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Función

Breve historia de la ética médica y los derechos humanos

Los escritos que especifican las obligaciones éticas (tanto en general como de los médicos) preceden en milenios a los escritos que especifican los derechos humanos (tanto en general como de los pacientes). Los primeros escritos que contienen principios éticos datan del Reino Antiguo de los egipcios, por ejemplo, la autobiografía de Nefer-seshem-re, alrededor del año 2340 a.C. La ética comenzó a florecer como disciplina académica durante la edad de oro de Grecia (la época de Sócrates, Platón y Aristóteles) en el siglo V a.C. En estas culturas respectivas, las discusiones sobre los deberes éticos de los médicos se remontan a la misma época, por ejemplo, una inscripción en la tumba de Nenkh-Sekhmet, «jefe de los médicos», hacia el 2400 a.C., y los escritos de la escuela hipocrática de Cos en el siglo V a.C. La ética deontológica o del «deber» (que se deriva en gran medida de los escritos de Immanuel Kant a finales del siglo XVIII y es una forma de ética dominante en el derecho y la sanidad modernos) impone a las personas la obligación de preservar los derechos y las libertades de los demás.

Si bien el Cilindro de Ciro (de la década de 530 a.C.) es una excepción, los escritos sobre derechos humanos son un desarrollo relativamente tardío de la civilización. La Carta Magna (1215 CE) estableció por primera vez los derechos políticos de los ciudadanos que vivían en la sociedad occidental. Sin embargo, los derechos humanos no entraron en los círculos académicos o filosóficos occidentales hasta los años 1600 y 1700 de la mano de pensadores de la Ilustración como John Locke. Si bien los pacientes ya habían podido establecer «derechos» a través de demandas civiles contra sus proveedores de atención sanitaria después de resultados adversos (1374 CE), el primer organismo normativo que estableció los posibles derechos de los pacientes fue la Primera Convención de Ginebra (1864) en nombre de los soldados heridos. La Organización Mundial de la Salud (creada en 1948) creó la primera carta de derechos sanitarios destinada a aplicarse a todas las personas. Desde entonces, el movimiento para ampliar los derechos de los pacientes se ha extendido cada vez más por toda la asistencia sanitaria.

Como la justificación de los derechos de los pacientes depende de los principios éticos que los precedieron, se discutirán primero los principios morales, seguidos de una discusión sobre cómo se traducen en derechos de los pacientes relacionados.

Resumen de los principios éticos fundamentales en la medicina occidental moderna

Beneficencia

La beneficencia es hacer lo que más conviene al paciente en todo el proceso de diagnóstico y tratamiento. Los médicos de la escuela hipocrática de Cos se comprometían a «ayudar al enfermo» en un sentido general. En los últimos tiempos, como con el desarrollo de la medicina osteopática, los médicos occidentales han empezado a renovar el llamamiento a un enfoque más holístico de la beneficencia, que implica abordar el bienestar emocional, social y espiritual del paciente además del cuidado del cuerpo.

De los otros principios, la intención de beneficencia de un médico entra en conflicto más a menudo con la autonomía del paciente. Este conflicto ha llevado al desarrollo de la documentación en la que el paciente debe demostrar su comprensión de las consecuencias previsibles de su decisión de actuar en contra del consejo médico. Cuando surgen desacuerdos entre un profesional sanitario y un paciente, éste debe explicar las razones de sus recomendaciones, lo que permite al paciente tomar una decisión más informada.

Autonomía del paciente

La autonomía (literalmente «autogobierno») se refiere a la capacidad de vivir según las propias razones y motivos. En cuanto a la autonomía de los ciudadanos de a pie, la sociedad occidental ha experimentado un cambio radical en los últimos 350 años. Antes de la Ilustración, la mayoría de las personas vivían bajo el gobierno de un monarca o un tipo de autoridad similar. Los primeros filósofos de la Ilustración (por ejemplo, Hobbes, Locke y Rousseau) defendían lo que ahora se denomina teoría del contrato social. Se trata de la opinión de que las obligaciones morales y políticas de las personas deben depender de un acuerdo entre ellas sobre las normas que se aplicarán en su sociedad particular.

Los filósofos posteriores defendieron la autonomía individual en un grado aún mayor que el defendido por los teóricos del contrato social. La autonomía como aspecto fundamental de la existencia humana fue promovida en gran medida por dos filósofos morales y sociales, John Stuart Mill (principios del siglo XIX; de la escuela del liberalismo utilitario) e Immanuel Kant, respectivamente. Kant propuso que cada persona en su sano juicio debería, en primer lugar, vivir en autonomía moral, imponiéndose a sí misma las decisiones morales relativas a sí misma y, en segundo lugar, permitir que todas las demás personas hagan lo mismo. Mill defendió la autonomía con respecto a la capacidad de una persona para gobernarse a sí misma, y los filósofos y juristas posteriores ampliaron la autonomía para incluir otras formas de autoexpresión. La filosofía y el derecho occidentales posteriores a la Ilustración ya no se preocupan de si la autonomía en sus diversas formas es un derecho humano, sino de a quién se extiende y en qué grado.

Un paciente que puede defender sus juicios tiene derecho a tomar decisiones que no coincidan con lo que el médico cree que es beneficioso para ese paciente. Este concepto filosófico se ha convertido en un derecho legal esencialmente en todo el mundo occidental. Como los precedentes legales han hecho avanzar los requisitos de la autonomía del paciente en mayor medida que los requisitos de la beneficencia del proveedor de atención médica, la autonomía del paciente se ha convertido posiblemente en el principio dominante que afecta a los derechos del paciente. Por ejemplo, un paciente puede rechazar un tratamiento que el médico considera un acto de beneficencia. En estos casos, el contrato social no escrito entre el paciente y el médico exige que los profesionales de la medicina sigan intentando informar al paciente de las posibles consecuencias de proceder en contra del consejo médico. La autonomía de un paciente se viola cuando los familiares o los miembros de un equipo sanitario presionan a un paciente o cuando actúan en su nombre sin el permiso del paciente (en una situación que no sea de emergencia).

La no maleficencia («No hacer daño»)

Complementaria a la beneficencia, la no maleficencia trata de garantizar que un paciente no estará peor (física, emocionalmente o de otro modo) después del tratamiento que antes. La no maleficencia se remonta a los escritos médicos de los primeros egipcios, como se ha citado anteriormente. El Juramento Hipocrático enumera actos específicos de no maleficencia, como la eutanasia, el aborto, el intento de procedimientos por parte del profesional fuera de su ámbito de competencia, el robo de bienes, las insinuaciones sexuales y la violación de la intimidad. La consideración de si un plan de tratamiento es o no malévolo se extiende a todo tipo de tratamientos, incluidos los medicamentos, las manipulaciones físicas y los procedimientos invasivos.

En relación con otros principios éticos, la no maleficencia entra comúnmente en conflicto con la beneficencia. A pesar de la razón potencial por la que el tratamiento es beneficioso, la terapia puede tener un daño no intencionado. Algunos ejemplos son los procedimientos en los que un cirujano debe cortar el cuerpo de un paciente o ciertos medicamentos (como las quimioterapias). En esencia, se envenena el cuerpo para que tenga la oportunidad de curarse más adelante. En cada caso, hay que sopesar las probabilidades y el grado de daño con el de beneficio. Los médicos no pueden controlar todas las respuestas a los tratamientos. Por lo tanto, un médico puede seguir actuando bajo el principio de no maleficencia si toma medidas para minimizar las probabilidades de daño e informa al paciente antes de asumir el riesgo para que éste tenga la oportunidad de aceptarlo o rechazarlo.

La relación fiduciaria entre el paciente y el proveedor

No es exclusiva de la profesión médica, pero es esencial para su función, es la confianza (latín: fiducia) que el cliente deposita en el profesional. Principalmente, la creencia es que el profesional de la salud actuará de manera que sirva a los mejores intereses del cliente. En la relación médico-paciente existe una desigualdad de poder inherente. Tal y como ha declarado el Tribunal Supremo de Illinois,

«la relación médico-paciente se basa en la teoría de que el primero es un experto, con conocimientos y experiencia en aquellos temas sobre los que el segundo normalmente sabe poco o nada, pero que son de la mayor importancia e interés para él, ya que de ellos puede depender su salud, o incluso su vida, o la de su familia. Por lo tanto, el paciente debe necesariamente depositar una gran confianza en la palabra, el consejo y los actos profesionales del médico»

Los pacientes tienen diferentes preferencias en cuanto al grado de pasividad o proactividad que ejercen dentro de la relación fiduciaria. Emanuel y Emanuel describieron cuatro modelos de relación médico-paciente dentro de la historia de la medicina occidental. En cada modelo, el paciente y el médico se relacionan con un grado variado de pasividad o proactividad.

• En una relación paternalista, el médico decide en nombre del paciente. Este es el tipo de relación más pasiva para el paciente.
• En una relación interpretativa, el médico primero discierne cuáles son los objetivos y valores del paciente y luego ofrece opciones que ayudan a alcanzar esos objetivos y preservar esos valores. El paciente permanece pasivo en esta relación.
• En una relación informativa, el médico proporciona información para ayudar a tomar una decisión y, sin influir en el paciente, le permite decidir por sí mismo.
• En una relación deliberativa, el médico y el paciente colaboran esencialmente como iguales. Trabajan juntos. Este modelo es el que tiene más probabilidades de alcanzar los objetivos sanitarios del paciente y preservar sus valores.

Justicia

En la asistencia sanitaria, la justicia se refiere explícitamente al concepto filosófico de «justicia distributiva». Este principio afirma que todas las personas (pacientes) serán tratadas de forma justa y equitativa. Significa no sólo respetar los derechos de las personas, sino también tratar por igual a todos los pacientes en una situación determinada, independientemente de quiénes sean. Las leyes y políticas de la sanidad utilizan el principio de justicia para establecer el acceso de todas las personas a la asistencia sanitaria necesaria para preservar la vida, como en las situaciones de emergencia. Algunos órganos de gobierno, como el gobierno federal canadiense, han ampliado la justicia en la asistencia sanitaria mucho más allá de la atención de emergencia. La justicia distributiva, tal y como la define John Rawls, puede entenderse como el respeto igualitario a las personas: el derecho de las personas que tienen una necesidad determinada a los mismos derechos y servicios que otras personas con la misma necesidad y la prestación de servicios de un beneficio más significativo ofrecido a las personas con mayor necesidad.

Santidad y dignidad de la vida humana

Además de las prescripciones relativas al comportamiento moral, la creencia en un dios creador o en un conjunto de dioses es una característica común de las primeras sociedades alfabetizadas. Antes del año 500 a.C., los egipcios, los babilonios, los asirios, la cultura védica de la antigua India, los griegos y los israelitas escribieron sobre la teología junto con el comportamiento moral. Los códigos éticos de todas estas primeras civilizaciones condenaban a los ciudadanos laicos a acabar con la vida de otros ciudadanos. Para los antiguos egipcios, la preparación para el más allá era una faceta importante de la vida presente. Los filósofos de la antigua Grecia, incluidos Platón y Aristóteles, enseñaron ampliamente la noción de que los seres humanos tienen alma.

Los israelitas (fundadores de una nación de personas que más tarde se conocerían como judíos) originaron la noción de una divinidad que daba valor a las vidas de todos los miembros de la sociedad de creyentes. Los judíos también fueron originales al creer que la propia divinidad era la autora del código moral de la sociedad, que la divinidad creó a los seres humanos a su imagen y semejanza, y que la propia vida humana, por tanto, es sagrada o santa. La idea de que una persona es creada «a imagen de Dios» se menciona varias veces sólo en el libro del Génesis (Génesis 1:26-27, 5:1-2 9:6). El libro de los Salmos se hace eco de este concepto cuando el salmista afirma que Dios fue responsable de su formación, en contraste con la noción de que el salmista pudo haber sido formado únicamente por mecanismos biológicos (Salmos 139:13). El cristianismo conservó los libros sagrados del judaísmo y gran parte de la filosofía judía relativa a la santidad de la vida de sus adeptos. El libro de los Hechos, por ejemplo, afirma que Dios da vida y aliento a todas las personas (Hechos 17:25).

La cultura cristiana se fusionó con la cultura grecorromana en el siglo IV de nuestra era con la cristianización del emperador romano Constantino y su familia. Esta fusión dio lugar a la difusión de las creencias judeocristianas sobre el valor de la vida humana en todo Occidente geográficamente y, más tarde, a través del desarrollo de los tres países de América del Norte. El judaísmo se ha convertido en la segunda religión más importante de Norteamérica. El islam, el tercer grupo religioso más importante de Norteamérica, tiene mucho en común con las creencias judeocristianas, no sólo en lo que se refiere a sus historias tradicionales y a las nociones de Dios, sino también en lo que se refiere a las nociones de la santidad de la vida humana. Aunque los gobiernos de México, Estados Unidos y Canadá se basan en la separación de la religión y el Estado, las enseñanzas morales de las religiones abrahámicas han influido enormemente en las políticas sanitarias de estos tres países, tanto en las leyes a nivel nacional y estatal como en las normas establecidas por las sociedades médicas y las organizaciones administrativas médicas. Además, la creencia de que la vida humana es sagrada no se limita a las religiones abrahámicas. Como ejemplo, los médicos hipocráticos (que vivían en una sociedad politeísta) juraron no tomar medidas para acabar con la vida humana ni antes de la concepción ni en el caso de pacientes gravemente enfermos.

A pesar de la división de la religión y la política del gobierno nacional que se produjo en muchos países occidentales a partir de 1700 CE, la fusión de la religión y la política que existió durante miles de años tuvo efectos que persisten en los códigos éticos y legales de los países secularizados en la actualidad. La secularización occidental ha dado lugar a la sustitución de términos religiosos (por ejemplo, santidad) por términos seculares (por ejemplo, inviolabilidad) y argumentos. El derecho de una persona a mantener su propiedad, originado por Jean Jacque Rousseau y defendido por John Locke, sigue utilizándose en las defensas seculares de que un humano no puede destruir legalmente la vida de otro.

El avance científico ha permitido el estudio del desarrollo del feto humano y las opciones para el cuidado de los adultos enfermos y moribundos en un grado más avanzado de lo que era posible para los eticistas de siglos anteriores. La cuestión del debate moderno ya no es en qué momento un embrión es biológicamente humano, sino en qué momento se le conceden derechos como tal. Del mismo modo, en muchos casos, los médicos ya no se preguntan cómo prolongar la vida de un individuo que sufre, sino si es una decisión moralmente correcta hacerlo. Se han dado casos en los que los pacientes han sido declarados clínicamente muertos o en estado vegetativo persistente, pero que posteriormente han recuperado la conciencia. No es posible determinar cuándo un alma abandona un cuerpo.

Elaborados poco después de la Segunda Guerra Mundial en respuesta a la experimentación nazi con seres humanos y a una mayor necesidad de normas internacionales, la Declaración de Ginebra (Compromiso de los Médicos) y el Código Internacional de Ética Médica incluían un lenguaje que protegía los derechos de los no nacidos. Sin embargo, las revisiones de las décadas posteriores fueron haciendo más vago el lenguaje antes de eliminarlo por completo. Según la Declaración de Ginebra de 1948, el médico tenía el deber de respetar la vida humana «desde el momento de la concepción». En 1994, la frase se revisó para que se respetara la vida humana «desde su comienzo» y en 2005 se retiró por completo.

Como en todos los dilemas éticos, para llegar a una decisión moralmente aceptable es necesario examinar cómo interactúa cada uno de los principios éticos fundamentales. Por ejemplo, mientras que los defensores del aborto hacen hincapié en la beneficencia y la autonomía del paciente para la madre, los partidarios de la vida ponen mayor énfasis en la no maleficencia y la santidad de la vida humana para el niño no nacido.