Anticipación de las complicaciones pulmonares tras la toracotomía: la puntuación FLAM
El estudio fue un estudio prospectivo diseñado para inscribir a 300 pacientes sometidos a toracotomía posterolateral en el Departamento de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de Niza, Francia. Fue aprobado por las Juntas de Revisión Interna. Se consideró que los pacientes eran elegibles si 1) se sometían a una toracotomía posterolateral; 2) tenían analgesia epidural; y 3) el control del dolor era efectivo (definido como una valoración de la escala analógica visual -VAS- ≤ 35 en reposo y ≤ 60 durante la fisioterapia) 4) se obtuvo el consentimiento informado. Se excluyeron del protocolo los pacientes que tuvieran dos mediciones de la EVA en reposo ≥ 35 o una medición de la EVA ≥ 60 durante la fisioterapia en el día considerado.
Durante el período de estudio, la puntuación fue sólo observacional. No se tomó ninguna decisión diagnóstica o terapéutica sobre la base de la puntuación FLAM. No se realizaron procedimientos específicos del estudio y todas las evaluaciones realizadas formaron parte de la atención clínica rutinaria.
El procedimiento quirúrgico se realizó mediante una toracotomía posterolateral con sección del músculo dorsal ancho. Tras la cirugía, todos los pacientes fueron ingresados en la unidad de alta dependencia durante 24-48 horas. La analgesia epidural se mantuvo hasta el 5º día postoperatorio (POD) y luego se sustituyó por una inyección de morfina subcutánea. Tras la profilaxis antibiótica de corta duración, no se inició ningún tratamiento antibiótico rutinario tras la toracotomía. El primer drenaje torácico se retiró generalmente en el POD 3, y el segundo en el POD 5 si era posible (líquido < 200 cc/24 horas, sin fuga de aire).
Los pacientes recibieron dos sesiones diarias de 15 minutos de fisioterapia torácica durante los primeros 7 días postoperatorios. El nivel de dolor fue evaluado por la enfermera del personal sobre la base de una escala analógica visual 5 veces/día. Todos los pacientes tuvieron una evaluación diaria de la puntuación FLAM durante los primeros 7 días postoperatorios. La primera evaluación parcial de la puntuación FLAM fue realizada durante las rondas de la sala por el cirujano y fue objeto de modificación durante el día cuando se obtuvieron más evaluaciones.
La puntuación FLAM
La puntuación FLAM fue desarrollada en el Departamento de Cirugía Torácica de la Universidad de Niza, Francia, por dos de los autores (FL, MA) cuyas iniciales dieron el nombre a la puntuación. Los parámetros de la puntuación FLAM se eligieron a partir de un análisis retrospectivo de la base de datos del Departamento de Cirugía Torácica realizado en marzo de 2002 y del análisis de los datos de un pequeño ensayo piloto iniciado en mayo de 2002. Los parámetros definitivos de la puntuación FLAM se definieron en septiembre de 2002, y todos los miembros del personal participante fueron formados en su uso antes del inicio del estudio.
La puntuación FLAM se compone de 3 parámetros principales (disnea, radiografía de tórax y oxígeno administrado) y 4 parámetros menores (cantidad de secreciones bronquiales, calidad de las secreciones bronquiales, tos y auscultación pulmonar).
La disnea se definió como una frecuencia respiratoria ≥ 20/minuto de duración superior a 2 minutos o asociada a una disminución de la oximetría de pulso ≥ 10% respecto al último valor registrado. Eran posibles tres puntuaciones diferentes para este parámetro. La puntuación de la disnea era 0 cuando no había disnea; 5 cuando la disnea estaba presente sólo durante la fisioterapia torácica o la movilización activa; y 10 cuando la disnea estaba presente en reposo.
La radiografía de tórax se puntuó de la siguiente manera: la puntuación era 0 cuando no había ninguna anomalía, y 5 si había atelectasia lobar o neumonía. La atelectasia completa, la atelectasia parcial después de la neumonectomía, la neumonía que afectaba a todo el pulmón y la neumonía bilateral se puntuaron con 10. En los casos de neumonía, las anomalías radiológicas se consideraron sólo cuando se cumplían los criterios clínicos de neumonía (véase la sección «Complicaciones pulmonares»).
La puntuación de oxígeno correspondió a la tasa más alta de suministro de oxígeno (en número de litros de oxígeno/minuto), hasta un máximo de 15 litros/minuto, suministrado durante el período anterior de 24 horas para mantener una saturación de hemoglobina ≥ 94% (rango de 0 a 15) según lo registrado por oximetría de pulso. Las puntuaciones de oxígeno oscilaron entre 0 y 15.
Los parámetros menores evaluados por la puntuación FLAM se calificaron en una escala de 0 a 2. La cantidad de secreciones bronquiales se puntuó con 0 si era inferior a 5 ml/24 h, con 1 si estaba entre 5 y 10 ml/24 h, y con 2 si era superior a 10 ml/24 h. La puntuación de la calidad de las secreciones bronquiales fue de 0 para secreciones ausentes o mucosas, de 1 para secreciones mucopurulentas y de 2 para secreciones purulentas. La tos eficiente se puntuó con 0, la tos parcialmente ineficaz se puntuó con 1 y la tos ineficaz se puntuó con 2. La auscultación del tórax se puntuó con 0 cuando no había ninguna anomalía, con 1 cuando los ruidos de secreción se resolvían después de la tos y con 2 cuando los ruidos de secreción estaban siempre presentes.
La puntuación del FLAM para cualquier día fue la suma de los 7 parámetros. La puntuación máxima posible para los pacientes sin intubación fue de 43. Los pacientes intubados recibieron una puntuación de 45 por definición.
Complicaciones pulmonares
Se consideraron las siguientes complicaciones pulmonares: (1) SDRA, definido como insuficiencia respiratoria de inicio agudo, PaO2/fracción de O2 inspirada < 200 mm Hg e infiltrados bilaterales vistos en la radiografía de tórax, y presión de cuña pulmonar < 20 ; (2) LPA, definida por los mismos criterios que el SDRA pero con PaO2/fracción de oxígeno inspirado < 300 mm Hg; (3) neumonía, definida por la presencia de al menos 3 de los siguientes criterios infiltrado pulmonar persistente en la radiografía de tórax, fiebre >38°, recuento de glóbulos blancos >10000/mm3 o <3000/mm3, secreciones purulentas, presencia documentada de microorganismos en el esputo o broncoaspirado; (4) atelectasia, definida como atelectasia lobar o de todo el pulmón que requiere broncoscopia, (5) embolia pulmonar documentada por gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar o angioscan, (6) edema pulmonar; y (7) asma, definida como un episodio de broncoespasmo asociado a disnea y tos debido a un estrechamiento global transitorio de las vías respiratorias . La insuficiencia respiratoria se definió como la necesidad de ventilación no invasiva, dependencia mecánica postoperatoria > 12 horas, o reintubación.
Análisis estadístico
Las puntuaciones FLAM en los pacientes que no desarrollaron complicaciones pulmonares se compararon con las puntuaciones FLAM en los pacientes que desarrollaron complicaciones pulmonares mediante representación gráfica. A continuación, se analizaron por separado las puntuaciones FLAM para cada tipo de complicación pulmonar que se produjera al menos dos veces en el estudio. Para buscar cambios tempranos en las puntuaciones FLAM en los pacientes complicados, se compararon sus puntuaciones a las 24 y 48 horas antes de la complicación pulmonar con las puntuaciones de los días correspondientes en los pacientes sin complicaciones (controles). Las comparaciones se realizaron mediante la prueba t de Student.
Para determinar si la puntuación FLAM máxima registrada para cada paciente era un factor pronóstico independiente de complicación respiratoria, insuficiencia respiratoria o muerte, se utilizaron modelos de regresión logística múltiple que incluían el FEV1% preoperatorio, que es un predictor universalmente reconocido de complicaciones respiratorias, y el tipo de operación, ya que el riesgo de complicaciones potencialmente mortales es mayor tras la neumonectomía.
Se utilizaron curvas de características operatorias (ROC) para evaluar el rendimiento de la puntuación FLAM en la identificación de la complicación pulmonar tras la resección pulmonar. Cada valor único de FLAM se utilizó como punto de corte para calcular las estimaciones de sensibilidad y especificidad que definen la curva y el área bajo la curva (AUC).