestrantes de ácidos biliares, ezetimiba, fibratos y ácido nicotínico- se descartaron en gran medida por falta de estudios ECA suficientes. No obstante, estos fármacos pueden utilizarse si se consideran apropiados según el criterio clínico. En la discusión que sigue, se pueden revisar varios aspectos específicos de la comparación de los dos conjuntos de directrices.

Lipoproteínas de baja densidad (LDL) & Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD)

El ATP III identificó las LDL elevadas como una de las principales causas de ASCVD. Esta relación se observa de forma más dramática en los pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) homocigótica o heterocigótica. En estos pacientes, la aterosclerosis prematura suele producirse en ausencia de todos los demás factores de riesgo. Otras formas de hipercolesterolemia también pueden producir una ECV prematura. La demostración de que un LDL elevado provoca aterosclerosis procede además de estudios en animales y de la epidemiología humana. Por último, los ECA nos enseñan que cuanto más se reduce el LDL mediante una intervención, mayor es la reducción del riesgo de ECV. La congruencia de estas diferentes líneas de evidencia hace que el LDL sea la pieza central del ATP III. El grupo de expertos concluyó que cualquier modalidad que reduzca el cLDL reducirá el riesgo de cardiopatía isquémica en proporción al grado de reducción; las modalidades terapéuticas incluyen tanto las dietas como los fármacos.
El ACC y la AHA no hacen del LDL el elemento central de sus directrices. Señalan que la reducción de las LDL podría ser beneficiosa, pero la adhesión al paradigma del IOM hace que las LDL sean irrelevantes para el desarrollo de las directrices. En cambio, hacen de las estatinas el eje de sus recomendaciones. El hecho de que las estatinas actúen a través de la reducción de las LDL no tiene ninguna importancia para las nuevas directrices. Las directrices del ACC/AHA ignoran en gran medida el papel de las LDL porque se centran en la eficacia de determinados fármacos per se. Al alejarse de la conexión entre las LDL y el riesgo de ASCVD, el ACC/AHA se ha alejado notablemente de las directrices anteriores sobre el colesterol; esto será así mientras los ECA sean la única base de las llamadas «directrices sobre el colesterol». En este marco, es difícil ver cómo las lipoproteínas aterogénicas o la intervención en el estilo de vida pueden llegar a estar a la altura de la terapia farmacológica en la prevención de la ASCVD.
Las nuevas directrices han abandonado los objetivos de terapia de LDL a favor del simple uso de una dosis de estatina para tratar al paciente. Pero, ¿es adecuada la reducción del riesgo conseguida? El ATP III ayuda al clínico a responder a esta pregunta crucial haciendo referencia al objetivo de LDL, pero las nuevas directrices son agnósticas en este punto. Además, el enfoque de las nuevas directrices hace que el control del colesterol sea bastante diferente del método clínico establecido y conocido de controlar los factores de riesgo, como la hipertensión arterial, estableciendo objetivos terapéuticos. Es posible que los médicos no encuentren el nuevo enfoque cómodo o fácil de aplicar. Las nuevas directrices no proporcionan una amplia orientación sobre la evaluación y el seguimiento de la eficacia de la terapia.

Prevención secundaria

ATP III y su actualización de 20053 establecen un objetivo para el LDL-C en < 100 mg/dL para los pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos con ASCVD establecida. Los pacientes con diabetes y un riesgo a 10 años superior al 20% se consideran además pacientes de alto riesgo. Además, para aquellos considerados de muy alto riesgo (es decir, ASCVD + múltiples factores de riesgo), se consideró razonable un objetivo de < 70 mg/dL. De hecho, esto incluye a la mayoría de los pacientes con ASCVD. El objetivo de LDL-C de < 70 mg/dL se basa en ECAs, además de meta-análisis y análisis de subgrupos de ECAs. Las estatinas de alta intensidad reducen por término medio el colesterol LDL a cerca de 70 mg/dl. Aun así, una parte considerable de los pacientes tratados con estatinas de alta intensidad no consigue alcanzar un C-LDL de < 70 mg/dL. En estos pacientes, el ATP III permitió la adición de un segundo fármaco reductor de las LDL para lograr una mayor reducción del C-LDL.
Las directrices de la ACC/AHA recomiendan las estatinas de alta intensidad en los pacientes con ASCVD establecida. Esta recomendación reducirá sustancialmente el riesgo. No obstante, los pacientes que tienen un C-LD inicial elevado probablemente no recibirán todo el beneficio de la reducción del C-LD porque no se recomiendan explícitamente los fármacos sin estatinas. Esta es un área en la que las pruebas de los ECA sobre la eficacia de las estatinas y un sólido conjunto de pruebas científicas sobre la eficacia de la reducción de las LDL no coinciden.

Prevención primaria

Tanto las directrices del ATP III como las del ACC/AHA llevaron a cabo una evaluación del riesgo a 10 años para guiar el tratamiento farmacológico. El ATP III recomendó considerar el tratamiento farmacológico cuando el riesgo a 10 años de sufrir una cardiopatía coronaria era ≥ 10%. El ACC/AHA estableció un umbral para los fármacos con estatinas en el 7,5% para la ASCVD. Incluso el riesgo ≥5% se consideraba una opción terapéutica para el tratamiento con estatinas. El ATP III estableció el umbral de riesgo del 10% basándose en la eficacia y la rentabilidad del tratamiento farmacológico. El umbral del ACC/AHA se basó en la eficacia de las estatinas. Para los pacientes de mayor riesgo, el ATP III permitía iniciar un fármaco a partir del LDL-C > 100 mg/dL, mientras que el ACC/AHA inicia las estatinas a partir del LDL-C > 70 mg/dL. Este último valor se justifica por los resultados más recientes del ensayo JUPITER,4 que demostró su eficacia en pacientes con un LDL-C < de 100 mg/dL. La reducción por parte del ACC/AHA tanto del umbral de riesgo proyectado a 10 años como del nivel de inicio del fármaco para el LDL-C ampliará el uso de las estatinas por encima de lo recomendado por el ATP III. En el momento del ATP III, los resultados del JUPITER no estaban disponibles para ampliar el uso de los fármacos reductores de LDL. El panel del ACC/AHA no aborda si el uso ampliado de los fármacos es rentable en un sentido amplio o si será aceptado por las personas de menor riesgo.

Evaluación del riesgo

El ATP III utilizó la puntuación de riesgo de Framingham para estimar el riesgo de cardiopatía isquémica a 10 años. El ACC/AHA añadió el ictus a la cardiopatía isquémica y desarrolló un nuevo algoritmo para el riesgo a 10 años de ASCVD. Este algoritmo se construyó a partir de cinco estudios prospectivos, incluidos dos estudios de Framingham y todos ellos financiados por el NHLBI 5. En un artículo reciente de Ridker y Cook6 se afirma que el algoritmo del ACC/AHA sobrestima el riesgo en aproximadamente dos veces, en comparación con otras tres poblaciones estadounidenses estudiadas más recientemente. Esto concuerda con otros informes en los que se afirma que el riesgo en los europeos occidentales es sólo un 50% del estimado por la población con puntuación de Framingham.7-13 Si el algoritmo del ACC/ACC sobreestima el riesgo, el número de individuos de bajo riesgo que serán elegibles para el tratamiento farmacológico aumentará aún más. Claramente, se necesita una herramienta fiable de evaluación del riesgo para los Estados Unidos.

Personas mayores

Dado que el riesgo aumenta con la edad, habrá un aumento progresivo del número de personas de edad avanzada elegibles para las estatinas. La edad se convierte en el factor dominante en el algoritmo del ACC/AHA. Con el tiempo, todo el mundo se convierte en elegible para las estatinas según este algoritmo: la mayoría de los hombres a los 60 años y un mayor número de mujeres a los 70 años. Ciertamente, no todos los hombres y mujeres se beneficiarán de las estatinas. A menos que se desarrolle un medio mejor de evaluación del riesgo, el tratamiento innecesario será común en personas mayores que tienen muy poca aterosclerosis coronaria o carotídea. Una solución es la medición del calcio arterial coronario (CAC). La medición del CAC permitirá un tratamiento más específico para las personas que realmente tienen aterosclerosis coronaria. Una publicación reciente demuestra la utilidad del CAC para diferenciar entre quienes padecerán y quienes no padecerán una cardiopatía coronaria.14 Si no se dispone de CAC, parece razonable utilizar un riesgo mayor a 10 años según el algoritmo de la AHA/ACC para el tratamiento con estatinas en personas de edad avanzada sin ASCVD clínica, por ejemplo, del 15 al 20%. Este umbral de riesgo debería ayudar a superar la sobreestimación de cualquier riesgo por parte del algoritmo de la ACC/AHA y es más probable que identifique a aquellos con aterosclerosis significativa.

Personas de mediana edad

Para este grupo de edad, las directrices de la ACC/AHA son similares a las del ATP III, excepto que las personas con menor riesgo y menor LDL-C cumplirán los requisitos para el tratamiento con estatinas. Dado que el infarto es relativamente infrecuente en la mediana edad, la evaluación del riesgo de ASCVD se equipara estrechamente al riesgo de CHD. Para cualquier estimación de riesgo a 10 años, las personas de mediana edad tendrán un riesgo mayor a lo largo de su vida que las personas mayores. El algoritmo de riesgo también tiene más probabilidades de identificar a las personas con aterosclerosis subclínica porque la edad será un factor de riesgo menos importante. Para tener en cuenta la sobrepredicción del riesgo por parte del algoritmo del ACC/AHA, parece razonable un umbral de 10 años para el tratamiento con estatinas en el rango del 10-15%. Pero, de nuevo, la puntuación CAC, si está disponible, sería útil para detectar a las personas que están desarrollando una aterosclerosis significativa.

Adultos jóvenes

Dado que los ECAs generalmente han reclutado a pocos individuos < de 40 años, el ACC/AHA no se pronuncia sobre este rango de edad. El ATP III recomendó la realización de pruebas de lipoproteínas cada cinco años, comenzando a los 20 años. Otros factores de riesgo también deben buscarse en los adultos jóvenes. Los factores de riesgo se asocian claramente con el desarrollo de la aterosclerosis en la franja de edad de 20 a 39 años.14 Todos los factores de riesgo elevados merecen una intervención en los adultos jóvenes, como mínimo mediante una intervención en el estilo de vida. El ATP III subraya la importancia de la intervención temprana sobre los factores de riesgo; las directrices del ACC/AHA no lo hacen. Aquellos con hipercolesterolemia (es decir, niveles de LDL-C ≥ 160 mg/dL), merecen especialmente una intervención intensiva que incluya terapia farmacológica si están presentes otros factores de riesgo. Las estimaciones de riesgo a diez años tienen poco valor en este rango de edad; pero el estudio Framingham 16 documentó que existe un alto riesgo a lo largo de la vida cuando los niveles de colesterol son relativamente altos.

Dislipidemias genéticas

Las directrices de la ACC/AHA no comentaron las dislipidemias genéticas. El ATP III ofreció recomendaciones sobre el tratamiento de varias de las dislipidemias aterogénicas, incluidas las hipertrigliceridemias. La ausencia de consejos sobre las dislipidemias en el informe del ACC/AHA obliga a los médicos a recurrir a otras fuentes de información. El ATP III es una fuente útil.

Síndrome Metabólico

El ATP III destacó el papel del síndrome metabólico como un factor de riesgo múltiple para la ASCVD. Esta importancia fue confirmada posteriormente por la AHA y el NHLBI,17 así como por varias organizaciones internacionales.18 La presencia de este síndrome duplica esencialmente el riesgo de sufrir una ASCVD y es un objetivo importante para la intervención en el estilo de vida. Las directrices del ACC/AHA parecen descartar el síndrome metabólico debido a la falta de ensayos clínicos que se dirijan específicamente a él con un tratamiento farmacológico. No obstante, el síndrome metabólico sigue siendo un importante factor de riesgo cardiovascular que requiere atención clínica.

Resumen

Aunque existen similitudes entre el ATP III y las directrices del ACC/AHA, ambas son fundamentalmente diferentes. El ATP III es el resumen de varias décadas de investigación sobre la relación de las lipoproteínas aterogénicas con la ASCVD. Se basa en el concepto de que la reducción de las lipoproteínas aterogénicas previene la ECV. Las directrices del ACC/AHA, bajo la influencia del paradigma del IOM, se transforman en instrucciones para el tratamiento con estatinas. Se refieren a la intervención en el estilo de vida, pero se avergüenzan de la falta de ECA que respalden las recomendaciones sobre el estilo de vida. Además, pueden ser cuestionadas porque realizan una evaluación del riesgo basada en datos antiguos que pueden no ser adecuados para la población actual de los Estados Unidos. Dado que las directrices del ACC/AHA dependen por completo de los ECA, no deben considerarse directrices completas sobre el colesterol. Por lo tanto, si se utilizan estas directrices, el médico debe confiar en una fuerte dosis de juicio clínico. El ATP III sigue siendo útil para guiar el juicio clínico del médico.

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Temas clínicos: Dislipidemia, metabolismo de los lípidos, no estatinas, nuevos agentes, estatinas

Palabras clave: Adenosín Trifosfato, Aterosclerosis, Colesterol, Inhibidores de la Hidroximetilglutaril-CoA Reductasa, Instituto de Medicina (EE.UU.), Lipoproteínas

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